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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 11/01/2016
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O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de óbito no mundo e quarta maior causa nos EUA. Estudos nacionais indicam maior mortalidade no país por AVC do que por doença coronariana.
Não é bem definida a porcentagem de AVC que são correlacionadas com estenose de carótida. O mecanismo do AVC isquêmico em estudos é correlacionado com isquemia por trombose, embolia e hipoperfusão sistêmica em 88% dos casos. Os estudos sugerem que 10-20% dos AVC isquêmicos podem ser causados por aterosclerose carotídea, esta prevalência parece ser maior em pacientes com diabetes mellitus e tabagistas, mas ainda assim segundo a revisão da US preventive Task Force representam menos de 15% dos episódios de infartos cerebrais.
A aterosclerose carotídea é o espessamento patológico da camada íntima da artéria carótida interna, ocorrendo na forma de placas (ou ateroma). Embora as placas de ateroma possam permanecer estáveis durante muitos anos, a ruptura de placas instáveis leva à formação do trombo local, com embolização posterior ipsilateral para artéria oftálmica, cerebral média, ou territórios anteriores da artéria cerebral. Os sintomas resultantes são amaurose fugaz ipsilateral ou infarto da retina, e no hemicorpo contralateral paresias, ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral.
Estenose aterosclerótica carotídea assintomática grave é encontrada em 2-5% das mulheres europeias e 2-8% dos homens europeus com mais de 60 anos. No entanto, a prevalência é muito maior em grupos de alto risco, no estudo de Framingham foram encontrados como fatores de risco os seguintes:
-Estenose por mais de 12 anos;
-Idade;
-Tabagismo;
-Pressão arterial sistólica aumentada.
Um estudo de coorte independente confirmou que esses fatores de risco foram mais comuns no início do estudo em pessoas com estenose de carótida.
Os pacientes com aterosclerose carotídea podem apresentar sintomas ou serem identificado somente na imagem. Os pacientes sintomáticos podem apresentar-se com amaurose fugaz ipsilateral, infarto da retina (que pode afetar uma área de visão monocular -oclusão de ramos- ou toda a retina -oclusão central-), sintomas no hemicorpo corpo contralateral, ou acidente vascular cerebral. Tipicamente, a circulação cerebral anterior ipsilateral é afetada, o que resulta em sintomas contralaterais (à artéria e hemisfério cerebral) hemianopsia homônima; negligência visuo-espacial; ou fraqueza ou parestesia da face, braço ou perna. Na aterosclerose carotídea unilateral esquerda, disfagia pode resultar de envolvimento dos centros de línguas tipicamente encontradas no hemisfério cerebral esquerdo. Negligência visuo-espacial pode ocorrer em pacientes com campos visuais intactos, normalmente através do envolvimento do córtex temporo-parietal direita.
Sintomas hemisféricos ou oculares transitórios podem recorrer em rápida sucessão, uma situação denominada "em crescendo". Na presença de aterosclerose carotídea isso sugere embolização em curso a partir de uma placa de ateroma instável.
O acidente vascular cerebral carotídeo é causado por embolização do trombo da superfície vascular para a circulação anterior ipsilateral, em vez de induzida pelo exercício de limitação do fluxo (como em claudicação). Assim, com um círculo adequado de Willis, uma artéria carótida interna ocluída pode permanecer assintomática.
A doença carotídea é denominada de sintomática ou assintomática. Pacientes com antecedente de AVC isquêmico relacionado a estenose de carótida ou acidente isquêmico transitório são considerados sintomáticos. Já sintomas neurológicos inespecíficos como tontura e pré-síncope não podem ser atribuídos diretamente à estenose e os pacientes nestes casos são considerados assintomáticos.
Existem duas opções para rastreamento de pacientes assintomáticos:
-Pesquisa de sopro carotídeo: causado pelo fluxo turbulento do sangue, o estudo de Framingham mostrou risco duas vezes maior de AVC na população com o sopro carotídeo, ainda assim parece ser um pobre preditor de estenose carotídea. A incidência anual de pacientes com sopro carotídeo que evoluem com AVC é baixa, variando de 1 a 3%, sendo que apenas 35% dos pacientes com sopro carotídeo têm estenose significativa (acima de 70%) em exames complementares. Outros estudos mostraram o sopro carotídeo como um marcador confiável da presença e da gravidade da aterosclerose carotídea. No NASCET, um sopro carotídeo ipsilateral teve uma sensibilidade de 63% e especificidade de 61% para estenose de 70-99%. Isso foi confirmado em um pequeno estudo britânico que encontrou uma sensibilidade de 57% e especificidade de 70% para 70-99% estenose ipsilateral. Esta precisão diagnóstica baixa levou a ausculta para sopros carotídeos ser substituída pelo ultrassom Doppler da carótida.
Deve-se acrescentar que o sopro carotídeo parece ser um marcador melhor de doença aterosclerótica que de risco de AVC, com a taxa de infarto agudo de miocárdio e de mortalidade cardiovascular sendo duas vezes maior nessa população.
Anamnese cuidadosa deve ser realizada em um paciente que tenha tido um AIT ou acidente vascular cerebral e pode ajudar a estabelecer se os sintomas apresentados são de um ou de outro território carotídeo e se o paciente é suscetível de beneficiar revascularização da carótida. Uma história de trauma cervical, dor de cabeça frontal, ou doença do tecido conjuntivo pode sugerir dissecção carotídea, que geralmente é manejada com agentes anti-plaquetários ou anticoagulantes isoladamente.
Os fatores de risco modificáveis para aterosclerose, incluindo pressão arterial, colesterol, hemoglobina glicada, história de tabagismo e hábitos de exercício devem ser abordados como medida.
A ultrassonografia de carótidas é recomendada dentro de 24 horas de um novo ataque isquêmico transitório, não-incapacitante, ou acidente vascular cerebral isquêmico ipsilateral, amaurose fugaz, ou infarto da artéria da retina.
Deve-se considerar para endarterectomia de carótida pacientes sintomáticos com estenose carotídea de 50-99% dentro de uma semana do início dos sintomas, e, idealmente, dentro de 48 horas em pacientes com estenose crítica e estenose pós-radioterapia para o implante de stent.
Entre as investigações básicas de acidente vascular cerebral, os exames diagnósticos mais úteis para identificar as causas alternativas de AVC embólico são eletrocardiograma, tempo de protrombina no dia do evento, e VHS ou PCR se houver suspeita de arterite. Se o território clínico dos sintomas é incerto após tomografia computadorizada cerebral inicial, a ressonância magnética com difusão ponderada pode ajudar a identificar lesões isquêmicas em um único território carotídeo e descartar lesões isquêmicas bilaterais ou posteriores encontradas com outras fontes embólicas. Um estudo na fase hiperaguda do AVC mostrou que esse teste tinha uma sensibilidade de 91% e especificidade de 95% para a detecção de isquemia aguda, em comparação com sensibilidade de 61% e especificidade de 65% para a TC.
Uma vez diagnosticado o AVC isquêmico, AIT, ou amaurose fugaz, o paciente deve fazer uso de aspirina (dose inicial de 300 mg, seguida de 75 mg por dia) e uma estatina. A aspirina é a droga antiplaquetária tradicional de escolha na doença carotídea sintomática, uma meta-análise mostrou que a aspirina diminui pela metade as chances de AVC perioperatório. Com relação à dosagem, um estudo randomizado encontrou uma diminuição de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte em três meses com baixa dose (80-325 mg) em vez de alta dose (650-1300 mg) de aspirina diária em pacientes submetidos à endarterectomia. Um estudo randomizado sugeriu que a adição de uma dose de 75 mg de clopidogrel na noite anterior da endarterectomia reduz a microembolização pós-operatória através da inibição da ativação plaquetária mediada pelo ADP, mas outros estudos são necessários.
Após a avaliação inicial em que se recomenda se é possível realizar a ultrassonografia com Doppler de carótida dentro de 24 horas da apresentação. Um ateroma da carótida é diagnosticada no ultrassom como uma estrutura focal invadindo o lúmen arterial por pelo menos 0,5 mm, o exame é rápido e seguro e com boa performance e pode ainda quantificar a estenose luminal. Estenose é medida utilizando o princípio de Doppler para medir o aumento da velocidade do sangue no ponto de maior estenose, que é convertido em medições equivalentes a arteriograma de subtração digital. Uma velocidade de pico sistólica de mais de 125 cm /s corresponde a uma estenose maior do que 50% e uma velocidade maior que 230 cm /s corresponde a mais do que 70% de estenose. Como a sensibilidade do Doppler de carótidas é relativamente baixa, a combinação de outro exame de imagem pode ser útil em casos de forte suspeita de estenose carotídea, incluindo exames invasivos ou a repetição do Doppler antes da indicação de endarterectomia. Um estudo demonstrou que exames não invasivos têm sensibilidade de 86% para detecção de estenose angiográfica entre 70 e 99%. Melhoras na tecnologia de tomografia computadorizada com multidetectores levaram à melhoria da acurácia diagnóstica. Aterosclerose carotídea sintomática é mais problemática porque a medição de estenose é menos acurada.
Quando escolhendo as modalidades de imagem, facilidade de acesso, custo, oclusão contralateral, presença de um marca-passo, grande calcificação, e insuficiência renal deve ser considerada. Uma análise de estratégias de imagem em 2009 e o seu efeito no número de acidentes vasculares cerebrais mostrou que estratégia só com Doppler de carótidas foi tão eficaz como a adição de uma segunda modalidade do grupo estenose de 70-99%, quando cirurgia realizada no prazo de 14 dias. Não há modalidade ideal, mas a maioria das instituições inicialmente usam o Doppler para identificar estenose de 70-99% , com repetição do exame antes da cirurgia por um ultrassonografista mais experiente. Em casos limítrofes de estenose moderada, a tomografia computadorizada com multidetectores,
Angiografia, ou contraste aprimorado, angiografia por ressonância magnética pode reduzir o número de endarterectomias desnecessárias.
Em relação aos pacientes sintomáticos, sabemos que alguns estudos foram realizados em relação a essas situações, entre elas temos os seguintes:
NASCET: estudo com seguimento de dois anos incluindo estenose de 70 a 99%. A mortalidade foi de 26% no grupo terapia médica e 9% no grupo endarterectomia. A diminuição de risco relativo foi de 65% e de risco absoluto de 17%. Assim era necessário fazer endarterectomia em 12 pessoas/ano para prevenir um episódio de AVC.
ESCT (European Surgery Carotid Trial) com pacientes com estenose entre 70 e 99%: também demonstrou benefício. Combinado seus resultados com o estudo NASCET seria necessário tratar de 7-8 pacientes para prevenir um episódio de AVC em cinco anos.
Em pacientes com estenose de 50-99% de estenose em Doppler, a diretriz britânica clínica de acidente vascular cerebral do Reino Unido recomenda que a cirurgia seja realizada dentro de uma semana, e, idealmente, dentro de 48 horas. Em pacientes com estenose entre 50-69%, o benefício comprovado, em particular o estudo ESCT incluiu alguns pacientes com estenose entre 50-69% e não encontrou benefício nessa população. O estudo NASCTE mostrou que a incidência de AVC foi de 15,7% no grupo endarterectomia e 22,2% no grupo terapia médica, seria necessário tratar 15 pacientes por cinco anos para prevenir um episódio de AVC. O consenso da Society of Vascular Surgery recomenda intervenção nessa população, mas se o risco cirúrgico for significativo considera a possibilidade de terapia com stent.
Alguns subgrupos parecem apresentar benefício maior incluindo pacientes com as seguintes características:
-Estenose severa (maior que 80%);
-Idade maior ou igual a 75 anos;
-Sexo masculino.
História recente de AVC (a menos de três meses)
No EUA, revascularização é comumente usada para tratar pacientes assintomáticos com 70-99% de estenose.
Pacientes com quadro neurológico estável e oclusão carotídea completa são inadequados para endarterectomia de carótida porque não estão em risco de embolização através de uma artéria obstruída. No entanto, um subgrupo de pacientes com hipoperfusão após a oclusão tem uma taxa anual de AVC ipsilateral de 5,9% (4,3% para 7,5%). No entanto, dois estudos randomizados não conseguiram encontrar benefício nesses pacientes.
Deve-se, antes de indicar o procedimento cirúrgico, verificar a adequação de um paciente para a intervenção e qualquer doença cardíaca prévia. Deve-se ainda verificar se existe aneurisma da aorta coexistente e doença arterial periférica. A análise deverá incluir a avaliação da extensão do pescoço e a localização da bifurcação carótidea (usando ultrassom) em relação ao ângulo da mandíbula, porque esta tem relevância para o acesso cirúrgico à carótida interna. Em casos de acidente vascular cerebral, documentar o nível de deficiência porque a endarterectomia tem um benefício conhecido apenas para aqueles com AVC não incapacitante.
Deve-se lembrar ainda que a endarterectomia carotídea pode precipitar, bem como prevenir o AVC. Para os pacientes sintomáticos, vários fatores preveem o benefício cirúrgico: estenose de 50-99%, sexo masculino, intervenção precoce e idade. A redução de risco absoluto de acidente vascular cerebral de um paciente com 50-69% de estenose sintomática tratada dentro de duas semanas é de 14,8%.
As recomendações das diretrizes americanas de 2014 são as seguintes:
-Estenose de 70-99% e expectativa de vida maior do que cinco anos: recomendado realizar endarterectomia se mortalidade cirúrgica esperada <6%. Considerar stente se > 70 anos e condições anatômicas que dificultem a cirurgia.
-Estenose de 70-99% e expectativa de vida menor que cinco anos: recomendado preferir a colocação de stent. Para tal, é necessário que exista uma lesão carotídea acessível e o paciente não ter realizado endarterectomia prévia.
-Estenose entre 50-69%: em homens a recomendação é a realização de endarterectomia, mas em mulheres a preferência era pelo tratamento médico, as diretrizes de 2014 recomendam a intervenção cirúrgica em ambos os gêneros.
-Estenose menor que 50%: terapia médica.
Para pacientes assintomáticos com uma estenose carotídea incidental 70-99%, três ensaios clínicos randomizados forneceram evidências de uma redução do risco absoluto de 1% a cada ano com a endarterectomia, além dos resultados do tratamento clínico da época, sobretudo em menores de 75 anos. Os principais estudos foram os seguintes:
-NASCET: risco de AVC anual de 3,2% para assintomáticos com 60-99% de obstrução. Assim poderia se considerar a intervenção nesses pacientes.
-ACAS: randomizou pacientes entre 40 e 79 anos de idade, com estenose maior que 60 anos de idade para realizar endarterectomia ou terapia médica com aspirina. O seguimento de 2,7 anos mostrou benefício com cirurgia. A incidência de AVC foi de 5,5% com a cirurgia e 11% no grupo terapia médica. Assim teríamos uma diminuição do risco absoluto de 1% ao ano. Em pacientes com risco perioperatório maior do que 3% o benefício é eliminado pelo risco cirúrgico, assim a cirurgia nesse grupo só se justifica em grandes centros em serviços com experiência no procedimento. Os resultados do estudo ACST foram semelhantes.
Com a queda das taxas de acidente vascular cerebral de base, a pequena redução do risco com a cirurgia, e ao grande número de pessoas com aterosclerose pré-clínica, a cirurgia é recomendada para esses pacientes apenas parte de um estudo no Reino Unido. As diretrizes americanas têm recomendações diferentes:
-Considerar endarterectomia em pacientes assintomáticos com estenose de 60-99%, esse benefício existe se risco cirúrgico de morte for menor do que 3%, deve-se lembrar que o benefício clínico é pequeno sendo necessário aproximadamente 33 endarterectomias para evitar um AVC em três anos.
A evidência para o implante de stent está sendo construída lentamente, seus resultados são inferiores em relação a desfechos, mas é associado a menos complicações como infartos do miocárdio e paralisia do nervo. Especialistas internacionais recomendam que até que as taxas de acidente vascular cerebral ou morte perioperatória melhorarem com implante de stent, a endarterectomia continua sendo o procedimento de escolha para aterosclerose carotídea sintomática. No entanto, nos EUA o implante de stent é considerado uma alternativa à endarterectomia, se a taxa de AVC perioperatória da instituição for inferior a 6%.
Existe dúvida na literatura se os pacientes devem rotineiramente ser avaliados para a aterosclerose carotídea assintomática. Um grande estudo de coorte norte-americano encontrou uma prevalência de apenas 0,5% de estenose carotídea cirurgicamente tratável. Uma estenose carotídea de 70-99% assintomática em pessoas com mais de 65 anos tem uma taxa de AVE ipsilateral em cinco anos de apenas 5%. As recomendações britânicas não recomendam rastreio sistemático de estenose carotídea, mas sugerem considerar em pacientes com sopro audível de carótida.
Grotta JC. Clinical practice: Carotid stenosis. N Engl J Med. 2013 19;369(12):1143-50.
Thapar A et al. Diagnostic and management of carotid atherosclerosis. BMJ 2013;346f1485.
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