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Pericardite aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/06/2015

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Introdução

O pericárdio apesar de não ter uma função crítica própria é acometido por uma ampla variedade de doenças e estas apresentam alguns dos achados propedêuticos clássicos descritos na literatura médica. Anatomicamente, o pericárdio é composto de duas camadas, uma chamada de pericárdio visceral, monocamada de células mesoteliais e colágeno e fibras de elastina que é aderente à superfície epicárdica, e o pericárdio parietal, que apresenta cerca 2 mm de espessura e circunda a maior parte do coração. O pericárdio parietal é largamente acelular e contém fibras de colágeno e elastina, com colágeno sendo o principal componente estrutural. O pericárdio visceral é contínuo e forma a camada interna do pericárdio parietal. O saco ou espaço pericárdico está contido dentro destas duas camadas e apresenta normalmente 50 mL de fluido seroso. O pericárdio serve para o coração como uma barreira às infecções, tal como lubrificação entre as camadas visceral e parietal. O pericárdio é bem inervado com mecanorreceptores, chemoreceptores e receptores que participam de reflexos como o de Bezold-Jarisch e por esta inervação seu acometimento usualmente associa-se com dor que é transmitida por estas inervações.

A função mecânica melhor caracterizada do pericárdio é seu efeito restritivo sobre volume cardíaco, o que reflete suas características mecânicas. O pericárdio parietal tem uma força de tração semelhante à da borracha. Em baixa tensão é muito elástico. Com o aumento do estiramento, no entanto, o tecido abruptamente torna-se rígido e resistente ao alongamento adicional.

A relação pressão-volume do espaço pericárdico é relativamente limitada e tem um volume relativamente pequeno de reserva. Quando excedida, a pressão dentro do saco passa a operar sobre a superfície do coração sendo esta pressão transmitida para as câmaras cardíacas, podendo alterar suas funções.

Quando as câmaras cardíacas se dilatam rapidamente, o efeito de restrição do pericárdio e sua contribuição para a interação diastólica tornan-se aumentadas, resultando em um quadro hemodinâmico com características sugestivo de tanto tamponamento cardíaco como pericardite constritiva. Como um resultado do aumento da restrição pericárdica e interação diastólica, pressão de enchimento esquerda e do lado direito se equilibrarem em níveis elevados aparece um pulso paradoxal e com a inspiração um aumento da pressão venosa sistêmica (sinal de Kussmaul) pode ser observada.

 

Pericardite Aguda

A pericardite aguda é definida como sintomas e/ou sinais resultantes de inflamação do pericárdio, duração de não mais do que 1 a 2 semanas, pode ocorrer em uma variedade destas doenças, mas a maioria dos casos é considerada idiopática, representando 80% dos casos em países desenvolvidos. Usamos o termo pericardite aguda idiopática para descrever os casos de pericardite aguda para os quais nenhuma causa específica pode ser encontrada em exames diagnósticos de rotina. Presumivelmente, a pericardite aguda idiopática tem etiologia viral,mas testes específicos para etiologias virais não são usualmente realizados, pois sua interferência com o manejo é mínima. Dentre as  doenças inflamatórias que podem causar pericardite, deve-se lembrar da febre familiar do mediterrâneo.

A incidência de pericardite aguda é difícil de quantificar porque muitos casos não são diagnosticados. Na autópsia, a frequência é de aproximadamente  1% dos casos.

A pericardite é relativamente comum no setor de emergência, onde responde por até 5% dos pacientes com dor torácica não cardíaca. O diagnóstico diferencial inclui a pericardite tuberculosa, que costuma apresentar sintomas mais crônicos , a pericardite bacteriana também está incluída no diagnóstico diferencial , pois pode ser acompanhada por sinais e sintomas de pericardite aguda, mas estes pacientes estão geralmente em estado grave e outros componentes de sua doença tipicamente dominam. Pericardites ocorrendo 24 a 72 horas após infarto do miocárdio transmural e a pericardite tardia em infartos denominados de síndrome de Dressler costumavam ser comuns . No entanto, sua incidência diminuiu durante a era da reperfusão e hoje são raros.

 

Fisiopatologia

A fisiopatologia da pericardite aguda não complicada é simples, isto é, os sinais e sintomas resultam da inflamação do pericárdio. A minoria dos casos são complicados, e em 15% dos casos estão associados à miocardite, nestes casos costumam aparecer elevação de enzimas cardíacas como a troponina. Disfunção ventricular esquerda é rara, e o prognóstico em longo prazo da pericardite complicada por miocardite parece ser ótimo. Cerca de 2/3 dos pacientes com pericardite desenvolvem, além da inflamação pericárdica, efusões pericádicas.

A pericardite aguda quase sempre se manifesta como dor torácica. Alguns casos são diagnosticados durante a avaliação de dispneia ou febre ou incidentalmente em conjunto com manifestações não cardíacas de doenças sistêmicas como lúpus eritematoso sistémico (LES). A dor associada com a pericardite pode ser muito grave. É variável em qualidade, mas quase sempre pleuritica. Ele não costuma ser confundida com a dor com características opressivas da isquemia miocárdica.

A dor pericárdica normalmente tem um início relativamente rápido. É comumente substernal, mas pode ser centrada no hemitórax esquerdo. Ao exame físico os pacientes com pericardite aguda não complicada, muitas vezes aparecem desconfortáveis e ansiosos, com taquicardia e febre de baixo grau. Caso contrário, o único achado físico anormal é o atrito causada pelo contato entre o pericárdio visceral e parietal. O atrito clássico é facilmente reconhecido e auscultado geralmente na borda esternal inferior esquerda e melhor ouvida com a inclinação do paciente para frente. Muitas vezes, é dinâmico desaparecendo e voltando em curtos períodos.

Exames Complementares e Diagnóstico

O eletrocardiograma (ECG) é o exame mais importante para o diagnóstico da pericardite aguda. O achado clássico é a elevação difusa do segmento ST. O vetor do segmento ST tipicamente aponta para a esquerda, anterior e inferior, com elevação do segmento ST em todas as derivações, exceto aVR e muitas vezes V1. Normalmente, o segmento ST é côncavo para cima e assemelha-se à corrente de lesão de isquemia transmural. No entanto, a distinção entre pericardite aguda e isquemia, geralmente não é difícil por causa do envolvimento de maior número de derivações na pericardite e da depressão de ST em derivações espelho muito maiores na isquemia. No entanto, a elevação do segmento ST na pericardite pode envolver um menor número de derivações, tornando assim mais difícil distinção. Essas alterações no ECG podem ser dinâmicas e ECGs repetidos podem auxiliar o diagnóstico.

Em alguns casos, o ECG volta ao normal após um período de dias ou semanas. Em outros, a elevação do segmento ST progride para depressão do segmento ST e inversões da onda T. Estas mudanças podem persistir por semanas ou até meses, mas não têm significado patológico. Em doentes observados tardiamente após o início dos sintomas, as mudanças podem ser indistinguíveis da isquemia miocárdica.

O hemograma revela frequentemente uma leucocitose discreta com linfocitose leve. Uma contagem mais elevada é um alerta para a outra etiologia, assim como a presença de anemia. Em pacientes com miocardite associada pode haver disfunção ventricular esquerda e aumento de troponina. A proteína C-reactiva ultrassensível é elevada em cerca de três quartos dos pacientes com pericardite aguda. A irradiação da dor para membro superior esquerdo não é incomum, mas o mais característico é irradiação para região do trapézio, o que é um sintoma altamente específico para a pericardite.

A dor na pericardite aguda é aliviada com a inclinação do corpo para frente e agravada pela posição de decúbito. Os sintomas associados podem incluir dispneia, tosse e ocasionalmente soluços. Uma história com pródromo sugerindo uma doença viral é comum. É importante avaliar o histórico médico para pistas de outros diagnósticos causais específicos. A história de câncer ou uma doença autoimune, febre alta com calafrios, erupção cutânea e perda de peso são frequentemente pistas para doenças específicas que podem causar pericardite.

Para o diagnóstico de pericardite é necessária a presença de pelo menos dois dos seguintes achados: dor torácica, atrito pericárdico, alterações eletrocardiográficas e presença de efusão pleural.

O diagnóstico diferencial da dor torácica é extenso. Diagnósticos mais facilmente confundidos com pericardite incluem pneumonia com pleurisia, embolia pulmonar/infarto, osteocondrite e doença do refluxo gastroesofágico. pericardite aguda é, na maioria dos casos,  facilmente distinguida da isquemia miocárdica, mas angiografia coronária pode ser necessária.

Outras considerações incluem dissecção da aorta, processos intra-abdominais, pneumotórax e neuralgia por herpes zoster dor antes das lesões cutânease aparecem. Radiação braço esquerdo não é incomum, mas o mais característico é o cume trapézio, a qual é altamente específica para a pericardite.

Os valores normais de PCRs geralmente ocorrem em pacientes atendidos muito precocemente ou naqueles que receberam terapia anti-inflamatória. Na maioria dos casos, a PCR normaliza dentro de uma semana e em quase todos os casos, após quatro semanas da  avaliação inicial. Com base nessas observações, foi sugerido que as determinações seriadas de PCR possam ser úteis para monitorar a atividade da doença.

Achados na radiografia de tórax geralmente são normais na pericardite aguda sem complicações. Ocasionalmente, pequenos infiltrados pulmonares ou derrames pleurais estão presentes, presumivelmente causados por infecções virais. Outras anormalidades sugerem diagnósticos alternativos. Assim a pericardite bacteriana ocorre frequentemente em conjunto com pneumonia grave. Pericardite tuberculosa pode desenvolver com ou sem doença pulmonar associada. Lesões de massa e aumento dos gânglios linfáticos são sugestivos de doença neoplásica.

O ecocardiograma não apresenta alterações importantes na maioria dos casos, ele é realizado para verificar a presença de derrame pericárdico, que em geral são pequenos e não necessitam de punção. Efusões moderadas ou maiores são incomuns e podem sinalizar outras etiologias. A ecocardiografia também é útil em verificar se existe miocardite associada grave o suficiente para alterar a função ventricular. Raramente é necessário realizar outros exames de imagem. A ressonância magnética do miocárdio (MRI) pode ser útil na detecção de espessamento pericárdico.

 

Tratamento

Poucos estudos randomizados foram dedicados ao diagnóstico ou manejo das doenças do pericárdio. A pericardite aguda, bem como outros doenças do pericárdio, é autolimitada em 80-90% dos casos. O manejo inicial deve ser focado na triagem para causas específicas que alterem seu manejo, detecção de derrame, o alívio dos sintomas e adequado tratamento de uma causa específica, se for o caso. Inicialmente, recomendamos obtenção dos seguintes exames: ECG, hemograma, radiografia do tórax, troponina I, PCR e  ecocardiograma. Em mulheres jovens, pesquisa de LES é razoável, mas baixos títulos de anticorpos antinucleares (FAN) são comuns em pacientes com pericardite idiopática e seu significado é incerto.

Se os dados de laboratório sugerem o diagnóstico clínico de pericardite idiopática, o tratamento sintomático anti-inflamatórias não esteróidais (AINE) deve, ser iniciado. O ibuprofeno (600 a 800 mg por via oral, três vezes ao dia), por exemplo tem um perfil de segurança ótimo e pode ser uma boa opção. O ácido acetilsalicílico (ASA), de 2 a 4 g por dia em doses divididas, é uma alternativa e, muitas vezes, preferível em doentes que teriam indicação de aspirina para outras indicações. Em ambos os casos, a proteção gástrica pode ser fornecida sob a forma de um inibidor da bomba de protões. Muitos pacientes têm respostas gratificantes para a primeira dose de AINEs. Pacientes com resposta plena após 10 a 14 dias não precisam de tratamento adicional.

Pode-se usar como parâmetro para duração de tratamento a dosagem de PCR. Pacientes confiáveis com derrames pequenos que respondem bem à terapia inicial não precisam ser internados.

Aqueles que não respondem bem inicialmente, que têm derrames maiores, ou em quem se suspeitar de uma causa, que não a pericardite idiopática, devem ser hospitalizados para observação adicional, testes de diagnóstico e tratamento, indicados conforme necessário.

Na última década, o uso de colchicina para pericardite aguda idiopática está estabelecida. verificou-se  que a colchicina é eficaz na prevenção da recorrência ou no tratamento da pericardite que não respondeu bem inicialmente a AINEs. Existe evidência razoável, incluindo ensaios clínicos randomizados, para apoiar a sua utilização como parte da terapia inicial para pericardite idiopática aguda.

Os valores normais geralmente ocorrem em pacientes atendidos muito cedo ou naqueles
que receberam terapia anti-inflamatória. Na maioria dos casos, a PCR normaliza dentro de uma semana e em quase todos os casos, por quatro semanas após a avaliação inicial. Aumento da PCR é independentemente associada com sintomas recorrentes. Com base nessas observações, as determinações de PCR seriadas devem ser usadas para monitorar a atividade da doença e auxiliar na determinação da duração da terapia.

A colchicina é eficaz tanto para o tratamento e profilaxia da recorrência da dor. Assim, se a terapia colchicina ainda não tiver sido iniciada, certamente deve ser iniciada na recorrência e ser continuado por 6 a 12 meses nas doses recomendadas anteriormente. Pacientes com dor de pericárdio recorrente apesar de  AINEs e colchicina são um desafio.

Nestes casos, a terapia com prednisona pode ser utilizada. A individualização da terapia é crítica. Assim apesar de nossa aversão geral com cursos de doses elevadas de corticosteroides, em alguns pacientes com pericardite recorrentes podem se beneficiar.

A colchicina melhora a resposta inicial quando usada em conjunto com um AINE e reduz a chance de recorrência. A droga tem um efeito anti-inflamatório e é administrada a uma dose de 0,5 mg duas vezes por dia em doentes com peso superior a 70 kg e 0,5 mg diários em pacientes com menos de 70 kg, com a redução da dose em pacientes com comprometimento da função renal. Estas doses são, geralmente, muito bem toleradas, embora efeitos secundários gastrointestinais resultem na suspensão do medicamento em até 10% dos pacientes. Nos pacientes que respondem lentamente a um NSAID e colchicina, os analgésicos narcóticos podem ser usados para melhorar a dor, porque prevenção de recorrências é importante, recomendamos três meses de terapia colchicina após um episódio inicial de pericardite.

Os pacientes que respondem mal aos AINEs têm sido tipicamente tratados com corticosteroides. No entanto, o seu uso parece promover recorrências. Se corticosteroides não podem ser evitados, usa-se 0,2 a 0,5 mg/kg/dia de prednisona inicialmente, seguido por diminuição a cada 2 a 4 semanas.

Complicações da pericardite aguda incluem derrame, tamponamento e constrição (miocardite é uma condição associada ao invés de uma complicação). Como observado anteriormente, pequenos derrames são comuns. Relativamente pouco se sabe sobre a incidência de complicações mais significativas.

Na maior série de casos de pericardite aguda,  uma causa específica foi identificada em 17% dos pacientes com pericardite aguda. Após uma média de 31 meses de acompanhamento, tamponamento ocorreu em 3,1% e constrição em 1,5% dos casos. A maioria das complicações ocorre em pacientes com causas identificadas e 15% a 30% dos pacientes com pericardite aguda idiopática que respondem satisfatoriamente ao tratamento sofrer uma recidiva. Mulheres e aqueles que inicialmente não conseguem tratamento com AINEs têm maior risco. Dor recorrente não está necessariamente associada com sinais objetivos de inflamação.  Assim, a avaliação repetida por causas específicas é apropriada. A biópsia pericárdica para procurar um causa específica em pacientes com dores recorrentes sem derrame é raramente indicada porque é pouco provável que o diagnóstico seja determinado ou a informação obtida altere o manejo.

Terapia imunosupressora adicional comazatioprina e ciclofosfamida são alternativa, mas nenhuma experiência sistemática está disponível para orientação. Uma série de casos em crianças não mostrou boa resposta e deve ser reservada para aqueles cuja qualidade de vida está gravemente afetada, que são claramente falhas do tratamento médico, e que desejam esta opção, apesar do fato de que a remissão é provável em longo prazo.

 

Bibliografia

1-Solomon CG. Acute pericarditis. New Engl J Med 2014; 371: 2410-2416.

 

2-LeWinter MM, Hopkins WE. Pericardial diseases. In Brauwauld`s Heart Disease 2014 10th edition.

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