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Exame de Urianálise

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/10/2017

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O exame de urianálise é uma forma não invasiva e bastante informativa para avaliar os pacientes com doença renal e outras condições, e a habilidade de interpretar os seus achados é uma necessidade da vida do médico generalista. A análise de urina permite, com testes relativamente simples, obter, de forma rápida, informações importantes sobre uma série de doenças renais primárias e sistêmicas.

 

Manuseio de Amostras

 

A urina deve ser coletada, de forma apropriada, em um frasco estéril com o mínimo de contaminação possível. É preferida uma amostra de jato intermediário de urina após a higienização pelo paciente da genitália externa. Se isso não for viável, o cateterismo da bexiga é apropriado em adultos, considerando que o risco de contrair uma infecção do trato urinário após um único cateterismo é insignificante.

A aspiração suprapúbica é utilizada em lactentes. A urina no saco coletor de um paciente com cateter vesical está sujeita à estase; assim, deve-se tentar utilizar uma amostra após a troca recente do frasco coletor; a amostra deve ser mantida em temperatura ambiente e ser analisada em, no máximo, 2 horas após a coleta; um breve período de refrigeração de 2 a 8ºC, seguido de retorno à temperatura ambiente, é aceitável. Como as bactérias se multiplicam à temperatura ambiente, as contagens bacterianas de urina não refrigerada não são confiáveis.

 

Propriedades Físicas e Químicas da Urina e Detecção de Componentes por Tiras Reagentes

 

A urina normal é clara, com uma ligeira coloração amarela devido à presença de urocromas. À medida que a urina se torna mais concentrada, sua cor se torna mais escura e, se diluída, se torna mais clara. A bilirrubina, outros metabolitos patológicos e uma variedade de fármacos podem descolorir a urina ou alterar o seu cheiro. A urina pode ficar turva na presença de infecção com leucócitos, cristais e eritrócitos.

A coloração urinária pode ser alterada em diferentes circunstâncias, conforme descrito a seguir:

               Cor avermelhada: presença de sangue; uso de rifampicina; uso de corantes alimentares, condimentos como ruibarbo, beterraba e porfiria intermitente aguda; mioglobinúria ou presença de outros pigmentos;

               Cor esbranquiçada: pode ocorrer por piúria, cristais de fosfato, quilúria e propofol;

               Cor esverdeada: pode ocorrer pela administração de azul de metileno, propofol e amitriptilina;

               Cor preta: pode ocorrer por mioglobinúria, hemoglobinúria, ocronose e alcaptonúria; também é descrita em pacientes com melanomas (melanúria).

A densidade urinária é determinada pela proporção de seu peso para o peso de um volume igual de água destilada. A densidade específica da urina é um substituto impreciso para a mensuração da osmolalidade urinária. Densidades específicas de 1.001 a 1.035 correspondem a um intervalo de osmolalidade de 50 a 1.000mOsm/kg. Uma densidade próxima de 1.010 é considerada normal. A densidade se torna elevada quando estão presentes solutos densos, tais como proteínas, glicose ou agentes de contraste radiográficos.

A densidade urinária é utilizada para determinar se a urina é ou não concentrada. Durante uma diurese de soluto acompanhando hiperglicemia, terapia diurética, ou após alívio de obstrução urinária, a urina é isostenúrica. Em contraste, com uma diurese aquosa causada por hiperidratação ou diabetes insípido, a densidade específica é tipicamente menor que 1,005.

Na ausência de proteinúria, glicosúria ou administração de contraste iodado, uma densidade específica superior a 1,018 implica uma capacidade de concentração preservada. A mensuração da densidade urinária é útil na diferenciação entre a injúria pré-renal e a necrose tubular aguda (NTA) e na avaliação do significado da proteinúria observada em uma amostra de urina aleatória.

As tiras reagentes de urina são tiras de plástico, as quais são afixadas a um papel impregnado com reagentes químicos. Os reagentes são cromogênicos. Depois de serem mergulhadas na urina, a cor no segmento de papel muda conforme os componentes da urina; a cor resultante é comparada com um gráfico.

Algumas reações são altamente específicas. Outras são afetadas pela presença de substâncias interferentes ou extremos de pH. A determinação é mais precisa se realizada prontamente, porque o crescimento de bactérias que separam a ureia e a perda de dióxido de carbono aumenta o pH. Além disso, o metabolismo bacteriano da glicose pode produzir ácidos orgânicos que reduzem o pH. Essas tiras não são suficientemente precisas para serem utilizadas para o diagnóstico de acidose tubular renal, por exemplo.

A concentração de proteínas pode ser avaliada pelas tiras reagentes de proteínas que são tamponadas a um pH ácido próximo do seu ponto de mudança de cor. A reação da proteína pode ser quantificada de traços até 4+, ou por sua concentração. A presença de traços nas tiras reagentes sugere uma concentração de proteínas de 5 a 20mg/dL; concentrações de 1 cruz representam, aproximadamente, 30mg/dL de proteínas. Se forem de 2 cruzes, representam 100mg/dL; já 3 cruzes representam concentração aproximada de 300mg/dL e uma tira com 4 cruzes, concentração superior a 2.000mg/dL de proteínas na urina.

Uma urina altamente alcalina, especialmente após a contaminação com produtos de limpeza de amônia quaternária, pode produzir reações falsamente positivas. As tiras proteicas são altamente sensíveis à albumina, mas menos sensíveis às globulinas, à hemoglobina ou às cadeias leves; assim, as tiras não são úteis para detectar proteinúria causada por proteínas de cadeias leves.

No caso de pacientes com pesquisa positiva por tiras reagentes de proteínas, deve ser realizada a quantificação direta das proteinúrias. A detecção de proteínas não albumina pode ser realizada com ensaio com ácido sulfossalicílico. A bilirrubina pode ser detectada na urina pelo teste de urobilinogênio, que se baseia na reação de Ehrlich em que o aminobenzaldeído reage com o urobilinogênio em meio ácido para produzir uma cor rosa.

As sulfamidas podem produzir resultados falso-positivos, e a degradação do urobilinogênio em urobilina pode produzir resultados falso-negativos. As tiras de reagentes de bilirrubina dependem da reação cromogênica da bilirrubina. A bilirrubina conjugada, normalmente, não está presente na urina. Resultados falso-positivos podem ser observados em pacientes recebendo clorpromazina ou fenazopiridina, bem como podem ocorrer na presença de ácido ascórbico.

O urobilinogênio é um pigmento incolor produzido no intestino pelo metabolismo da bilirrubina. Parte é excretada nas fezes, e o resto é reabsorvido e excretado na urina. Na icterícia obstrutiva, a bilirrubina não chega ao intestino e a excreção urinária de urobilinogênio é diminuída; em outras formas de icterícia, o urobilinogênio urinário é aumentado.

As enterobactérias, que são os microrganismos mais comumente associados com infecções do trato urinário, podem elaborar a enzima nitrasto-redutase, que converte nitratos em nitritos. O teste de triagem de nitritos para bacteriúria depende da habilidade de bactérias gram-negativas para converter nitrato urinário em nitrito, o que ativa um cromógeno.

Resultados falsos negativos ocorrem com infecção por enterococos ou outros organismos que não produzem nitrito, quando o ácido ascórbico está presente ou quando a urina não foi retida na bexiga por tempo suficiente (aproximadamente, 4 horas) para permitir a produção suficiente de nitrito. A presença de nitritos na urina indica bacteriúria, mas não necessariamente significa infecção do trato urinário.

Os leucócitos esterases podem ser detectados pelas tiras reagentes, as quais são liberadas por neutrófilos e macrófagos lisados; sua presença indica piúria. O limiar de teste é de 5 a 15 leucócitos por campo de alta potência. Resultados falso-negativos ocorrem com glicosúria, densidade específica elevada ou excreção excessiva de oxalato. A contaminação com material vaginal pode produzir um resultado positivo sem infecção urinária verdadeira.

A hemoglobina livre produz uma cor homogênea na urina. Os eritrócitos intactos causam coloração pontuada. Reações falso positivas ocorrem se a urina está contaminada com outros oxidantes, como iodopovidona, hipoclorito ou peroxidase bacteriana. A mioglobina também pode ser detectada. Uma amostra de urina que é positiva para presença de sangue por análise de tiras reagentes, mas não mostra eritrócitos no exame microscópico, é suspeita da presença de mioglobinúria ou hemoglobinúria.

Pode ocorrer descoloração do soro para coloração rosada com hemólise, mas a mioglobina livre raramente está presente em uma concentração suficiente para alterar a cor do plasma. Um ensaio específico para a mioglobina urinária confirma o diagnóstico.

As tiras de reagentes são específicas para a glicose, dependendo da glicose oxidase para catalisar a formação de peróxido de hidrogênio, que, então, reage com peroxidase e um cromógeno para produzir uma mudança de cor. Altas concentrações de ácido ascórbico ou cetoácidos reduzem a sensibilidade do teste.

No entanto, o grau de glicosúria que ocorre na cetoacidose diabética é suficiente para prevenir resultados falso-negativos na cetoacidose diabética apesar da cetonúria. A glicosúria ocorre quando a concentração de glicose na urina ultrapassa a capacidade de reabsorção da glicose filtrada ou alterações no túbulo proximal.

As tiras de reagentes de cetona detectam a cetona pelo desenvolvimento de uma cor púrpura depois que o acetoacetato reage com o nitroprussiato. Algumas tiras também podem detectar acetona, mas nenhuma reage com ß-hidroxibutirato. Podem ocorrer resultados falso-positivos em doentes que estão sendo medicados com levodopa ou fármacos como captopril ou que contenham grupos sulfidrila livres.

 

Microscopia da Urina

 

A microscopia da urina é descrita pelo número de células ou cilindros por campo após o sedimento ser centrifugado em um pequeno volume de urina. A precisão e a reprodutibilidade desse método semiquantitativo depende do uso do volume correto de urina. Os eritrócitos podem penetrar na urina de qualquer fonte entre o glomérulo e o meato uretral.

A presença de mais de dois a três eritrócitos por campo é considerada patológica. Os eritrócitos são discos bicôncavos de 7µm de diâmetro. Eles se tornam crenados na urina hipertônica. Na urina hipotônica, se tornam edemaciados ou são destruídos, deixando restos de hemácias, que também são denominadas de hemácias fantasmas. Os eritrócitos na urina originários do parênquima renal são dismórficos, com espículas, bolhas e precipitação citoplasmática de elementos da membrana.

Os eritrócitos que se originam no sistema coletor mantêm a sua forma normal. Observadores experientes relatam sucesso em diferenciar o sangramento do parênquima renal do sangramento do sistema coletor pelo exame sistemático de eritrócitos usando a microscopia com contraste O uso da microscopia convencional para fazer essa diferenciação não é confiável.

Os leucócitos polimorfonucleares têm, aproximadamente, 12µm de diâmetro e são mais facilmente reconhecidos em uma amostra de urina fresca antes de os seus núcleos ou grânulos multilobados se degenerarem. A presença de neutrófilos pode indicar infecção do trato urinário, doenças intraparenquimatosas como glomerulonefrites ou nefrite intersticial, ou infecção do trato urinário superior ou inferior.

A inflamação ou perfuração de estruturas contíguas ao trato urinário, como na ileíte regional ou apendicite aguda, também pode causar piúria. Podem, ainda, ser encontrados eosinófilos na urina, que ocorrem na nefrite intersticial e na doença ateroembólica renal. É importante lembrar que apenas um terço dos pacientes com eosinofilia tem diagnóstico de nefrite intersticial, de forma que esse achado é insuficiente para o diagnóstico de nefrite intersticial.

As células tubulares epiteliais são maiores que os neutrófilos, variando de 12 a 20µm de diâmetro. As células tubulares proximais são ovais e tendem a ser maiores do que as tubulares distais. No entanto, como o tamanho varia com a osmolalidade da urina, essas células podem não ser diferenciadas de forma confiável. As células escamosas de origem uretral, vaginal ou cutânea são células grandes com núcleos pequenos.

Um dos elementos mais importantes a serem examinados são os cilindros, os quais são classificados com base na sua forma e na sua origem. Eles consistem de uma matriz de glicoproteína urinária de Tamm-Horsfall (uromodulina) na forma do segmento distal tubular ou do ducto coletor de onde eles foram formados.

Os cilindros hialinos consistem apenas em proteínas e têm uma aparência relativamente transparente. Como o seu índice de refração é próximo ao da urina, podem ser difíceis de ver. Os cilindros hialinos não são específicos de lesão renal. Eles ocorrem na urina concentrada de indivíduos saudáveis, bem como em inúmeras condições patológicas, sendo mais frequentemente encontrados na injúria pré-renal.

Os cilindros granulosos consistem em material degenerado de grânulos não derivados de proteínas séricas. Os cilindros granulosos não são específicos, mas geralmente são patológicos. Podem ser vistos após o exercício ou com simples depleção de volume, e como um aparecimento na NTA, em glomerulonefrites ou na doença tubulointersticial.

Os cilindros céreos são feitos de material hialino com um índice de refração muito maior do que os moldes hialinos; portanto, têm aparência serosa. Eles se comportam como se fossem mais frágeis do que os moldes hialinos e, com frequência, têm cortes ao longo das bordas. Os cilindros céreos formam-se nos túbulos que se tornaram dilatados e atróficos, e da sua presença pode-se inferir que o doente tem doença parenquimatosa crônica, sendo que costumam ocorrer na fase terminal da NTA.

Os cilindros hemáticos indicam sangramento intraparenquimatoso; sendo quase patognomônicos das glomerulonefrites, eles são vistos menos frequentemente com a doença tubulointersticial. Os cilindros hemáticos foram descritos juntamente com hematúria em indivíduos saudáveis após o exercício; os frescos retêm o seu pigmento castanho e consistem em eritrócitos prontamente discerníveis em uma matriz tubular fundida. Ao longo do tempo, a cor do heme é perdida, juntamente com o contorno celular distinto.

Os cilindros hemáticos são difíceis de distinguir dos cilindros granulares. Os cilindros hemáticos aparecem conjuntamente com hematúria com eritrócitos dismórficos, cilindros granulosos e proteinúria. Os leucocitários consistem em leucócitos em uma matriz proteica. Eles são característicos da pielonefrite, sendo úteis para distinguir essa doença da infecção do trato urinário inferior; também podem ser vistos com nefrite intersticial e outros transtornos tubulointersticiais.

Os cilindros de células tubulares podem consistir em algumas células tubulares em uma matriz hialina ou em uma densa aglomeração de células tubulares esburacadas. Eles ocorrem na urina concentrada, mas são mais caracteristicamente vistos com o desprendimento de células tubulares que ocorre na NTA. As formas bacilares ou em cocos de bactérias podem ser discernidas mesmo em uma amostra de urina não corada.

O exame de uma preparação com Gram de urina permite a estimativa da contagem bacteriana. Um organismo por campo de urina corresponde a cerca de 20.000 organismos por milímetro cúbico. Leveduras individuais e em gemas e formas de hifas ocorrem com infecção por Candida ou colonização. A Trichomonas, por sua vez, pode ser identificada pela sua forma de lágrima e pela sua motilidade.

Na síndrome nefrótica com lipidúria, as células tubulares reabsorvem a gordura luminal. As células tubulares que contêm gotas da gordura são chamadas cilindros lipoides. Os cilindros lipoides contêm células tubulares carregadas de lípides ou gotículas lipídicas livres. A presença de cilindros lipoides é sugestiva do diagnóstico de síndrome nefrótica.

Outro elemento que pode ser identificado na microscopia da urina são os cristais que são substâncias anisotrópicas, assim como grânulos de amido, óleo mineral e outros contaminantes urinários. Para poder identificar de forma apropriada, o observador deve comparar as visões polarizadas e brilhantes do mesmo objeto. Os cristais de urato são mais espessos e costumam ocorrer em urina ácida.

Os cristais de fosfato e oxalato de cálcio não são dependentes do PH urinário. Os cristais de cistina, por sua vez, são constituídos de placas hexagonais; a presença de cistina pode ser confirmada com o teste de nitroprussiato. Os cristais de fosfato magnésio amoniano formam os cálculos de estruvita; nesse caso, a urina é supersaturada por esse componente, ocorrendo quando há infecções do trato urinário por organismos produtores de uréase como o Proteus e Klebsiella.

Os cristais de oxalato de cálcio podem estar presentes de forma espontânea ou podem precipitar com refrigeração de um espécime. Eles podem ser difíceis de identificar; podem ocorrer “em forma de envelope”, mas, quando vistos com rotação na urina, sob o microscópio, aparecem bipiramidais. Os cristais de oxalato também podem ocorrer em forma de haltere. Os de ureia podem ter várias formas, incluindo romboides ou em agulhas.

O sedimento urinário é uma rica fonte de informação diagnóstica. Ocasionalmente, um único achado pode ser patognomônico, como a presença de cristais de cistina que são diagnósticos de cistinúria. Em geral, o sedimento urinário deve ser considerado como um todo e interpretado em conjunto com outros achados clínicos e laboratoriais. Na síndrome nefrítica aguda, a urina pode ser rosa ou marrom pálida e turva; a hematúria e a proteinúria moderada são detectadas.

O exame microscópico mostra hemácias dismórficas e cilindros hemáticos, bem como cilindros granulares e hialinos. Os cilindros hemáticos são, infelizmente, raros, apesar de praticamente diagnósticos nas circunstâncias clínicas adequadas. Na síndrome nefrótica, a urina é clara ou amarela. Em comparação com o sedimento de pacientes nefríticos, o nefrótico é insípido. Predominam os cilindros hialinos e a lipidúria com cilindros lipoides. Podem também estar presentes cilindros granulososs e algumas células tubulares, juntamente com alguns eritrócitos.

Com algumas formas de glomerulonefrites crônicas, observa-se um sedimento “telescópico”. Esse termo refere-se à presença dos elementos de um sedimento nefrítico juntamente com cilindros granulares ou céreos ? esses são indicativos de atrofia tubular. Na pielonefrite, os cilindros leucocitários e inumeráveis leucócitos estão presentes, juntamente com as bactérias. Em infecções do trato inferior, os cilindros hemáticos estão ausentes. O sedimento na NTA mostra células tubulares, cilindros de células tubulares e cilindros granulosos.

 

Referências

 

1-Greenberg A. Urianalysis and urine microscopy in Primer of Kidney diseases 2015.

2- Rabinovitch A, Arzoumanian L, Curcio KM, et al. Urinalysis-approved guideline, 3rd ed. Clinical and Laboratory Standard Institute, 29(4), 2009 Wayne PA.

3- Graff L. A Handbook of Routine Urinalysis, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 1983.

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