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Doença de Lyme

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/12/2015

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A doença de Lyme, zoonose, transmitida por carrapatos sendo uma das doenças transmitidas por vetores mais comuns nos Estados Unidos, onde é causado apenas pela espiroqueta Borrelia burgdorferi. Na Europa e na Ásia, a B. afzelii, B. garinii e outras espécies relacionadas, além da B. burgdorferi, podem causar a doença de Lyme. Sua primeira descrição foi em 1977 como “artrite de Lyme” ocorrendo em crianças cujo diagnóstico inicial foi de artrite reumatoide.

 

Epidemiologia

Entre 2003 e 2012 foram feitos cerca de 280.000 diagnósticos da doença nos EUA, com aumento de 45% da incidência entre 2003 e 2012. Todos os grupos etários podem ser atingidos pela doença, mas os picos ocorrem entre as idades de 5 e 10 anos e 35 e 55 anos de idade: o clima temperado do Nordeste norte-americano e Europa tornam propícios para os carrapatos que fazem a transmissão da doença. É possível que a doença seja subnotificada com possivelmente mais de 300.000 casos anuais nos EUA,  a doença é um pouco mais frequente em homens do que em mulheres.

 

Etiopatogenia

Os principais reservatórios naturais para B. burgdorferi são ratos, esquilos e outros pequenos mamíferos. Aves e cervos não são competentes hospedeiros para B. burgdorferi, mas são importantes na manutenção do ciclo de vida do vetor. Nos Estados Unidos, a doença de Lyme é transmitida unicamente por carrapatos Ioxodes scapularis carrapatos (carrapatos) no leste e meio-oeste e por I. pacificus no oeste dos Estados Unidos. Estes carrapatos alimentam-se uma vez durante cada uma das três fases de seu ciclo de vida (larva, ninfa e adulto). Eles adquirem a B. burgdorferi alimentando-se de um animal infectado e podem transmitir a infeção a um ser humano durante uma subsequente transmissão por alimentação de sangue, esta transmissão é mais provável durante a fase de ninfa, pois as ninfas são abundantes na primavera e início do verão e são pequenas e difíceis de detectar. Correspondentemente, o pico de incidência de eritema migrans é durante a primavera e o verão.

Fatores de risco para a doença de Lyme incluem atividade  ocupacional e exposição a campos de recreio e madeiras em áreas endêmicas, bem como atividades ao ar livre tais como jardinagem em imóveis residenciais perto de florestas. Os carrapatos, também ,são vetores para um número de outros agentes infecciosos que podem produzir coinfecções com B. burgdorferi, com manifestações que vão desde casos assintomáticos a graves e com risco de vida.  Embora tenha havido preocupação sobre a transmissão uterina de B. burgdorferi, estudos não têm mostrado nenhuma evidência congênita de doença de Lyme.

A borrelia não produz toxinas e causam infecção através da migração tecidual e disseminação pela corrente sanguínea, aderindo as células hospedeiras apresentando grande facilidade de evadir da resposta imune. O microorganismo é um parasita obrigatório. Apesar de não produzir toxinas eles produzem lipoproteínas que ativam a cascata inflamatória com produção de citocinas inflamatórias, que acabam causando efeitos similares que se houvesse produção de endotoxinas.

 

Manifestações clínicas

O sinal mais comum da doença de Lyme é o eritema migrans, que, geralmente, começa com uma pequena pápula ou mácula eritematosa, que aparece no local da picada do carrapato após 1-2 semanas (Intervalo de 3 a 32 dias) e, posteriormente aumenta de tamanho.Esta lesão pode ter vesículas centrais ou áreas necróticas e pode apresentar clareamento central. Eritema migratório pode ser assintomático ou levemente pruriginoso, mas a lesão é raramente dolorosa; se não forem tratadas, podem tornar-se lesões de até 60 cm de diâmetro ou maiores e podem durar 3 a 4 semanas antes de resolverem.

As lesões de eritema migrans podem ocorrer em qualquer lugar sobre a superfície do corpo, embora locais comuns são virilha, axila, cintura, dorso, fossa poplítea, pernas e, em crianças, a cabeça e pescoço podem ser afetados. O eritema migrans ocorre em 80% dos pacientes com doença de Lyme e em cerca de dois terços dos casos as lesões são individuais ou lesões uniformemente eritematosas sem eritema central e sem esmaecimento central. Em alguns pacientes, o eritema migrans é assintomático, mas muitos pacientes têm sintomas inespecíficos, incluindo fadiga que ocorre em 56% dos pacientes, cefaleia em pouco mais de 40% dos casos, artralgias e mialgias em 44% dos casos, mialgia, anorexia e, menos frequentemente, febre. Cerca de 15% dos pacientes apresentam linfadenopatia e meningismo ocorre em pouco mais de 30% dos pacientes.

A maioria dos pacientes com eritema migrans (cerca de 80%) tem uma única lesão, com ou sem sintomas constitucionais, que é chamada de doença precoce localizada. Os pacientes podem evoluir com a chamada doença disseminada precoce, nesses casos, as bactérias se disseminam, por via hematogênica, para outros sítios na pele e sítios extracutâneos. O sinal mais comum de infecção disseminada precoce são múltiplaslesões menores de eritema migrans. A probabilidade de disseminação hematogênica pode estar relacionada com características genotípicas da cepa infectante de B. burgdorferi. As manifestações extracutâneas da doença de Lyme disseminada que podem ocorrer, com ou sem eritema migrans, incluem condições neurológicas, tais como acometimento de pares cranianos (particularmente nervo facial), neuropatia periférica, radiculopatia, mononurite múltipla e, principalmente, meningite asséptica. A cardite, é outra forma de manifestação e cursa, principalmente, com bloqueios atrio-ventriculares (que afetam mais frequentemente do joelho) e são um sinal tardio da doença de Lyme disseminada, ocorrendo semanas a meses após a infecção inicial; ocorrendo em menos do que 10% de todos os casos, porque a maioria dos pacientes são tratados e curados em uma fase anterior da doença. Os pacientes podem apresentar miopericardite associada. Nesta fase podem ainda ocorrer manifestações oculares que incluem conjuntivite, ceratite, iridociclite ou uveíte.

O paciente, posteriormente, pode apresentar as manifestações tardias da doença, que ocorrem de meses a anos após a doença inicial e incluem artrite persistente em poucas e grandes articulações principalmente em joelhos; pode ocorrer em até 60% dos pacientes que evoluíram com fase disseminada e, está presente, em quase 100% dos pacientes que desenvolvem manifestações tardias da doença. Os pacientes podem ainda desenvolver manifestações neurológicas como encefalopatia de Lyme e polineuropartias, manifestações cutâneas incluem a acrodermatite crônica atrófica.

 

Diagnóstico e exames complementares

O diagnóstico de eritema migrans se baseia na história clínica e no caráter distintivo das lesões em sua fase precoce, quando as pesquisa de anticorpos de pacientes com eritema migrans não são indicados rotineiramente por causa da baixa sensibilidade na detecção de infecção precoce. Nesse caso, o tratamento empírico com doxiciclina, amoxicilina, ou cefuroxima é seguro e altamente eficaz para a doença de Lyme precoce.

Em pacientes com doença precoce, os testes sorológicos, como comentado, são pouco úteis. A sorologia é indicada em paciente com antecedente epidemiológico de viagem recente para local epidêmico com exposição ou fatores de risco para picadas de carrapato, que apresentem sintomas de doença disseminada precoce.

O teste recomendado para doença de Lyme, a exemplo do HIV, é realizado em duas fases com dois ensaios sorológicos para anticorpos para B. burgdorferi; um primeiro teste quantitativo, geralmente um ensaio ELISA, caso  tenha resultados positivos ou equívocos é seguido por um teste Western blot, no entanto, este exame tem pouca sensibilidade em pacientes com eritema migrans durante a fase aguda (positividade em apenas 25 a 40% dos doentes sem evidência de disseminação). A proporção dos pacientes com teste positivo durante a fase aguda é maior entre aqueles com doença disseminada, mas resultados falsos negativos continuam a ser comuns (ocorrem em até 50% dos casos) .

Mesmo na fase de convalescença após tratamento antimicrobiano , uma proporção substancial de pacientes com eritema migrans não tem testes positivos, presumivelmente, a eliminação do organismo diminuí a resposta de anticorpos. O ELISA para anticorpos contra o peptideo C6  variável, a principal proteína semelhante lipoproteína de sequência expressa (C6VlsE), permanece como um único teste para a doença de Lyme em qualquer fase, com sensibilidade e especificidade semelhante ou melhor do que os testes ELISA convencionais, mas sua especificidade é inferior ao Western Blott.

Outras estratégias utilizam o teste ELISA C6Vls. E como uma segundo teste para confirmar o diagnóstico o uso do Western Blot, mas a sensibilidade ainda é sub-óptima para a detecção precoce da doença de Lyme . Embora os testes para anticorpos tenham  boa sensibilidade e especificidade em pacientes que não tenham tido infecção durante um mês ou mais, estes testes não deverão ser utilizados para o rastreamento de pessoas com uma baixa probabilidade de infecção, tais como aqueles com apenas sintomas inespecíficos como fadiga ou dor, pois o valor preditivo positivo é baixo.

Tal como acontece com a maioria das infecções, depois de os anticorpos se desenvolverem na doença de Lyme, que podem persistir durante muitos anos, a presença destes anticorpos (tanto IgM e IgG) são uma indicação da exposição prévia ao organismo, não necessariamente de infecção ativa. Os resultados dos testes para detectar diretamente bactérias em pacientes com eritema migratório, como a cultura de amostras de sangue ou biópsia a partir da lesão, por vezes combinados com os ensaios de PCR, não são disponíveis por semanas; tais testes são, portanto, pouco úteis na prática clínica.

 

Tratamento

Ensaios clínicos randomizados avaliaram vários e diferentes agentes antimicrobianos para o tratamento de eritema migrans. Nestes ensaios, as taxas de cura (definida como completa resolução dos sinais e sintomas pouco depois da conclusão do tratamento) têm sido de cerca de 90% com doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima. Com raras exceções, os pacientes que não foram curados continuaram tendo apenas sintomas inespecíficos como fadiga ou artralgia. Caso um paciente tenha uma contraindicação para todos estes agentes, os macrólidios (azitromicina, claritromicina ou eritromicina) são uma opção, mas são um pouco menos eficazes, com taxa de cura de cerca de 80%. A maioria dos ensaios envolvidos usam tratamento por 14 ou 21 dias. Em um estudo randomizado, controlado, 180 pacientes com eritema migratório receberam doxiciclina por ou 10 dias ou 20 dias ou receberam uma dose de ceftriaxona seguido de 10 dias de doxiciclina. Não houve diferenças significativas nos resultados entre os três grupos. Outro estudo randomizado, controlado, no qual 140 pacientes com doença de Lyme disseminada foram tratados durante 14 dias com ceftriaxona ou durante 21 dias com doxiciclina, também não mostrou diferenças entre os grupos . Cefalosporinas de primeira geração tais como cefalexina, não são eficazes no tratamento da doença de Lyme .

Cerca de 15% dos pacientes têm uma reação semelhante a reação de Jarisch-Herxheimer (aumento da temperatura,mialgia, artralgia) dentro de 24 horas após o tratamento ser iniciado com qualquer agente anti-microbiano, como um resultado do aumento de toxinas associadas com a lise das espiroquetas. A reação se resolve sem graves consequências dentro de 24 a 48 horas. Anti-inflamatórios podem aliviar os sintomas desta reação.

 

Prevenção

Embora evitar áreas infestadas por carrapatos seja a melhor maneira de prevenir a doença de Lyme, ocupacionale atividades recreativas e a proximidade de áreas residenciais das áreas florestadas, muitas vezes, fazem tais orientações impraticáveis. Aplicação de repelentes de insetos e/ou o ato de cobrir a pele com calças compridas e camisas são eficazes na prevenção de picadas de carrapatos. Banhar-se dentro de 2 horas após exposição também pode ser eficaz, pois demora mais de 2 horas para os carrapatos  se prenderem eficazmente. Verificar regularmente roupas e toda a superfície corporal para carrapatos e removê-los é recomendado. A redução do número de carrapatos em propriedades uso de acaricidas e pulverização pode ajudar a reduzir o risco. Uma vacina para prevenir a doença de Lyme em seres humanos foi retirada do mercado por causa de vendas fracas e não está disponível.

Em um estudo randomizado, controlado envolvendo pessoas com 12 anos de idade ou mais velhos, uma única dose de 200 mg de doxiciclina administrada dentro de 72 horas após a remoção de um carrapato foi eficaz em 87% dos casos para prevenção de doença de Lyme. Uma meta-análise indicou que 50 pessoas mordidas por um carrapato teriam de ser tratadas para prevenir um caso de eritema migrans, desta forma a profilaxia com antimicrobianos não é recomendada, embora possa ser indicada para pessoas que removem um carrapato.

 

Esquemas para o tratamento em diferentes situações clínicas:

 -Eritema migrans

A doxiciclina (para pacientes =8 anos de idade) 200 mg/dia (dose pediátrica, 4 mg/kg/dia) por via oral, dividida em duas doses por 14 dias . Não utilizar no tratamento de crianças <8 anos de idade ou em gestantes ou mulheres amamentando. Avisar paciente sobre a exposição ao sol, uma vez que a fotossensibilidade e prurido ocorre em 20-30% dos pacientes.

A amoxicilina 1500 mg/dia (dose pediátrica, 50 mg/kg/dia) por via oral, dividida em três doses por 14.

A cefuroxima axetil 1000 mg / dia (dose pediátrica, 30 mg/kg/dia) por via oral, dividida em duas doses por 14 dias

 

-Meningite

Ceftriaxona 2g/dia (dose pediátrica, 50-75 mg/kg/dia) por via intravenosa uma vez por dia por 14 dias.

Cefotaxima 6g/ dia (dose pediátrica, 150-200 mg/kg/dia) por via intravenosa, dividida em doses administradas a cada 8 horas por 14 dias.

 

 -Paralisia do nervo craniano sem evidência clínica de meningite

Doxiciclina (para pacientes =8 anos de idade) 200 mg/dia (dose pediátrica, 4 mg/kg/dia) por via oral, dividida em duas doses por dia por 14 dias.

Não há boas evidências de que o tratamento muda o resultado de paralisia facial, mas impede sequelas adicionais da infecção.

Amoxicilina 1500 mg/dia (dose pediátrica, 50 mg/kg/dia) por via oral, dividida em três doses por dia por 14 dias

Cefuroxima 1000 mg/dia (dose pediátrica, 30 mg/kg/dia) por via oral, dividida
em duas doses por dia por 14 dias.

 

-Cardite
Os pacientes que são sintomáticos devem ser hospitalizados, monitorados e tratadosinicialmente, com um agente parenteral como a ceftriaxona com dose e duração semelhante a usada para meningite; alguns pacientes com bloqueio cardíaco avançado requerem um marcapasso temporário; depois resolvendo os bloqueios avançados, o tratamento pode ser complementado com um agente oral como o tratamento para eritema migrans

 

-Artrite

Agentes anti-inflamatórios não esteroidais são muitas vezes úteis como adjuvantes; para pacientes nos quais a artrite persiste ou se repete, a maioria dos especialistas recomendam um segunda curso de tratamento de 28 dias por via oral. Um curso de  14-28 dias de tratamento por via parenteral é uma alternativa. Uma reação semelhante à reacção de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer nas primeiras 24 horas após o tratamento é iniciado. Há evidências de que o tratamento na Europa meningite com doxiciclina administrada por via oral é tão boa quanto o tratamento parenteral, embora as espécies de Borrelia que causam meningite de Lyme na Europa podem ser diferente do que nos Estados Unidos. A doxiciclina é preferível devido a sua boa penetração no sistema nervoso central.

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