FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Artrite Gotosa

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/01/2016

Comentários de assinantes: 0

A gota é uma doença antiga conhecida e descrita primeiramente por Hipócrates no século V a.C, já Galeno foi quem descreveu os tofos. A doença pode ser definida como um tipo de artrite inflamatória pela deposição de cristais de monourato de sódio devido ao aumento dos níveis de ácido úrico nas articulações, nos tecidos periarticulares, no tecido subcutâneo e nos rins.

 

Epidemiologia

É uma afecção relativamente comum, com incidência de 0,2-0,35 a cada mil habitantes e prevalência de 5-28/1000 homens e 1-6/1000 mulheres. Estima-se que cerca de 6,1 milhões de pessoas apresentam a doença nos Estados Unidos da América. Predomina no sexo masculino (95 %), em uma proporção de 4 a 20:1 e aumentando com a idade, predominando entre os 40-60 anos e em negros, a desproporção de casos em homens e mulheres diminui com a idade, a doença é possivelmente associada à hipertensão; em países ocidentais desenvolvidos, por exemplo, a prevalência é de pelo menos 1% dos homens adultos em países desenvolvidos. Existe uma tendência hereditária nos casos de gota. Os valores de ácido úrico são relacionados com o risco de desenvolver gota, em pacientes com concentração de ácido úrico maior que 9mg/dl é de cerca de 4,9%.

 

São preditores do desenvolvimento de gota:

-Valores da uricemia;

-HAS;

-Uso de diuréticos tiazídicos e de alça;

-Obesidade;

-Ingesta alcoólica importante;

-Uso de ciclosporina ou baixas doses de aspirina  (doses > 3 g são uricosúricas e diminuem o risco).

 

Fisiopatologia

O ácido úrico quase sempre está presente na forma de monourato monossódico que se mantém em concentração sérica aproximada de 7 mg/dl, sua eliminação renal tem quatro componentes:

 

-Filtração glomerular;

-Reabsorção tubular;

-Secreção tubula;

-Reabsorção em outros locais, além do túbulo.

 

Cerca de 90% dos casos de gotas se devem à hiperuricemia decorrente da hipoexcreção renal do ácido úrico, associados a um defeito tubular e os 10% restantes são devidos ao aumento da síntese de ácido úrico (defeitos enzimáticos, alto turnover, e dieta rica em purinas). As condições que geram a hiperuricemia estão relacionadas na tabela abaixo. Esse excesso de cristais no sangue e no líquido sinovial ultrapassa o limiar de solubilidade e precipita, é ,então, fagocitado; e a partir de então inicia uma cadeia de eventos inflamatórios dentro da articulação que é sua expressão máxima (artrite gotosa). A hiperuricemia é uma condição necessária para o desenvolvimento da artrite gotosa, mas a maioria dos pacientes hiperuricêmicos nunca desenvolve gota. Diferenças individuais na formação de cristais e na resposta inflamatória a estes cristais devem ter um papel importante no desenvolvimento da artrite gotosa.

 

Condições associadas a hiperuricemia

 

Hipoexcreção

Aumento da síntese

Endócrinas: obesidade,

hipotireoidismo,

cetoacidose diabética,

diabetes insipidus, hiperparatireoidismo

Hereditários: deficiência de G-6-PD e HGPRT (sd. Lesch-Nyhan) e hiperprodução de PRPP

Drogas: diuréticos, ciclosporina, etanol, salicilatos em alta dose, pirazinamida, etambutol, laxativos

Doenças: psoríase, hemólise, policitemia vera, mieloproliferativas, obesidade glicocgenose III, V e VII, sd.  lise tumoral

Renais: insuficiência renal crônica, sd. Bartter, desidratação, HAS, restrição salina, doença renal poilicística

Drogas: etanol, wararina, vitamina B12, frutose, ácido nicotínico, citotóxicos,

Miscelânia: toxemia gravídica, Sd. Down, sarcoidose, acidose láctica

 

 

A concentração do ácido úrico é dependente do equílibrio entre a produção e excreção de uratos, quando esta concentração aumenta pode ocorrer deposição dos cristais de monourato de sódio, resultando do aumento da saturação de ácido úrico nos líquidos orgânicos, em média é necessário excretar 700 mg ao dia de ácido úrico em 24 horas para poder manter a concentração do ácido úrico em níveis que impliquem em risco de levar a deposição. Sabe-se que a solubilidade dos cristais de monourato caem muito com a diminuição de temperatura, não se sabe se existem componentes articulares que influenciam este processo.

O processo continua com a fagocitose dos cristais de monourato pelos neutrófilos, levando a um aumento celular e a produção de líquido na articulação, iniciando um processo que tem envolvimento de citocinas como IL-1, Il-6 e Il-8 além do fator de necrose tumoral entre outras citocinas. A resposta neutrofílica leva a um aumento de enzimas lisossômicas e radicais superóxidos e quimiocinas que mantém o quadro inflamatório. O tofo, por outro lado apresenta cristais de urato cercados por um processo inflamatório granulomatoso que indica um processo inflamatório de natureza crônica.

 

Formas de manifestação da hiperuricemia

Hiperuricemia assintomática: caracteriza-se por níveis elevados de ácido úrico sérico (> 7 mg/dL), quando aumenta os níveis da uricemia a  solubilidade do ácido úrico se reduz e aumenta progressivamente a possibilidade dele depositar-se nos tecidos sob a forma de cristais. Indivíduos hiperuricêmicos têm maior chance de desenvolver gota que normouricêmicos, porém a maioria permanece assintomática, não necessitando nenhuma medida terapêutica. Assim, na ausência de uma causa inequívoca causadora da hiperuricemia como neoplasias e doenças mieloproliferativas e manifestações como artrite gotosa, não se deve considerar a hiperuricemia como doença com necessidade de intervenção. Por outro lado, sugere-se que níveis de ácido úrico > 13 mg/dL devam ser tratados, devido ao risco de complicações (nefrite intersticial), outro grupo de risco são pacientes com hiperuricemia e excreção de ácido úrico nas 24 horas maior que 1100 mg nas 24 horas. Sabe-se que estes pacientes têm risco maior que 50% de desenvolver cálculos urinários o que justificaria intervenção nesta população. Por outro lado, sabe-se que pacientes com insuficiência cardíaca grave podem desenvolver hiperuricemia marcante associada à hipoperfusão renal; estes pacientes apresentam baixa expectativa de vida e não é justificado intervenção neste grupo. Outro sub-grupo com indicação de intervenção são pacientes que serão submetidos a quimioterapia citotóxica com alto risco de desenvolver síndrome de lise tumoral, neste caso o uso de alopurinol ou rasburicase associada à hidratação é indicado.

 artrite gotosa aguda: a descrição clássica da gota é a crise de artrite noturna monoarticular da primeira metatarso-falangeana (podagra) extremamente dolorosa com duração de 5-7 dias, mas com maior intensidade da dor nas primeiras 12 horas, presença de calor, edema e eritema na articulação são frequentes, por vezes, a hiperemia articular pode ser confundida com quadro de celulite, sintomas sistêmicos como febre, calafrios e mal-estar são descritos em alguns pacientes. Cerca de 80% dos casos tem envolvimento monoarticular e em membros inferiores. Como comentado, os sinais inflamatórios podem se estender além da articulação, simulando um processo de dactilite ou celulite, raramento articulações axiais como sacro-ilíacas são envolvidas. A artrite gotosa poliarticular aguda ocorre em menos de 20% dos casos, mas este envolvimento é frequente em ataques recorrentes e é mais comum em pacientes com doenças mieloprolifarativas em pacientes em terapia hipouricemiante.

Após o ataque inicial de artrite monoarticular, com a evolução da doença, as articulações tarso-metatársicas, tornozelos, joelhos, punhos dedos e cotovelos são acometidos; nesta ordem de frequência. Alguns fatores podem desencadear a crise aguda, tais como a ingesta de álcool e de excesso de purina, exercícios, desidratação, trauma, cirurgia e radioterapia. As circunstâncias que causam os ataques são aquelas que levam a alterações nas concentrações extracelulares de urato como uso de medicamentos, alto nível de consumo de carnes ou de frutos do mar e mesmo o início de tratamento com drogas uricosúricas ou que diminuem a produção de urato.

Período intercrítico: após a crise aguda, o paciente poderá entrar no período intercrítico que tem duração variável e imprevisível, mesmo após ataques severos de gota os períodos intercríticos costumam ser completamente assintomáticos. Caso não receba tratamento adequado, as crises vão tendendo a ser oligoarticulares e a seguir poliarticulares, com menores intervalos intercríticos até o momento onde se torna uma condição poliarticular crônica, inclusive com destruição das estruturas articulares. Em pacientes não tratados a maioria irá apresentar um novo episódio de artrite gotosa em até 2 anos.

Doença crônica tofácea: Representa o processo inflamatório crônico que ocorre nestes pacientes, com formação de sólidas estruturas de urato cercadas por tecido granulomatoso, que podem evoluir com destruição articular. Os tofos são, frequentemente, visíveis e palpáveis, e podem ocorrer em orelhas e tecidos moles incluindo estruturas articulares, tendões e bursas, podendo ser limitados apenas uma articulação com aumento e deformidade de dedos.

Manifestações renais: Os rins são, dentre os outros órgãos, mais atingidos pela deposição dos cristais, sendo o acometimento extra-articular mais comum nessa doença. Os achados podem variar desde a nefrolitíase por urato em 33% dos casos, à precipitação intratubular com oclusão do lúmen (nefropatia aguda por urato) até o comprometimento do interstício (nefropatia por urato).

IRA por nefropatia pelo ácido úrico: causa importante de insuficiência renal aguda oligúrica, ocorre principalmente em pacientes com síndrome de lise tumoral, que ainda apresnta entre suas manifestações acidose, hipercalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Estes pacientes podem apresentar diminuição rápida do fluxo urinário, devida à obstrução intraluminal do Néfron distal e dilatação dos túbulos proximais. A precipitação de ácido úrico também ocorre na vasa recta causando lesões ao néfron distal.

 

Há de se lembrar da  associação da gota e hiperuricemia com a síndrome metabólica; portanto, existe uma associação de indivíduos gotosos com hipertensão arterial, diabetes, intolerância à glicose, resistência à insulina e dislipidemia.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de gota é baseado numa conjunção de achados:

 

História: monoartrites sucessivas, acometimento da podagra, sexo masculino, acima dos 40 anos, história familiar de gota e urolitíase;

Hiperuricemia acima de 7 mg/Dl;

Cristais de monourato de sódio em tofos, líquido sinovial e sinóvia. É o dado que sela o diagnóstico;

Quadro radiográfico sugestivo, principalmente cistos e erosões em saca-bocado.

 

O American College of Reumathology propôs os seguintes critérios para o diagnóstico:

 

CRITÉRIOS MAIORES

-presença de cristais de urato no liquido sinovial durante crise aguda de artrite;

-presença de tofos.

 

CRITÉRIOS MENORES

-Inflamação articular súbita;

-Mais de uma crise de artrite aguda;

-Acometimento monoarticular;

-Rubor local;

-Acometimento de primeira articulação metatarsofalangeana;

- Acometimento de primeira articulação metatarsofalangeana unilateral;

-Comprometimento tarsal unilateral;

-Suspeita da presença de tofos;

-Hiperuricemia;

-Edema articular simétrico ao RX;

-Cistos subcondrais sem erosões vistas ao RX;

-Cultura líquido sinovial negativa na vigência de crise.

 

A presença de um critério maior ou seis critérios menores confirma o diagnóstico. Alguns autores já propuseram outros achados de história, como critérios para o diagnóstico retrospectivo de gota, incluindo: história de um ou mais ataques de monoartrite seguidos de período intercrítico, tempo com máximo de inflamação dentro de 24 horas, resolução rápida dos sintomas com colchicina, primeiro ataque em podagra unilateral, lesão sugestiva de tofo, hiperuricemia, lesões císticas subcondrais em exame de imagem.

 

Diagnóstico diferencial

Na fase aguda, o principal diagnóstico diferencial é com artrite infecciosa e com outras artropatias por cristais (pirofosfato, oxalato). Na fase de oligoartrite merece ser diferenciada das artropatias soronegativas.

Na fase crônica, deve ser diferenciada das outras condições reumatológicas que cursam com poliarttrite crônica, tal como a artrite reumatoide.

 

Exames complementares

A dosagem no soro de ácido úrico varia de acordo com o sexo, sendo considerado normal nas mulheres até 6,5 mg/dL e até 7 mg/dL nos homens. A dosagem é importante para avaliar a necessidade de terapia hipouricemiante. O diagnóstico de gota hipoexcretora ou hiperprodutora é feito levando-se em consideração a excreção urinária e o clearence de ácido úrico. Em geral, excreta-se de 300-800 mg em 24 horas, dando um clearence medido acima de 6,5  mL/min. Habitualmente, quando este valor está acima de  7,5mL/min e excreta em número absoluto acima de 1,0 g/dia tem-se o diagnóstico de gota hiperprodutora e quando o mesmo encontra-se abaixo de 5,0 mL/min ou de 300mg/dia, o de hipoexcretora. Desde que o paciente não esteja tomando medicações que afetem esse balanço do ácido úrico. Na vigência da crise de gota os níveis de ácido úrico tem uma utilidade menor e são difíceis de interpretar.

Durante a crise de gota, pode existir leucocitose e elevação das proteínas de fase aguda. Elevação da proteína C reativa e da velocidade de hemossedimentação são esperadas e ajudam a corroborar com o diagnóstico.

Devido ao comprometimento renal e do sistema coletor na gota é importante ser feita sua avaliação através da dosagem da creatinina.

 

Artrocentese: A artrocentese com a análise do líquido sinovial é o exame definitivo para o diagnóstico e deve ser realizada quando possível para o diagnóstico, em geral tem-se um líquido de aspecto inflamatório, ou seja, turvo, com viscosidade reduzida, acima de 2000 células com predomínio de polomorfonucleares, podendo ser acima de 50.000 células. O diagnóstico diferencial que se impõe nessas condições é o de artrite séptica. Porém, a cultura e o Gram são negativos e o que sela o diagnóstico é a presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada. Essa mesma análise poderá ser feita na punção de um tofo.

 

EXAMES DE IMAGEM: Em fases iniciais pode não ocorrer alterações radiográficas, na fase aguda poderemos ter edema de partes moles nas articulações afetadas, quando a doença torna-se crônica podem-se evidenciar erosões ósseas marginais denominadas lesões em saca-bocado, cistos com margem esclerótica (imagem em concha), e interessantemente espaço articular e densidade óssea preservados. Tardiamente, pode-se observar estreitamento articular, osteófito, anquilose e osteopenia. A ultrassonografia dos rins e das vias urinária deve ser utilizada no intuito de se detectar a presença de nefrolitíase por cálculos de ácido úrico.

 

Diagnóstico de nefropatia por ácido úrico

A suspeita deve ser realizada em pacientes com alto risco (obesos, hiperuricêmicos, quimioterapia citotóxica), que desenvolvam quadro de oligúria e perda de função renal associada a níveis aumentados de ácido úrico, com presença abundante de ácido úrico e cristais no sedimento urinário. Em adultos, pode ser útil a relação do ácido úrico urinário/creatinina urinária maior que 1,0 é sugestiva de nefropatia por ácido úrico.

A excreção urinária de ácido úrico é rotineiramente diminuída em pacientes com outras causas de insuficiência renal, por outro lado as concentrações séricas de ácido úrico não são preditivas de nefropatia aguda por urato.

 

Tratamento

Não existe dieta específica para o paciente com gota, porém o mesmo deverá evitar os excessos alimentares, com uma diminuição de pelo menos 10% da ingesta de purinas. Caso exista algum tipo de alimento que individualmente desencadeia crises, o indivíduo deve evitá-lo, dieta pobre em purinas, muitas vezes, não é palatável, um estudo demonstrou que dieta com poucos carboidratos desenvolvida para melhora de síndrome metabólica conseguiu diminuir a uricemia em 17%. A redução do peso na obesidade reduz por si os níveis de ácido úrico. Deve-se combater o etilismo (álcool aumenta a produção e reduz a secreção do urato) e controlar as outras comorbidades presentes nos pacientes gotosos. Importante ressaltar a retirada de medicações que geram a hiperuricemia, exceto naqueles casos em que estes fármacos forem essenciais. Medicações como tiazídicos, diuréticos de alça, ciclosporina devem se possível ser descontinuados. Um estudo mostrou que a ingesta de pelo menos 500 mg por dia de vitamina C diminuí os níveis de urato, mas seu efeito na artrite gotosa é pouco definido. O losartan e fenofibrato têm efeitos uricosúricos, assim podem ser opções preferenciais para tratamento de HAS e dislipidemia nestes pacientes.

As crises agudas de gota podem ser tratadas com anti-inflamatórios não-hormonais (AINH), sejam tradicionais ou seletivos para a Cox2, obtendo-se uma resposta comparável de ambos como demonstrado em um estudo comparando a indometacina com o etoricoxib. O uso de AINH diminuí o tempo de crises, mas sabe-se que mesmo sem terapia os sintomas da artrite gotosa remitem. Não existe de qualquer forma um AINH preferido no tratamento da artrite gotosa. 

 A corticoterapia oral (prednisona 20-40 mg/dia), intra-articular (triamcinolona 20-40 mg), intramuscular (betametasona ou triamcinolona) ou intravenosa (dexametasona 4-6 mg) pode ser utilizada, principalmente naqueles casos em que o uso de AINH é contraindicado. O uso da corticoterapia ocorre, principalmente, em pacientes com artrite gotosa com envolvimento de uma ou duas articulações com edema importante e com terapia com corticoesteroide intra-articular.

A colchicina foi bastante utilizada no passado para controle agudo, porém devido aos seus efeitos colaterais e dificuldade na posologia está sendo cada vez abandonada para essa indicação, a dose da colchicina é de 1,5 mg a 3 mg por 3 a 6 dias, os efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal em cólica, aparecimento destes sintomas indica suspensão ou redução da medicação. Alguns estudos demonstraram benefício similar e, às vezes, até um pouco superior aos dos anti-inflamatórios com o uso de cortrosina. Em pacientes com artrite gotosa atingindo 1 a 2 articulações podem ter benefício com corticosteroide intra-articular. O uso de opioides é uma opção em pacientes refratários, mas não existem estudos controlados para validar esta alternativa.

O tratamento da hiperuricemia não deve ser iniciado antes de 2 a 4 semanas da crise aguda de gota, deve ser levado em consideração que em 90 % dos casos a hipoexcreção é a justificativa fisiopatológica, sendo racional o uso de  uricosúricos como base do tratamento. A benzbromarona (Narcaricina) disponível em comprimidos de 100 mg é uma medicação barata, eficiente e disponível no Brasil. Inicia-se com 25 mg/dia numa única tomada diária e pode-se elevar conforme a resposta do paciente até 200 mg/dia, sempre monitorizando o ácido úrico sérico e o urinário, além de efeitos colaterais que são essencialmente crises de nefrolitíase e mais raramente alterações hepáticas. O probenecide e a sulfinpirazona também agem como uricosúricos. Nos Estados Unidos, as drogas uricosúricas são relativamente pouco utilizadas, deve-se lembrar de que nefrolitíase por cálculo de urato e insuficiência renal são contraindicações para o uso de agentes uricosúricos.

No caso de indivíduos hiperprodutores, o alopurinol um inibidor da síntese de ácido úrico é utilizado. No Brasil comprimidos de 100 mg e 300 mg são disponíveis. Sua dosagem varia de 100-600 mg/dia sendo possível uma única tomada diária. Deve-se ressaltar que esta medicação apresenta uma série de efeitos colaterais hepáticos, hematológicos, renais e alérgicos que devem ser vigiados. Deve-se ainda ressaltar que não existem estudos que indiquem que a abordagem com drogas uricosúricas seja superior ao uso de alopurinol, mesmo em pacientes hipoexcretores. Outra possibilidade de droga inibidora da secreção de urato é o febuxostat que em um estudo foi mais eficaz em diminuir os níveis de urato.

Ressalta-se que durante o período de crise da gota, as medicações que atuam reduzindo os níveis séricos de ácido úrico não devem ser suspensas ou introduzidas, pois podem agravar a crise.

Para o período intercrítico e associadamente às medicações de base  (benzbromarona e alopurinol), a colchicina é utilizada na dosagem de 1-2 mg/dia durante 6 meses desde o último episódio crítico, como profilaxia de crises.

Em pacientes com nefropatia aguda por ácido úrico é importante manter PH alcalino com solução bicarbonatada, alopurinol pode ser utilizado mas drogas uricosúricas são contraindicadas, é descrito uso de uricase que é uma droga uricolítica, seu uso pode ser superior ao alopurinol.

 

Referências

Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.

 

Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.

 

Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.

 

Neogi T. Gout. N Eng J Med 2011; 364: 443-452.

 

Terkeltaub R. Update on gout. Nat Rev Rheumatol 2010; 6: 30.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal