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Endocardite Infecciosa

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/08/2015

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A endocardite infecciosa tem uma incidência anual estimada de 3,9 casos a cada 100.000 pessoas em países industrializados, com cerca de dois homens acometidos para cada mulher. Ocorre principalmente em pacientes com próteses valvares, dispositivos intracardíacos, cardiopatias congênitas cianogênicas e pacientes com antecedentes de endocardite infecciosa.

Cerca de 50% dos casos ocorrem em pacientes sem história conhecida de doença valvar. Fatores de risco para seu aparecimento incluem doença reumática crônica, lesões degenerativas valvulares, hemodiálise e presença de comorbidades como diabetes, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, e usuários de drogas intravenosas.

Recentemente tem aumentado significativamente os casos de endocardite associadas aos cuidados de saúde ou nosocomiais, com estatísticas recentes referindo que até 1/3 dos casos de endocardite podem ter essa origem.

 

Microbiologia

Os estreptococos e estafilococos são responsáveis por cerca de 80 % dos casos de endocardite infecciosa, com frequência dependente de fatores como presença de prótese ou infecção em valva nativa, idade do paciente e outras condições. Em estatísticas recentes, os estafilococos se tornaram os micro-organismos mais frequentemente identificados como causas de endocardite infecciosa, o que é compreensível considerando o aumento dos casos nosocomiais.

Em paralelo, a incidência de casos atribuíveis aos estreptococos diminuiu em países industrializados.

Cerca de 10% dos casos cursam com hemoculturas negativas, o que pode muitas vezes significar o uso prévio de antibióticos ou infecção por micro-organismos atípicos como Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii (o agente causador da febre Q), bactérias do grupo HACEK (haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Hominis Cardiobacterium, Eikenella corrodens e Kingella kingae).

 

Patogênese

O endotélio valvular normal é naturalmente resistente à colonização por bactérias. A infecção resulta da colonização do endotélio valvular danificado por bactérias circulantes com propriedades de adesão específicas. O dano endotelial pode resultar de lesões ocorridas devido ao fluxo sanguíneo turbulento ou pode ser provocado por eletrodos intracardíacos, ou cateteres, ou por injeções intravenosas repetidas com partículas sólidas em usuários de drogas intravenosas. A inflamação crônica, como na doença reumática crônica, doenças cardíacas e lesões valvares degenerativas. É também um fator predisponente importante para ocorrência de endocardite infecciosa.

 

Epidemiologia e Classificação

A endocardite infecciosa pode ser classificada conforme a forma de apresentação  (aguda,subaguda ou crônica) e ainda pela  presença de condições cardíacas subjacentes , localização, presença de dispositivos cardíacos ou o modo de aquisição.

A mortalidade intra-hospitalar de pacientes internados por endocardite é de 15 a 22%, e a mortalidade em cinco anos é de aproximadamente 40 %, a mortalidade varia ainda conforme o agente etiológico e é de 20-40% no caso das infecções por S.aureus. No entanto, as taxas variam amplamente entre os subgrupos de pacientes. Por exemplo, a mortalidade intra-hospitalar é menor do que 10% entre os pacientes com lesões em coração direito, já em lesões nativas de válvulas do lado esquerdo, a mortalidade é de 40%. Fatores de risco para óbito incluem idade mais elevada, infecção por S. aureus, cardiopatia reumática ou congênita e eventos embólicos associados a endocardites.

 

Apresentação e Diagnóstico

O diagnóstico de endocardite infecciosa é geralmente baseado na apresentação clínica, microbiológica e ecocardiograma. Os critérios de Duke têm sensibilidade e especificidade superior a 80%. A presença de febre é comum, ocorrendo em 80% de casos.  Alguns pontos devem ser lembrados ao considerar o diagnóstico de endocardite que são os seguintes:

 

-Os estafilococos e estreptococos representam 80% dos casos de endocardite infecciosa, com os estafilococos sendo o patógeno mais comumente identificado;

-Complicações cerebrais são as complicações extracardíacas mais frequentes e severas.

-Vegetações que são grandes, móveis, ou na posição mitral e endocardite infecciosa causada por Staphylococcus aureus estão associados com um risco aumentado de embolia cerebral sintomática;

-Identificar o micro-organismo causador da doença é fundamental para o diagnóstico e tratamento adequado; duas ou três hemoculturas devem rotineiramente ser colhidas antes de iniciar antibioticoterapia. Quando há suspeita de endocardite infecciosa, a ecocardiografia deve ser realizada o mais breve possível;

-As indicações para cirurgia incluem insuficiência cardíaca, infecção não controlada, e prevenção de eventos embólicos;

-As indicações para profilaxia antibiótica foram restritas a procedimentos dentários invasivos em pacientes com prótese valvar, história de endocardite infecciosa ou doença cardíaca congênita cianótica não  submetida à cirurgia;

-A ecocardiografia transesofágica tem maior sensibilidade e especificidade global e é recomendada quando os resultados do ecocardiogama transtorácico são negativos e não foi possível obter imagens de qualidadade adequada e se existir válvulas prostéticas ou dispositivas intracardíacos.

 

Os ecocoardiogramas torácicos e transesofágico combinados  mostram vegetações em 90% dos casos, a insuficiência da válvula em 60%, abscesso paravalvar em 20% dos casos, e raramente, deiscência da prótese, pseudoaneurismas e fístulas. Nos casos com resultados negativos inicialmente ao ecocardiograma, mas que a suspeita de endocardite permanece deve-se repetir o ecocardiograma transesofágico, também é recomendado repetir o exame se uma nova complicação é suspeita e quando a terapia foi completada. Em pacientes com bacteremia e menos de cinco dias de febre é possível que o exame ecocardiográfico seja negativo em pacientes com endocardite.

 

Achados clínicos na endocardite infecciosa

Febre - 80-90%

Calafrios e sudorese - 40-75%

Anorexia, fraqueza e perda de peso - 25-50%

Mialgias e artralgias - 15-30%

Dor lombar - 7-15%

Sopro cardíaco - 80-85%

Novo sopro ou piora de sopro existente - 10-40%

Embolia arterial - 20-50%

Esplenomegalia - 15-50%

Baqueteamento digital - 10-20%

Manifestações neurológicas - 20-40%

Petéquias - 10-40% 

 

Critérios de Duke para diagnóstico de endocardite infecciosa

Critérios maiores

1. Isolamento dos agentes típicos de EI em duas hemoculturas distintas, sem foco primário: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus ou bacteremia por enterococo adquirido na comunidade;

2. Micro-organismo compatível com EI isolado em hemoculturas persistentemente positivas;

3. Única cultura ou sorologia positiva (IgG > 1:800) para Coxiella burnetii;

4. Nova regurgitação valvar (Aparecimento de sopro ou mudança de sopro preexistente não é suficiente);

5. Ecocardiograma com evidências de endocardite (há três possíveis achados ecocardiográficos: massa intracardíaca oscilante ecogênica em sítio de lesão endocárdica, abscesso perivalvar e nova deiscência em valva prostética).

 

Critérios menores

1. Fator predisponente para EI (uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular predisponente - lista abaixo);

2. Febre > 38 graus C;

3. Fenômenos vasculares (exceto petéquias e outras hemorragias);

4. Fenômenos imunológicos (presença de fator reumatóode, glomerulonefrite, nódulo de Osler ou manchas de Roth);

5. Hemocultura positiva que não preencha critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa (exclui-se hemocultura única positiva para estafilococo coagulase-negativo ou para micro-organismo que raramente cause endocardite).

 

Para o diagnóstico de endocardite são necessários dois critérios maiores ou um maior e três menores e cinco menores. Algumas considerações devem ser realizadas sobre estes critérios, com proposta do grupo de St Thomaz de acrescentar aos critérios para endocardite.

 

Acrescentar como critérios menores:

-Esplenomegalia;

-Proteína C reativa > 100 mg/dl;

-Baquetamento digital de ínicio recente;

-Retirar os critérios ecocardiográficos menores.

 

Em relação aos critérios maiores:

-Acrescentar a sorologia para febre Q;

-Considerar qualquer bacteremia para S.aureus como um critério maior.

 

Tratamento

O tratamento de pacientes com suspeita ou endocardite confirmada deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar com experiência em cardiologia, cirurgia cardíaca e doenças infecciosas.

O sucesso do tratamento depende da erradicação do agente causal, que requer terapia antimicrobiana prolongada por bactericida. A cirurgia pode contribuir para este objetivo através da remoção de material infectado e drenagem de abcessos.

Para endocardite infecciosa de válvula nativa, devido a micro-organismos usuais, a duração do antibiótico tratamento varia de duas semanas (para endocardite descomplicada causada por estreptococos sensíveis à penicilina tratada com um beta - lactâmico combinado com um aminoglicosídeo) a seis semanas (para endocardite infecciosa por enterococos). Para endocardite infecciosa envolvendo uma válvula protética, a duração da antibioticoterapia é normalmente de seis semanas, e os regimes são basicamente os mesmos que aqueles para infecciosa nativa da válvula, com a notável exceção dos estafilococos para os quais o regime deveria incluir tanto rifampicina, como a gentamicina.

Quando a substituição da válvula nativa é realizada durante tratamento antibiótico, a duração da antibioticoterapia deve ser a mesma que o recomendado para endocardites de válvulas nativas. A duração do tratamento deve ser calculada a partir do primeiro dia de terapia antibiótica apropriada e não a partir do dia da cirurgia depois da cirurgia, um novo ciclo completo de tratamento deve ser iniciado somente se as culturas de válvulas são positivas.

Entre os aminoglicosídeos, gentamicina é a medicação melhor estudada e deve ser usada quando a doença é causada por cocos Gram-positivos.

Estudos mostraram que um curso de 14 dias de gentamicina, dada uma vez por dia em vez de duas vezes por dia, em combinação com ceftriaxona é eficaz para o tratamento de casos simples de endocardite por estreptococos de válvula nativa. A terapia combinada com um antibiótico beta-lactâmico e um aminoglicosídeo deve ser usada para endocardite de prótese valvar.

Em casos de endocardite infecciosa por enterococos, sempre que o antibiograma não mostre alta resistência à gentamicina, a droga deve ser utilizada em combinação com um agente antibiótico que é ativo contra a parede da célula bacteriana. A gentamicina é geralmente usada durante o todo curso de seis semanas de tratamento; no entanto, em um estudo observacional mostrou que a taxa de cura de endocardite infecciosa por enterococos foi de 81%, com uma duração mediana do uso de aminoglicosídeo de 15 dias. Isto sugere que os cursos mais curtos de aminoglicosídeos (duas a três semanas) possam ser efetivos, o que minimiza o risco de toxicidade renal. A questão se a gentamicina deve ser administrada em doses diárias divididas continua a ser debatida; os dados clínicos são escassos, e os dados experimentais inconclusivos. A combinação de ampicilina, com ceftriaxona pode ser eficaz na endocardite por enterococos.

A gentamicina não é mais recomendada para tratamento da endocardite infecciosa estafilocócica envolvendo uma válvula nativa porque não há evidência de benefício clínico e o risco de nefrotoxicidade. Em casos envolvendo uma válvula protética, no entanto, um esquema que inclui gentamicina nas duas primeiras semanas é recomendado, especialmente em casos de S. aureus resistente à meticilina. A daptomicina (a uma dose de 6 mg por kg de peso, administrada uma vez por dia) era aprovada pela Food and Drug Administration para adultos com S. aureus e bacteremia em endocardite de câmaras direitas endocardite infecciosa, com base em um
estudo randomizado mostrando sua não-inferioridade comparado à terapia padrão (vancomicina ou oxacilina).

Estudos observacionais têm também demonstrado a eficácia da daptomicina em pacientes com endocardite infecciosa de câmaras esquerdas. Em pacientes com endocardite infecciosa envolvendo um dispositivo intracardíaco, ainda se recomenda o uso de Daptomicina como uma alternativa à vancomicina para tratamento de adultos com endocardite infecciosa devido à estafilococos meticilino-resistentes.

 

As seguintes opções podem ser úteis para o tratamento empírico de endocardite infecciosa:

 

Endocardite de valva nativa:

Opções: iniciar esquema tradicional com Penicilina 4.000.000 IV 4/4 horas e Gentamicina 1 mg/kg IV 8/8 horas ou se risco de resistência.

Vancomicina 15-20 mg/kg/dose IV 12/12 horas ou Daptomicina 6mg/kg/dose IV diariamente.

 

Endocardite de valva prostética:

Rifampicina 300 mg IV  8/8 horas +

Gentamicina 1 mg/kg IV 8/8 horas +

Vancomicina 15-20 mg/kg/dose IV 12/12 horas

 

Observação: se micro-organismo for sensível à oxacilina esta deve substitur a vancomicina, pois os prognósticos de S.aureus sensíveis tratados com oxacilina são significamente melhores.

 

Tratamento Cirúrgico

A taxa de substituição da válvula precoce ou reparo (ou seja, cirurgia realizada durante o curso de antibiótico) aumentou ao longo das últimas três décadas, para aproximadamente 50%. As principais indicações para cirurgia da válvula são a insuficiência cardíaca, a infecção não controlada e a prevenção de eventos embólicos. Estudos observacionais avaliando associações entre o momento da cirurgia e os resultados tiveram resultados inconsistentes, mas com exceção da endocardite fúngica o procedimento costuma ser indicado em poucos dias.

Depois de um evento embólico cerebral, a maioria dos pacientes ainda têm uma indicação para cirurgia valvar, a decisão de se prosseguir com a cirurgia deve levar em conta o risco de uma nova embolia e os riscos associados com a cirurgia. A incidência de AVC entre os pacientes que receberam terapia antimicrobiana adequada diminuiu de 4,8 casos por
1.000 pacientes dias na primeira semana de terapia para 1,7 por 1.000 pacientes-dia na segunda semana, com diminuição posterior ainda maior.

Uma história de AVC embólico ou ataque isquêmico transitório não é por si uma contraindicação para a cirurgia. No pós-operatório, a deterioração neurológica é frequente após AVC embólico silencioso ou um ataque isquêmico transitório.

Depois de um acidente vascular cerebral isquêmico, o risco associado a cirurgia depende da condição neurológica do paciente; em geral, a cirurgia é realizada se o paciente não tem lesão neurológica grave, e após hemorragia cerebral  ter sido descartada por meio de imagem cerebral.

O uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários em dados observacionais têm sugerido um aumento do risco de morte por hemorragia cerebral, sem redução do risco de eventos embólicos. A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda a manutenção da terapia em pacientes que já estejam recebendo anticoagulantes orais, mas não recomenda sua introdução nestes pacientes.

Os agentes antiplaquetários não são recomendados em pacientes com endocardite infecciosa e ela só deve ser mantida ou introduzida se houver outras indicações para seu uso.

Profilaxia

Na última década, com base na opinião de especialistas, indicações para profilaxia antibiótica contra endocardite foram restritas a pacientes que têm uma válvula protética, uma história de endocardite infecciosa prévia ou cardiopatia congênita cianogênica não reparada, que estão planejando se submeter a um procedimento odontológico invasivo.

No Reino Unido, a profilaxia antibiótica contra endocardite infecciosa já não é recomendada em nenhuma circunstância. Até a data, os estudos não indicam nenhum aumento significativo na incidência de endocardite infecciosa devido a S.viridans, desde as revisões das diretrizes restringindo a profilaxia antibiótica.

 

Áreas de Incerteza

A duração apropriada do tratamento antibiótico, especialmente dos aminoglicosídeos, permanece incerta. Embora uma combinação de ciprofloxacina e rifampicina por via oral foi relatada em um estudo como eficaz para endocardite por S. aureus em usuários de drogas endovenosas, esta conduta ainda não pode ser recomendada rotineiramente.
Apesar de estudo randomizado recente sugerindo um benefício com a cirurgia precoce, o momento adequado da cirurgia permanece controverso, quando a cirurgia é realizada na primeira semana de antibióticoterapia, pode haver aumento do risco de recidiva e disfunção de prótese valvar.

A utilidade da realização sistemática de imagem cerebral e o tratamento preferencial cirúrgico de pacientes com endocardite infecciosa e aneurismas micóticos cerebrais ainda é incerto, pois aneurismas não rotos podem ser resolvidos com terapia antibiótica isoladamente. Estes pacientes devem receber antibióticos e realizar angiografia em série para documentar a resolução do aneurisma. O tratamento endovascular deve ser indicado apenas se o aneurisma é > 10 mm, ou se não é possível resolver ou está aumentando de tamanho apesar do tratamento com antibióticos.

Orientações abordando a profilaxia e manejo dos pacientes com endocardite infecciosa tem sido publicadas por sociedades médicas norte-americanas. As recomendações apresentadas aqui estão, em grande parte de acordo com essas diretrizes.

 

Conclusões e Recomendações

O tratamento antibiótico deve ser iniciado imediatamente após duas a três hemoculturas foram elaboradas. Até o resultado das hemoculturas pode ser iniciado uma penicilina com inibidor de beta-lactamase como ampicilina com sulbactam ou amoxacilina com clavulonato, utilizados em combinação com gentamicina. Eventos cerebrais embólicos recentes ou grandes vegetações mitrais móveis são indicações para a cirurgia da válvula mitral urgente, na
ausência de contraindicações. Se as hemoculturas são negativas no momento da cirurgia, uma amostra de tecido da válvula deve ser obtida para a cultura, e um ensaio de PCR deve ser realizada para ajudar a identificar o micro-organismo causador da doença, com a adaptação do regime de antibióticos para o micro-organismo identificado.

O paciente deve ser aconselhado sobre a prevenção de endocardite infecciosa com higiene bucal e geral e uso adequado de profilaxia antibiótica, uma vez que história de endocardite infecciosa e uma válvula protética são indicações  para mesma.

 

Referências

Habib G, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2009; 30:2369­413.

 

Nishimura RA, et al. ACC/AHA guideline updates on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis. Circulation 2008; 118: 887­96.

 

Wilson et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1736­54.

 

Hoen B, Durval X. Infective endocarditis. N Engl J Med 2013: 368:1425-1433

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