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Urgências Hipertensivas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/08/2017

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Urgências Hipertensivas

 

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode afetar até 30% da população adulta, sendo que 6% pode apresentar HAS severa. As chamadas Urgências Hipertensivas são difíceis de serem definidas. A HAS grave em adultos, definida como pressão arterial sistólica (PAS) =180mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) =110mmHg, pode estar associada a uma variedade de complicações agudas, com risco de vida, consideradas uma emergência hipertensiva.

As emergências hipertensivas incluem a encefalopatia hipertensiva, o edema agudo de pulmão (EAP), as hemorragias retinianas, o papiledema ou lesão renal aguda (LRA) e subaguda. Estima-se que 1 a 2% dos pacientes com HAS crônica irão desenvolver emergência ou urgência hipertensiva. Existem ainda condições de risco intermediário como pacientes em pós-operatório cirúrgico ? casos em que é desejável bom controle pressórico ? ou com insuficiência cardíaca descompensada, mas sem caracterizar EAP.

Entretanto, muito mais comum é o paciente relativamente assintomático ou completamente assintomático com pressão arterial (PA) =180/110mmHg (o ponto de corte de PAD =110mmHg foi o utilizado para definição no VII JNC), frequentemente com cefaleia leve, mas sem sinais ou sintomas de danos em órgãos-alvo.

Essa entidade de HAS assintomática grave é chamada de urgência hipertensiva e, como acontece com as emergências hipertensivas, é mais comum entre pacientes que não são aderentes ao regime anti-hipertensivo crônico ou à dieta hipossódica. A HAS severa também pode desenvolver-se em pacientes aderentes à medicação após a ingestão de grandes quantidades de sal e pode ser controlada pela retomada de uma dieta pobre em sal.

 

Fisiopatologia

 

Nas emergências hipertensivas, uma falha nos mecanismos autorregulatórios, causada por fatores precipitantes como isquemia, descarga adrenérgica, entre outras, pode levar a um aumento significativo da resistência vascular periférica, com lesão de órgãos-alvo com liberação de marcadores inflamatórios, acarretando lesão vascular e necrose fibrinoide das arteríolas. O sistema renina-angiotensina-aldosterona apresenta um papel significativo na cascata da HAS, sendo estimulado com a diminuição da pressão de perfusão renal e a diminuição da concentração tubular de sódio, com aumento da secreção de aldosterona, que eleva ainda mais os níveis pressóricos com retenção de volume e sódio.

Nas condições em que o aumento da PA é crônico, os mecanismos compensatórios podem evitar o dano aos órgãos-alvo; entretanto, em casos de aumento agudo da PA e mudanças agudas dos níveis pressóricos em pacientes já com HAS crônica, eles são mais bem tolerados que em pacientes com aumento agudo de PA em pacientes normotensos.

Nas Urgências Hipertensivas, a quebra dos mecanismos compensatórios descritos não ocorre, pois, em geral, esses pacientes apresentam HAS crônica e seus níveis pressóricos na apresentação são, com frequência, semelhantes aos encontrados ambulatorialmente.

 

Avaliação

 

O aspecto mais importante da avaliação inicial do paciente com PA elevada é excluir lesão aguda, contínua, de órgão-alvo, o que indicaria um diagnóstico de emergência hipertensiva em vez de HAS assintomática grave. Além disso, a pressão sanguínea gravemente elevada deve ser rapidamente confirmada com medições repetidas utilizando-se a técnica adequada. Alguns autores consideram que as Urgências Hipertensivas simplesmente não existem, e deveriam ser manejadas como uma variação em pacientes com HAS crônica severamente aumentada sem necessidade de intervenções no serviço de emergência.

 

Tratamento

 

O manejo ótimo de pacientes com HAS assintomática grave não é clara. Os dados do estudo do tratamento da hipertensão aguda (Stat) indicam que o tratamento ambulatorial de pacientes com HAS grave aguda é ruim, e muitos deles são perdidos no seguimento logo após a avaliação. Além disso, muitos desses indivíduos retornarão ao serviço de emergência para HAS não controlada recorrente dentro de 3 meses.

Uma das dúvidas em relação ao manejo desses pacientes é em relação ao tempo em que deve ser realizada a diminuição dos níveis pressóricos. A PA, em geral, deve ser reduzida ao longo de um período de horas a dias, embora reduções mais lentas possam ser necessárias em adultos mais idosos com alto risco de isquemia cerebral ou miocárdica resultante da redução excessivamente rápida da PA. O alvo pressórico, normalmente, é <160/100mmHg. No entanto, a pressão arterial média (PAM) não deve ser reduzida em mais de 25 a 30% durante esse período de tempo relativamente curto.

Assim, o alvo de PA de curto prazo pode estar acima de 160/100mmHg em pacientes que apresentam pressões muito altas. Essa abordagem não foi bem estudada e baseia-se sobretudo na experiência. A longo prazo, a PA deve ser reduzida ainda mais para os níveis pressóricos considerados normais, isto é, <140/80mmHg, ou menores em situações específicas como pacientes com insuficiência renal crônica.

A estratégia para diminuir a PA depende se ela deve ser reduzida mais rapidamente (período de horas) ou menos rapidamente (período de dias). Idealmente, os pacientes devem ser avaliados em uma sala silenciosa onde possam descansar, o que pode levar a uma queda da PAS de 10 a 20mmHg ou mais. Caso exista premência de reduzir a PA em um período menor, como no caso de pacientes no pós-operatório de alguma intervenção neurocirúrgica, por exemplo, podem-se utilizar medicações orais de resposta rápida, como a clonidina ou o captopril.

Se a PA precisa ser reduzida ao longo de um período de dias, a abordagem depende das circunstâncias. Em geral, o tratamento é com a retomada da terapia anti-hipertensiva (em pacientes não aderentes), a iniciação da terapia anti-hipertensiva ou a adição de outro medicamento anti-hipertensivo (em pacientes atualmente tratados). A velocidade com que a PA deve ser levada a níveis seguros é controversa, e não com base em evidências médicas de alta qualidade. Na ausência de sintomas, sugere-se uma redução gradual da pressão ao longo de um período de várias horas a vários dias.

Deve-se considerar o risco de eventos adversos que podem ocorrer com a redução rápida dos níveis pressóricos (por exemplo, acidente vascular cerebral [AVC], LRA ou infarto agudo do miocárdio), se a pressão sanguínea for reduzida muito rapidamente ou para um nível abaixo da capacidade de autorregulação em manter a perfusão tecidual adequada. Outra consideração é o risco potencial de eventos cardiovasculares iminentes que podem resultar de HAS grave se a PA não for rápida e suficientemente reduzida.

Em pacientes que visitam um departamento de emergência para HAS grave, existe a tendência dos médicos em querer reduzir a PA em um curto período de tempo, por motivos legais ou devido à percepção errônea de benefício entre os pacientes e a população leiga. Não há benefício comprovado de redução rápida da PA em indivíduos com HAS assintomática grave, e, em sua maioria, aqueles que se apresentam no ambiente ambulatorial podem ser manejados como pacientes ambulatoriais; pode ocorrer malefício com aumento do risco de lesão em órgãos-alvo com a redução rápida dos níveis pressóricos.

Em um estudo retrospectivo com 59.535 pacientes que se apresentaram no ambulatório com HAS assintomática grave, não pareceu haver nenhum benefício substancial do departamento de emergência se comparado com o envio do paciente para casa para o tratamento ambulatorial. Ainda que as taxas de controle da PA tenham sido maiores em 1 mês nos encaminhados para o serviço de emergência, não houve diferença em 6 meses.

Outro importante estudo retrospectivo examinou 1.016 desses pacientes que se apresentaram a um departamento de emergência; não houve diferença no retorno ao serviço de emergência às 24 horas e aos 30 dias entre os que receberam ou não receberam tratamento agudo para os níveis pressóricos, e não houve diferenças na mortalidade aos 30 dias e ao ano.

Uma terapia anti-hipertensiva rápida e agressiva pode induzir isquemia ou infarto cerebral ou miocárdico, ou LRA, se a pressão sanguínea cair abaixo da faixa na qual a perfusão tecidual pode ser mantida por autorregulação. Isso tem sido descrito com maior frequência com nifedipino sublingual, que, muitas vezes, leva a uma redução imprevisível e descontrolada da PA, bem como a complicações isquêmicas graves.

Os pacientes idosos podem apresentar um risco particularmente elevado de isquemia cerebral ou miocárdica se a pressão sanguínea for reduzida de forma excessiva e/ou rápida. Em tais pacientes, que, com frequência, terão uma pressão de pulso elevada (por exemplo, PAD <90mmHg com PAS =180mmHg), a PA inicial pode precisar ser alcançada ainda mais lentamente (por exemplo, ao longo de 1 semana ou mais).

Em adultos com HAS assintomática grave, o objetivo do tratamento é reduzir a PA para =160/100mmHg. No entanto, a PAM não deve ser reduzida em mais de 25 a 30% ao longo das primeiras horas. A todos os pacientes, deve ser fornecido um local tranquilo para descanso. Em um estudo, por exemplo, 30 minutos de repouso em uma sala silenciosa produziram uma queda na PA =20/10mmHg em 32% dos adultos com HAS assintomática grave. Se essa medida não for eficaz, poderão ser administrados fármacos anti-hipertensivos.

Os pacientes considerados de alto risco de eventos cardiovasculares iminentes devido à HAS grave, incluindo aqueles com aneurismas aórticos ou intracranianos conhecidos, devem ter a sua PA reduzida durante um período de horas. Uma grande variedade de modalidades terapêuticas tem sido utilizada para baixar a PA durante esse curto período de tempo, incluindo nifedipino oral ou sublingual, nitratos, captopril ou clonidina ou hidralazina.

O nifedipino sublingual, entretanto, é contraindicado nesse contexto, e não deve ser utilizado. Conforme observado, a isquemia ou infarto cerebral ou miocárdico podem ser induzidos por terapia anti-hipertensiva agressiva se a PA cair abaixo de níveis nos quais a perfusão tecidual pode ser mantida por autorregulação. Isso tem sido descrito com mais frequência com nifedipino sublingual, que pode produzir uma redução imprevisível e descontrolada da PA, bem como complicações isquêmicas graves. Por esse motivo, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a maioria dos departamentos de emergência restringem o uso do nifedipino.

Em caso de necessidade de redução pressórica rápida, são indicados:

               clonidina oral, dose de 0,2mg (opção ruim para uso crônico);

               captopril oral (se o doente não estiver hipervolêmico), dose de 6,25 ou 12,5mg.

 

Após a administração de um desses agentes, deve-se observar o doente durante algumas horas para verificar uma redução na PA de 20 a 30mmHg. Depois disso, um agente de ação mais longa deve ser prescrito, e o paciente deve ser enviado para casa para o acompanhamento dentro de alguns dias. A queda da PA pode levar relativamente mais tempo com captopril, podendo ser muito brusca entre os pacientes com estenose hemodinamicamente significativa da artéria renal. Os doentes com HAS assintomática grave que não necessitam de redução rápida da PA devem tê-la reduzida ao longo de um período de dias. Em pacientes anteriormente não aderentes, a retomada dos medicamentos de rotina é, em geral, suficiente.

Entre os indivíduos tratados recentemente com medicamentos anti-hipertensivos, são apropriadas as seguintes intervenções:

               retornar o uso de medicamentos previamente utilizados em caso de pacientes não aderentes;

               aumentar a dose de anti-hipertensivos existentes ou adicionar outro agente. Em muitos casos, os pacientes recebem doses subterapêuticas de agentes anti-hipertensivos;

               adicionar um diurético, bem como o reforço da restrição dietética de sódio em pacientes que têm piora da HAS devido à alta ingestão de sódio;

               prescrever o espironolactona para pacientes com HAS refratária já em uso de múltiplas medicações.

 

No paciente previamente não tratado, várias opções estão disponíveis. A abordagem deve levar em consideração o risco do indivíduo com persistência de HAS grave, a provável duração da HAS grave e o risco de isquemia cerebrovascular ou miocárdica com redução rápida da PA. Não existem dados que apoiem a utilização de um determinado agente em pacientes cuja PA deve ser reduzida durante um período de vários dias.

Podem ser iniciados um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ? mas, não o nifedipino sublingual ?, um ß-bloqueador, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou um bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA). A escolha do fármaco deve levar em conta o tipo de agente anti-hipertensivo mais apropriado a longo prazo (por exemplo, os inibidores da ECA são uma boa escolha em pacientes diabéticos, e diuréticos em idosos).

Alguns autores recomendam iniciar a terapia com dois fármacos ou uma medicação com dois agentes farmacológicos combinados nesses pacientes. O raciocínio é que a maioria dos pacientes com PA =20/10mmHg acima da meta exigirá dois ou mais agentes anti-hipertensivos crônicos para atingir a meta de PA. Uma opção interessante é o uso de um BCC de diidropiridínico de ação prolongada mais um inibidor de ECA/BRA de ação prolongada. Essa escolha baseia-se nos resultados do estudo Accomplish.

Uma combinação de dois fármacos de ação prolongada em doses modestas pode provocar uma redução rápida da PA, e isso deve ser ponderado na decisão de escolha terapêutica. O início de dois agentes de forma simultânea deve ser feito com acompanhamento próximo da PA, uma vez que os efeitos completos de ambos os agentes podem não ocorrer por alguns dias, e consequências adversas podem ocorrer se a PA for baixada muito rapidamente. Isto é particularmente verdadeiro entre os pacientes com doença cerebrovascular em quem uma redução mais cautelosa da PA é justificada.

Os indivíduos com HAS assintomática grave devem, no departamento de emergência, realizar a exclusão de lesões agudas nos órgãos-alvo; eventualmente, podem ser necessários exames laboratoriais, e eles podem precisar de administração de medicamentos e várias horas de observação. No entanto, eles podem ser manejados com segurança ambulatorialmente, sendo esse o manejo ideal nessas circunstâncias.

A conduta em um paciente que não tem seguimento estabelecido é difícil, mas, raramente, há necessidade de admissão hospitalar nesse caso. Os pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares agudos (por exemplo, diabetes melito de longa data, doença arterial coronariana conhecida ou AVC prévio) podem ter benefício com a internação hospitalar.

Idealmente, os pacientes, nessas circunstâncias, devem ser observados por algumas horas para verificar se a PA está estável ou melhorando, se eles, de fato, permanecem assintomáticos, e caso tenham recebido encaminhamento para uma fonte apropriada de cuidados médicos a longo prazo. Se isso ocorrer, devem ser enviados para casa com acompanhamento próximo nos dias subsequentes direcionados para a avaliação de sintomas relacionados à hipertensão ou hipotensão e ao ajuste de medicamentos para atingir a meta inicial de PA de =160/100mmHg.

Em pacientes que podem monitorar sua PA em casa, o acompanhamento por telefone pode substituir visitas clínicas diretas. Durante as semanas e os meses subsequentes, a dose e a seleção dos medicamentos devem ser ajustados conforme necessário para atingir os objetivos de PA desejados.

 

Referências

 

1-Stafford E et al. Management of Hipertensive urgency and Emergency, Clinical Reviews 2012; 22(10).

2-Baumann BM. Systemic Hipertension in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

3-ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013; 31:1925.

4-Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.

5-James PA et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults?Report From the Panel Members Appointed?to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-520.

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