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Infecções em Mordidas de Animais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/12/2017

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A pele é um componente essencial da imunidade não-específica, protegendo o hospedeiro de patógenos potenciais no ambiente. As quebras nesta barreira protetora representam assim uma forma de imunocomprometimento que predispõe o paciente à infecção. Mordidas e arranhões de animais e humanos permitem a inoculação de microorganismos passando a barreira protetora da pele em tecidos hospedeiros mais profundos e suscetíveis.

Todos os anos nos Estados Unidos, milhões de mordidas de animais feridas são sustentadas. A grande maioria é encontrada por cães e gatos. A incidência anual de mordidas de cães e gatos foi relatada como 2 a 5 milhões de eventos ao ano com menos de 1% dos casos tendo procura do serviço de emergência e 20 a 35 eventos fatais por ano. Em países em piores condições sócio-econômicas o problema costuma ser maior e ainda existe o problema de transmissão de raiva.

Outras feridas de mordida são conseqüência de encontros com animais na natureza ou em ambientes ocupacionais. Embora muitas dessas feridas requerem cuidados mínimos ou nenhuma terapia, um número significativo apresenta complicações como infecção, que pode inclusive ser fatal. A microbiologia das infecções por feridas de mordida, em geral, reflete a orofaringe do animal mordedor, embora possam estar envolvidos órgãos do solo, da pele do animal, da vítima e das fezes do animal

 

Mordidas de Cachorro

 

Nos Estados Unidos, os cães mordem mais de 4,5 milhões de pessoas por ano e são responsáveis por 80% de todas as feridas causadas por mordidas de animais, sendo que 15% a 20% delas são potencialmente infectadas. As crianças são mais propensas do que os adultos a serem vítimas de mordidas caninas, com a maior incidência de 6 mordidas / 1000 de população entre meninos 5-9 anos. As lesões envolvem mais frequentemente a extremidade superior. Entre as crianças <4 anos de idade, dois terços de todas essas lesões envolvem a cabeça ou pescoço. A infecção manifesta-se tipicamente 8-24 horas após a mordida do animal como dor no local da lesão com celulite acompanhada de descarga purulenta, às vezes fétida, com as feridas podendo variar desde leves como abrasões até feridas profundas e extensas. Artrite séptica e osteomielite podem se desenvolver se um dente canino penetra na membrana sinovial ou osso. Também podem ocorrer manifestações sistêmicas (por exemplo, febre, adenopatia de linfoma e linfangite). A microbiologia de infecções de feridas de mordida de cão é geralmente mista e inclui streptococcos ß-hemolíticos, espécies de Pasteurella, espécies de Staphylococcus (incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA]), Eikenella cor roedores e Capnocytophaga canimorsus. Muitas feridas incluem também bactérias anaeróbias tais como Actinomyces, Fusobacterium, Prevotella e Porphyromonas. A infecção por Pastereulla multicida caracteristicamente se desenvolve rapidamente após mordida de cão ou gato, com eritema, dor e edema se desenvolvendo em 12 a 24 horas, mas sinais sistêmicos de infecção ocorrem em menos de 20% dos casos, mas pode envolver osso e articulações.

Enquanto a maioria das infecções resultantes de lesões de mordida de cão estão localizadas na área de lesão, muitos dos microorganismos envolvidos são capazes de causar infecção sistêmica, incluindo bacteremia, meningite, abscesso cerebral e endocardite. Essas infecções complicadas são mais prováveis de ocorrer em pacientes com edema ou drenagem linfática comprometida na extremidade envolvida (por exemplo, mordida no braço em uma mulher que tenha sido submetida a mastectomia) e em pacientes que são imunocomprometidos por medicação ou doença. Além disso, mordidas e arranhões de cães podem resultar em doenças sistêmicas como a raiva e o tétano.

A infecção por C. wnimorsus após ferimentos por mordida de cão podem resultar em sepse fulminante, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal, particularmente em hospedeiros com insuficiência hepática, que tenham sido submetidos a esplenectomia ou imunossuprimidos. Este bacilo gram-negativa não cresce na maioria dos meios sólidos, mas cresce em uma variedade de meios líquidos. Tularemia também foi relatada associada a mordidas de cachorro.

 

Mordidas de Gato

 

As mordeduras de gato são quase sempre provocadas ocorrendo com alguma provocação em 90% dos casos, ocorrendo em contraste com os cães sendo mais comum em mulheres. Embora menos comum do que as mordeduras de cachorro, mordeduras de gato e arranhões podem resultar em infecção em mais de metade de todos os casos. Porque os dentes caninos estreitos e afiados do gato penetram profundamente no tecido, as mordidas do gato são mais prováveis do que mordidas de cão de causar a artrite séptica e a osteomielite. O desenvolvimento destas condições é provável quando a perfuração é localizada sobre ou próxima a uma articulação, especialmente na mão. Essas mordidas envolvem principalmente as mãos e os braços. Ambas as mordeduras e arranhões de gatos são propensos a infecção de organismos na orofaringe do gato. A Pasteurella multicida, um componente normal da narina oral felina, é um pequeno bacilo gram-negativo implicado na maioria de infecções de feridas por mordida de gato. Assim como a de infecções de feridas de mordida de cão, no entanto, a microflora de infecções de feridas de mordida de gato é geralmente mista. Outros microrganismos que causam infecção por mordeduras de um gato são semelhantes a infecção por Streptococos canis adquirida de leite contaminado ou água ingerida e tem manifestações semelhantes a infecção pela Pastereulla multicida. A infecção pelo Streptobacillus moniliformis que ocorre pela mordedura pelo rato foi freqüentemente fatal na era pré-antibiótica. O diagnóstico diferencial inclui febre maculosa das montanhas rochosas, doença de Lyme, leptospirose e sífilis secundária. O diagnóstico é feito pela observação direta dos organismos causadores no tecido ou sangue, pela cultura dos organismos em meios enriquecidos, ou por testes serológicos com aglutininas específicas.

A infecção por Spirillum minur é associada com dor , edema e púrpura no local da mordida inicial, associada a linfangite e linfadenopatia regional, após um período de incubação de 1 -4 semanas. A doença sistêmica inclui febre, calafrios e dor de cabeça. A lesão original pode eventualmente evoluir para uma escara. A infecção é diagnosticada por visualização direta das espiroquetas no sangue ou tecido ou por inoculação com animais

Uma causa não usual de infecções por mordeduras é a bactéria NO-1 (grupo não oxidante CDC 1), que apresenta algumas características similares aos acinetobacter, mas com diferença na morfologia celular sendo uma bactéria associada com feridas de mordeduras de cão e gato. As infecções em que o NO-1 foi isolado têm tendido a manifestar-se localmente (isto é, como abscesso e celulite). Estas infecções ocorreram em pessoas saudáveis sem doença subjacente e, em alguns casos, evoluíram de doenças localizadas para doenças sistémicas. Até à data, todas as estirpes identificadas têm mostrado ser susceptíveis a aminoglicósidos, antibióticos beta-Iactamicos, tetraciclinas, quinolonas e sulfonamidas.

 

Mordidas Humanas

 

As lesões de mordeduras humanas são infectadas com frequência (10 a 15% dos casos). Os microorganismos isolados mais comuns incluem streptococcos viridans, S. aureus, Eikenella corrodens (que é particularmente comum em lesões severas) e Haemophilus influenzae. As espécies anaeróbicas, incluindo as espécies de Fusobacterium nucleatum e Prevotella, Porphyromonas e Peptostreptococcus, são isoladas de 50% das infecções de feridas causadas por humanos e muitos destes isolados produzem beta-Iactamases. A flora de pacientes hospitalizados e imunosuprimidos pode ainda incluir enterobactérias. Existem relatos de transmissão por mordeduras humanas de hepatite A, hepatite B, a hepatite C, a infecção pelo vírus do herpes simples, a sífilis, a tuberculose,  actinomicose e  tétano, ainda é possível transmitir HIV através de mordeduras humanas, embora este evento seja bastante improvável.

As mordeduras humanas podem ocorrer quando o indivíduo golpeia a face de outro com choque com os dentes causando laceração traumática da mão. Elas ocorrem também no contexto de lutas e abuso doméstico, podendo ocorrer infecções particularmente graves. Os espaços profundos da mão, incluindo os ossos, articulações e tendões, são freqüentemente inoculados com microrganismos nestas lesões.

Em crianças as lesões por mordeduras humanas são frequentemente na face, extremidades superiores e tronco. Outras lesões não são particularmente mordidas mas ocorrem por traumas durante brigas com choque com dentes de outro individuo, quando o pulso está enrijecido causando laceração e feridas profundas, envolvendo particularmente as articulações terceira e quarta metacarpofalangeanas e ocorrendo principalmente em adolescentes e adultos. A procura por atenção médica costuma ser tardia, o que aumenta a taxa de complicações. São sinais de infecção de mão a presença de febre, eritema, edema, hipersensibilidade, drenagem purulenta e linfangite.

 

Abordagem do Paciente e Exames Complementares

 

Uma história cuidadosa deve ser obtida, incluindo o tipo de animal, o tipo de ataque (provocado ou não provocado) e o tempo decorrido desde a lesão. As autoridades locais e regionais de saúde pública devem ser contactadas para determinar se o animal pode ter raiva e / ou localizar e observar o animal mordedor quando a profilaxia da raiva pode ser indicada. As feridas suspeitas de mordedura humana devem provocar questionamentos cuidadosos sobre abuso doméstico ou infantil. Detalhes sobre alergias a antibióticos, imunossupressão, doença hepática, mastectomia e história de imunização devem ser obtidos. A ferida deve ser inspecionada cuidadosamente para ver se há evidência de infecção, incluindo a presença de eritema, exsudato purulento e odor fétido. O tipo de ferida (puntiforme, laceração, ou arranhão); a profundidade de penetração,e o possível envolvimento de articulações, tendões, nervos e ossos deve ser avaliado. Além disso, um exame físico geral deve ser conduzido e deve incluir uma avaliação dos sinais vitais, bem como uma avaliação de evidência da presença de linfangite, linfadenopatia, lesões dermatológicas e limitações funcionais.  Avaliação de um cirurgião de mão para a avaliação de tendão, nervo e dano muscular é importante. As escolhas antibióticas devem basear-se em dados de cultura quando disponíveis. Idealmente todos os pacientes com mordeduras de animais e sinais de infecção sistêmica devem ter colhido hemoculturas.

 Antibióticoterapia endovenosa deve ser usada para pacientes hospitalizados. Uma única dose EV de antibióticos pode ser dada aos pacientes que receberão alta após o tratamento inicial. A antibióticoterapia profilática é sugerida para feridas graves ou extensas, lesões faciais e lesões por esmagamento. Quando osso ou articulação podem estar envolvidos, além de que quando a comorbidade está presente. Culturas de feridas usualmente não apresentam benefício a não ser que infecção de ferida seja evidente.

Exames de imagem como radiografias e ultrassonografia devem ser consideradas em lesões próximas a articulações. Mordeduras por cachorros frequentemente envolvem o segmento cervical e couro cabeludo e neste caso a Tomografia de crânio deve ser realizada. Presença de fratura de osso da face e ar livre na radiografia de crânio são indicativos de lesão penetrante em crânio.

 

Tratamento

 

Controle de hemorragia e inspeção cuidadosa da ferida cirúrgica e estruturas profundas é vital, assim como cuidado adequado das feridas. A ferida idealmente deve ser limpada com povidina ou cloreto de benzalcônio e irrigada com salina fisiológica. A região deve ser anestesiada e retirado corpos estranhos, as feridas podem ser fechadas primariamente nas seguintes condições:

-Feridas não infectadas

-Com menos de 12 horas de evolução

-Não localizadas em mãos ou pés

 

Feridas com alto risco de infecção ou que envolvem tecidos profundos como tendões e ossos idealmente devem ser abordadas por cirurgião experiente.

O uso de antibióticos profilaticamente deve ser considerado em feridas profundas, em áreas de drenagem venosa ou linfática, em mãos, face e genitália e sempre que for necessário fechamento por sutura primária. Os

antibióticos são geralmente administrados durante 10-14 dias, mas a resposta à terapêutica deve ser cuidadosamente monitorizada. A falta de resposta adequada deve levar a consideração de alternativas diagnósticas e avaliação cirúrgica para possível drenagem ou debridamento. Complicações tais como osteomielite ou artrite séptica exigem uma duração maior do tratamento.

O tratamento da sepse por mordida canina requer um curso de 2 semanas de penicilina cristalina EV (2 milhões de unidades IV a cada 4 h) e medidas de suporte. Os agentes alternativos para o tratamento da infecção por mordida de cães incluem cefalosporinas e fluoroquinolonas. A infecção grave com P. multocida (por exemplo, pneumonia, sepse ou meningite) também deve ser tratada com penicilina cristalina. Os agentes alternativos incluem cefalosporinas de segunda ou terceira geração, amoxacilina-clavulonato ou ciprofloxacina.

O uso de antibióticos para pacientes que apresentam-se assintomáticos até 8 horas após início a lesão por mordida é controverso. Embora a infecção sintomática com freqüência ainda não tenha manifestado-se neste período de tempo, muitas feridas precoces abrigam patógenos, e muitos serão infectados. Os estudos de profilaxia antibiótica para infecções de feridas são limitados e apenas incluem um pequeno número de casos em que vários tipos de feridas foram administrados de acordo com vários protocolos. Uma meta-análise de oito estudos randomizados de antibióticos profiláticos em pacientes com feridas por mordedura de cão demonstraram uma redução da taxa de infecção em 50% com a profilaxia. No entanto, na ausência de estudos clínicos de boa qualidade, muitos clínicos baseiam a decisão de tratar feridas pela característica da ferida, localização, animal que fez a mordedura, gravidade e extensão da ferida de mordida e comorbidades da vítima. Todas as feridas de mordedura humana devem ser tratadas presumivelmente por causa da alta taxa de infecção. A maioria das feridas por mordeduras de gato, particularmente aquelas envolvendo a mão, devem ser tratadas. Outros fatores que favorecem o tratamento de mordeduras incluem lesões, como nas feridas por esmagamento, comprometimento potencial dos ossos ou articulações. Quando a antibioticoterapia é indicada apenas profilaticamente, sem qualquer sinal de infecçcão seu uso pode ser descontinuado em 3 a 5 dias.

A profilaxia da raiva é realizada com a administração de imunoglobulina da raiva (com a maior quantidade de dose possível infiltrada dentro e ao redor da ferida) e imunização ativa com vacina anti-rábica. A raiva é endêmica em uma variedade de animais, incluindo cães e gatos em muitas áreas do mundo. \Uma dose de reforço do tétano deve ser administrada se o paciente tiver sido submetido a uma imunização primária mas não tiver recebido uma dose de reforço nos últimos 5 anos. Os doentes que não tenham completado a imunização primária devem ser imunizados e também devem receber imunoglobulina para tétano. A elevação do local da lesão é recomendada em pacientes em que for indicada a terapia antimicrobiana. A imobilização da área infectada, especialmente a mão, também é benéfica.

 

Referências

 

1-Goldstein EJC, Abrahamian FC. Bites in mandell Principles and Practice of Infectious diseases 2016.

2-Goldstein EJ. Management of human and animal bite wounds. J Am Acad Dermatol 1989; 21:1275.

3-Fleisher GR. The management of bite wounds. N Engl J Med 1999; 340:138.

4-Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med 1999; 340:85.

Comentários

Por: Ivo Medeiros da Nóbrega em 03/12/2017 às 23:39:42

"Bom trabalho. Será de ótima valia. Obrigado."

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