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insuficiência mitral

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/03/2015

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A insuficiência mitral é uma valvopatia comum, podendo aparecer por alteração de qualquer parte do aparato valvar, incluindo cordoalhas, anulo, folhetos valvares e músculos papilares. Ocorrem cerca 500.000 novos diagnósticos/ano nos EUA este número de diagnósticos se deve ao uso do ecocardiograma com exames com cada vez maior qualidade.

Deve-se lembrar de que 70 a 80% dos adultos apresentam regurgitação mitral fisiológica, mas apenas 18.000 cirurgias para insuficiência mitral são realizadas por ano. O estudo de Framingham demonstrou que até 19% das mulheres tem do ponto de vista ecocardiográfico insuficiência mitral moderada ou severa, desta forma se torna um desafio definir a regurgitação que é patológica e que necessita de intervenções.

 

Etiologias

A causa mais comum de insuficiência mitral é o prolapso de válvula mitral (PVM), que representa 20-70 % dos casos de insuficiência mitral. O PVM também é denominado de doença mitral mixedematosa ou doença mitral degenerativa.

A doença valvar reumática é responsável por 3 a 40% dos casos, sendo que em países subdesenvolvidos pode ser uma etiologia mais frequente que o PVM, a insuficiência mitral em pacientes com doença reumática é mais comum nas primeiras duas décadas de vida, enquanto a estenose mitral e dupla lesão mitral costumam ter manifestações mais tardias.

A endocardite bacteriana representa até 10-12% dos casos, sendo mais frequente em pacientes com lesões cardíacas prévias.

Algumas medicações, particularmente o uso de anorexígenos como a fentermina, foram associadas ao aparecimento de insuficiência mitral. Outras medicações com associação com a insuficiência mitral são ergotamina, carbegolina e pergolida.

Lesões traumáticas valvares são outra causa primária bem definida de insuficiência mitral e ocorrem por lesão de cordoalhas causando quadro agudo de regurgitação mitral. Alterações congênitas valvares são uma causa frequente em crianças e calcificação do anel mitral frequente em idosos.

Ainda existem as causas secundárias de insuficiência mitral, sendo a mais relevante delas a isquêmica, que é responsável por 13 a 30% dos casos de insuficiência mitral. Sendo potencialmente reversível com a correção da isquemia, ocorre principalmente de forma aguda em pacientes com infarto agudo do miocárdio de isquemia de músculos papilares.

A disfunção ventricular esquerda com dilatação cardíaca pode cursar ainda com insuficiência mitral significativa.

 

Fisiopatologia

A fisiopatologia da lesão mitral é dependente da etiologia da lesão, porém suas consequências são comuns a todas as etiologias. A insuficiência mitral causa sobrecarga volume de VE com dilatação compensatória, podendo resultar em comprometimento de contratilidade, fluxo retrógrado para átrio esquerdo, aumento do tamanho do átrio esquerdo e aumento pressão de artéria pulmonar.

 

Manifestações Clínicas

São dependentes da severidade e da velocidade da instalação da insuficiência mitral e da pressão de artéria pulmonar além da concomitância de outras alterações cardíacas e arritmias.

Em pacientes com insuficiência mitral leve a moderada isolada, os pacientes costumam ser assintomáticos com diagnóstico como achado incidental de ecocardiograma. Os sintomas mais comuns  são fadiga e dispneia ao esforço, em pacientes com insuficiência mitral mais severa pode ocorrer congestão pulmonar e edema periférico, estes pacientes usualmente apresentam dilatação cardíaca importante e lesões irreversíveis do ponto de vista clínico.

 

Diagnóstico e exames complementares

Em pacientes assintomáticos, o diagnóstico ocorre principalmente através do ecocardiograma de rotina. Em pacientes sintomáticos e mesmo em grande número de assintomáticos, a suspeita inicial ocorre devido à ausculta cardíaca, que revela um sopro sistólico apical de tempo variável, mas usualmente holossitólico, com irradiação para axila e eventualmente para o dorso.

A presença de frêmito associado tem alta especificidade para o diagnóstico (acima de 90%), mas sensibilidade baixa de apenas 24%, em pacientes com PVM como etiologia da regurgitação um click pode ser audível antes do sopro. A primeira bulha cardíaca ou B1 pode ser diminuída devido ao fechamento incompleto da válvula mitral, a segunda bulha apresenta desdobramento e no caso de hipertensão pulmonar secundária pode ser hiperfonética. Deve-se acrescentar que o exame físico não é totalmente confiável para distinguir de outros sopros ou avaliar a intensidade da regurgitação, raramente insuficiência mitral severa traz na apresentação sopros de intensidade 1 ou 2, que poderiam passar por fisiológicos, mas não é possível baseado apenas na ausculta cardíaca tirar conclusões maiores.

Outras formas de apresentações no diagnóstico incluem fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, endocardite, sintomas podem ser precipitados por anemia, gestação ou infecção.

O eletrocardiograma e R-X de tórax podem apresentar sinais de aumento de átrio e ventrículo esquerdo, porém estes achados são tardios e não sensíveis.

O ecocardiograma é indicado em pacientes com sopro sistólico de intensidade maior ou igual a 3/6 ou na presença de outros achados no exame físico. Ainda é importante no diagnóstico avaliar a performance sistólica do ventrículo esquerdo: graduação em leve, moderada, severa.

 

Alguns achados ecocardiográficos sugerem insuficiência mitral severa, entre eles:

-Largura >= 7 mm

-Área de regurgitação>= 0,4cm2

-Volume regurgitante > 60 ml

-Fração regurgitante > 50%

-Área do jato regurgitante > 40% da área atrial

 

As dosagens do peptídeo natriurético nestes pacientes podem auxiliar a determinar prognóstico. Um estudo mostrou que pacientes com dosagem de peptídeo natriurético cerebral maior que 31 pg/ml têm sobrevida em cinco anos de 72% comparado a 96% em pacientes com valores menores do peptídeo natriurético.

Outros exames como a ressonância magnética cardíaca são raramente necessários, exceto para avaliação de outras alterações cardíacas associadas. O uso da cinenagiocoronariografia por sua vez é limitado a pacientes com achados de exames complementares discordantes e em pacientes com indicação cirúrgica e suspeita de doença coronariana associada.

Em pacientes com sintomas desproporcionais à severidade da insuficiência mitral, o teste de esforço pode ser útil. A monitoração e repetição do ecocardiograma éindicada e sua frequência depende da severidade da insuficiência mitral. A tabela 1 indica com que frequência os exames devem ser repetidos nestes pacientes.

 

Tabela 1: Frequência recomendada da realização de ecocardiograma na insuficiência mitral crônica

 

Severidade

FE e Vol sist final

Frequência

Leve

Normais

5 anos

Moderada

Normais

1-2 anos

Moderada

<0,65 ou VSF>40 mm

Anual

Severa

Normais

Anual

Severa

<0,40 ou VSF>40

Semestral

 

Prognóstico

Os pacientes podem permanecer assintomáticos por anos, o intervalo médio do diagnóstico para o aparecimento dos sintomas é de 16 anos. Em pacientes com regurgitação severa o prognóstico é ruim com sobrevida de 33% em oito anos sem intervenção cirúrgica, com mortalidade de 5% ao ano nos casos mais severos e a maioria das mortes relacionadas à insuficiência cardíaca e também à morte súbita por arritmias ventriculares.

Outras complicações associadas à insuficiência mitral incluem desenvolvimento de fibrilação atrial, acidentes cérebro-vasculares, eventos isquêmicos transitórios e predisposição ao desenvolvimento de endocardite. Os pacientes com insuficiência mitral por febre reumática apresentam usualmente estenose mitral associada, o que é associado ao pior prognóstico. Os pacientes com insuficiência mitral secundária a doença reumática apresentam ainda com frequência bem mais elevada fibrilação atrial. O aumento ou dilatação atrial influencia o prognóstico principalmente em pacientes com fibrilação atrial associada.

Os pacientes com quadros agudos secundários a isquemia com disfunção de músculos papilares também apresentam piora de prognóstico e necessitam de intervenção urgente para o quadro isquêmico.

Nos casos de cardiomiopatia dilatada, em que ocorre dilatação anular e regurgitação mitral, observam-se mudanças na forma e tamanho do ventrículo esquerdo e disfunção sistólica, estes pacientes têm prognóstico pior e relacionado à disfunção cardíaca.

A doença é relativamente bem tolerada durante a gestação, a queda natural da resistência vascular sistêmica que ocorre durante a gestação tende a diminuir o grau de regurgitação, de forma que na maioria das vezes o prognóstico não é afetado pela gestação.

 

Manejo

Os seguintes fatores devem ser levados em conta no manejo destes pacientes:

-Identificar a causa e severidade

-Tratar etiologias quando possível (mais frequente em quadros agudos)

-Prevenir complicações como endocardite e eventos embólicos

-Educar o paciente

-Tratamento específico

 

Tratamento

Nenhum tratamento medicamentoso afeta o processo nas valvas em PVM e doença reumática. Alguns estudos avaliaram o efeito de vasodilatadores nestes pacientes, em potencial os vasodilatadores podem diminuir pós-carga e aumentar fluxo aórtico diminuindo regurgitação mitral, teoria pouco validada na literatura. Estudos em pacientes sintomáticos mostram que agudamente o uso agudo de nitroprussiato em pacientes com insuficiência mitral crônica foi associado ao aumento do índice cardíaco, efeito parecido foi observado com hidralazina, mas não com os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, já os efeitos crônicos desta terapia parecem menores e limitados aos pacientes com dilatação cardíaca e pior função sistólica sendo limitada a sua indicação aos pacientes não candidatos a tratamento cirúrgico. Em pacientes assintomáticos e com função ventricular normal não existem dados para dar suporte ao uso de terapia com vasodilatadores.

A ressincronização cardíaca pode ser útil em pacientes selecionados com insuficiência mitral, suas indicações, porém são as mesmas que as usualmente utilizadas para pacientes com insuficiência cardíaca.

A anticoagulação é indicada em pacientes com fibrilação atrial paroxística ou persistente, trombo em átrio esquerdo e história de embolias sistêmicas, o alvo é manter INR entre 2 e 3, em pacientes com fibrilação atrial e embolia recorrente apesar de anticoagulação deve ser considerado o uso de aspirina 75 mg ao dia. A profilaxia de endocardite não é mais recomendada para insuficiência mitral que será submetida a procedimentos dentários ou invasivos na ausência de próteses valvares ou reparos da válvula. Em pacientes com miocardiopatia dilatada a terapia padrão para insuficiência cardíaca deve ser realizada.

 

Cirurgia

A intervenção ótima em relação a benefícios à morbidade e à mortalidade é o reparo da válvula, com melhores resultados que substituição da mesma por prótese e evitando as complicações das próteses valvares, porém nem sempre a anatomia valvar permite que isto seja realizado. Em pacientes com PVM, por exemplo, o reparo apresenta melhores resultados, principalmente se acometimento isolado de cordoalha posterior. A mortalidade do reparo sendo de 2-4% comparado com mortalidade cirúrgica da troca valvar de 5 a 10%. A sobrevida em 5 a 10 anos com reparo é de 80-94% comparado a 40-60% com a substituição valvar.

A indicação cirúrgica é dependente principalmente da presença de sintomas, assim a cirurgia é indicada se paciente sintomático exceto se apresentar severa disfunção sistólica de ventrículo esquerdo. Infelizmente existem poucos trabalhos sobre o tempo de indicação cirúrgica nestes pacientes, alguns dados como volume sistólico final>45 mm e fração de ejeção < 60% indicam disfunção sistólica precoce e maior premência de intervenção.

Em pacientes assintomáticos com insuficiência mitral crônica a cirurgia é indicada em pacientes com aparecimento recente de fibrilação atrial, hipertensão pulmonar e piora progressiva de função ou dilatação significativa ventricular esquerda, lembrando ainda que nestes pacientes o grau de dilatação ventricular com sobrecarga de volume é muito menor do que na insuficiência aórtica que tem aumento de sobrecarga e pressão.

Em pacientes em que foi definida a substituição valvar se recomendam próteses biológicas naqueles que não conseguem fazer a anticoagulação adequadamente, caso isto não seja um problema valvas biológicas são recomendadas em pacientes com mais de 65 anos e válvulas mecânicas naqueles com menos de 65 anos, devido à necessidade de troca valvar em caso de válvulas biológicas.

Em pacientes com fração de ejeção abaixo de 30% o prognostico é ruim, e cirurgia não deve ser indicada, caso ocorra melhora com o tratamento clínico pode se reavaliar a indicação cirúrgica.

Em pacientes com insuficiência mitral secundária, a isquemia à revascularização miocárdica pode diminuir a regurgitação, mas alguns autores sugerem que o reparo concomitante é necessário. Em pacientes com regurgitação secundária à cardiomiopatia dilatada, o tratamento pode diminuir a regurgitação e restaurar parcialmente tamanho e forma ventricular, mas alguns autores advogam cirurgia nestes pacientes.

 

Referências

1-Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:e523.

2-Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:887.

3-Otto CM. Clinical practice. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001; 345:740.

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