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Úlceras de Membro Inferior

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/04/2018

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As úlceras das extremidades inferiores são muito comuns, com uma prevalência estimada de 1 a 2% entre os adultos dos EUA, e têm um efeito importante na saúde pública, sendo a insuficiência venosa periférica, a insuficiência arterial periférica e a neuropatia as três principais etiologias, representando mais de 90% dos casos. O termo se refere à destruição da camada de epiderme com a extensão, podendo ser variável, desde limitada a derme ou eventualmente atingindo tecidos subcutâneos ou mesmo tecidos mais profundos.

As úlceras das extremidades inferiores são divididas em dois grupos: úlceras nas pernas e úlceras nos pés ? devido a diferenças quanto às causas, à patogênese e ao tratamento. Mesmo com os melhores cuidados atualmente disponíveis, 25 a 50% das úlceras nas pernas e mais de 30% das úlceras no pé não são completamente curadas após 6 meses de tratamento. Aproximadamente, 70% das úlceras nas pernas são causadas por doença venosa e cerca de 20% são causadas por insuficiência arterial ou doença arteriovenosa mista.

A insuficiência venosa periférica é a causa mais comum de úlceras de membros inferiores. Os fatores de risco para sua ocorrência incluem idade avançada, sexo feminino, história familiar de úlcera venosa, raça branca, história de trombose venosa profunda ou flebite, lesão anterior na perna, gestação, edema crônico das pernas, estilo de vida sedentário, permanência em posição ortostática por longos períodos e repouso prolongado.

As úlceras secundárias à doença arterial periférica ocorrem devido à redução de fluxo sanguíneo local com necrose tecidual e consequente perda de tecido com surgimento de úlcera. Os fatores de risco para as úlceras arteriais incluem diabetes melito, hipertensão, dislipidemia, doença coronariana, obesidade e tabagismo. Os fatores de risco para úlceras nos pés incluem alterações sensitivas, mobilidade articular limitada, anormalidades anatômicas, diabetes melito, doença vascular e aumento repetitivo de pressão.

 

Fisiopatologia

Úlceras Venosas

 

Quando as válvulas nas veias das pernas estão danificadas ou as veias estão dilatadas, o fluxo sanguíneo retrógrado resulta em hipertensão venosa. A pressão venosa sustentada na deambulação leva ao extravasamento de fluidos e proteínas, que causa edema e extravasamento de eritrócitos, o que resulta em deposição e pigmentação de hemossiderina.

A destruição mecânica das células endoteliais resultam na desmarginalização e na ativação de leucócitos, o que leva à inflamação persistente e ao estresse oxidativo, juntamente com a expressão de citocinas e metaloproteinases de matriz volume de colágeno que resultam na destruição dos tecidos dérmicos e na subsequente formação de úlceras.

A fibrina pericapilar atrapalha os fatores de crescimento e interrompe a difusão do oxigênio, contribuindo, assim, para a hipóxia do tecido local. O resultado final é perda de substância contínua na pele com feridas com drenagem de secreção e induração circundando a lesão.

 

Úlceras Arteriais

 

As úlceras arteriais resultam da diminuição do fluxo pelas artérias perfurantes teciduais. As causas do fluxo sanguíneo arterial reduzido incluem doença vascular periférica devido à aterosclerose, doença macrovascular e microvascular devido a diabetes melito, vasculite e microtrombos. A perfusão reduzida da pele e dos tecidos moles resulta em isquemia e subsequente necrose, levando à ulceração nas pernas. Os episódios recorrentes de isquemia e reperfusão também contribuem para a lesão tecidual.

 

Úlceras por Diabetes Melito

 

As causas das úlceras do pé diabético são multifatoriais e incluem insuficiência arterial e neuropatia, que conferem uma predisposição à lesão e à formação de úlceras. A perda de sensibilidade protetora em pacientes com diabetes melito torna-os vulneráveis a trauma físico. A sudorese inadequada e a perfusão alterada no pé levam a uma pele seca, que é facilmente ferida por traumatismo mínimo e repetitivo.

A neuropatia autônoma leva a deformidades dos pés (por exemplo, artropatia de Charcot) que resultam em pressão sobre áreas proeminentes do pé. Outras anormalidades relacionadas ao diabetes melito (como a função de leucócitos defeituosa) prejudicam a cicatrização de feridas e levam à perpetuação de úlceras e infecção secundária. Entre as úlceras associadas com neuropatia periférica, o diabetes melito, de longe, representa a maior etiologia, mas pode ocorrer associado a sífilis, deficiências nutricionais e doenças autoimunes.

 

Úlceras de Pressão

 

Essas úlceras são causadas por pressão não aliviada sobre as proeminências ósseas, como o calcanhar, e geralmente se desenvolvem em pacientes que não deambulam. A compressão prolongada dos tecidos, juntamente com fricção e cisalhamento, resulta em isquemia e necrose do tecido local, o que leva à formação de úlceras.

 

Outras causas incluem infecções, vasculopatias, hemoglobinopatias como a anemia falciforme, pioderma gangrenoso, paniculites, malignidades, medicações e picada por aranha-marrom, cada uma delas com uma fisiopatologia em particular.

 

Características Clínicas

 

As úlceras secundárias à insuficiência venosa periférica ocorrem principalmente na região maleolar medial afetando a região do tornozelo até o início das panturrilhas. Com a pele imediatamente medial ao maléolo ou pouco acima, sendo de longe a região mais comumente afetada. Essas úlceras são tipicamente rasas com bordas irregulares e com exsudato fibrinoso, podendo ter dor leve a moderada em queimação no local.

Os pulsos periféricos costumam estar normais, a não ser que exista concomitância de doença arterial periférica. Edemas locais que pioram durante o dia, mas melhoram com a elevação dos membros inferiores, teleangiectasias, dermatite ocre (causada pela degradação de hemossiderina pelos macrófagos teciduais) e varicosidades são outros achados característicos. Em pacientes com úlceras venosas crônicas, pode ocorrer a lipodermatoesclerose com induração e fibrose do tecido medial da pele local. O diagnóstico é normalmente clínico.

A história do paciente pode incluir trombose venosa profunda, trauma ou cirurgia na perna afetada. As úlceras de perna venosa são superficiais e de forma irregular e contêm tecido de granulação ou fibrina amarela. O refluxo venoso pode ser diagnosticado por meio de ultrassonografia duplex da perna. As úlceras arteriais são mais comuns entre os tabagistas e entre os pacientes com diabetes melito, dislipidemia e aqueles com hipertensão.

Os pacientes podem ter uma história de claudicação intermitente ou dor em repouso quando a perna é elevada, diminuindo quando ela está em uma posição dependente. As úlceras arteriais podem envolver o pé distal em áreas de trauma (por exemplo, dedos dos pés e saltos) e a face anterior da perna onde a falta de redundância arterial está faltando. As úlceras são muitas vezes secas e aparecem “perfuradas”, com bordas bem demarcadas e uma base necrótica pálida, não granulomatosa.

As úlceras arteriais são mais profundas. Há achados de pulsos pediosos anormais, diminuição de temperatura em apenas uma perna ou pé. As úlceras arteriais costumam ser mais dolorosas que as venosas. Os pulsos periféricos podem ser diminuídos ou mesmo ausentes; o tempo de enchimento venoso prolongado acima de 3 a 4 segundos e um sopro femoral facilitam o diagnóstico de doença arterial periférica.

O teste de Buerger, que é a elevação do membro inferior em 45 graus por 1 minuto, com palidez prolongada após seu uso, pode ajudar no diagnóstico. Os achados de atrofia da pele e perda de pelos no pé provavelmente não são úteis para estabelecer um diagnóstico diferencial. Os pacientes com úlcera de membro inferior por insuficiência arterial periférica podem evoluir com gangrena seca de membro inferior.

Um pé isquêmico, que às vezes parece rosado, é relativamente quente quando a úlcera é associada à derivação arteriovenosa. A elevação da perna pode piorar porque resulta na drenagem do sangue e o pé fica pálido (palidez de elevação). Além da palpação de pulsos arteriais na perna e no pé, um método simples para identificar a diminuição da perfusão da extremidade inferior é a medição do índice tornozelo-braquial (ITB). As medidas são realizadas com um manguito de pressão sanguínea padrão e um dispositivo de ultrassom doppler. Um ITB inferior a 0,9 indica insuficiência arterial e deve levar a uma investigação mais aprofundada por um cirurgião vascular.

Os ITBs mais baixos estão associados a doença vascular mais grave, e os inferiores a 0,5 são frequentemente vistos em pacientes com úlceras que se desenvolveram como resultado da insuficiência arterial. Pode-se observar ITB geralmente normal ou mesmo elevado em pacientes com vasos não compressíveis, em pacientes com diabetes melito causados pela glicosilação dos vasos sanguíneos e em pacientes idosos com calcificação dos vasos.

A angiotomografia e a antirressonância magnética podem ser utilizadas se o diagnóstico não estiver claro. A tensão transcutânea de oxigênio (nível de oxigênio do tecido abaixo da pele), quando pode ser medida, é um bom indicador de isquemia crítica de membro. Uma metanálise recente mostrou que uma tensão transcutânea de oxigênio de 20mmHg era um valor de corte válido para predizer a necessidade de amputação dos membros e que uma tensão transcutânea de oxigênio de 30mmHg era um valor apropriado para predizer a cicatrização de feridas após a amputação dos membros.

As úlceras por neuropatia geralmente ocorrem em pacientes com diabetes melito, sendo comumente indolores e ocorrendo em locais de pressão no pé, como pontas de dedos do pé. Uma avaliação simples que usa um monofilamento de 10g de semmes-weinstein foi validada como uma medida da habilidade do pé para detectar a sensação; esse teste não deve ser realizado em áreas de calos. A úlcera ocorre próxima à região de calos; os pacientes podem apresentar artropatia de Charcot com alteração da morfologia do pé.

 

A Figura 1 mostra uma artropatia de Charcot.

 

 

 

Figura 1 - Artropatia de Charcot.

 

As úlceras de pressão ocorrem devido à incapacidade de detectar por alterações de sensibilidade pressão prolongada sobre a pele, tipicamente no calcanhar do pé. Essas úlceras podem ocorrer ainda em pacientes com dificuldade de mobilidade. Atrofia da pele e perda de massa muscular, condições comuns em pacientes debilitados, contribuem ainda mais para a suscetibilidade à formação de úlceras de pressão.

Outras causas de úlcera têm características diferentes; as úlceras factícias normalmente são bem superficiais, com evidência de trauma na pele causada por algum objeto. Algumas infecções cutâneas, por bactérias ou fungos e protozoários como leishmaniose, podem causar ulceração de pele; nas infecções por Staphylococcus aureus, por exemplo, podem ocorrer abscessos e celulites associadas com placas necróticas e ectima. Vasculites podem causar úlceras, geralmente com lesões cutâneas associadas por destruição dos vasos pelo processo inflamatório vasculítico, podendo haver necrose ulcerativa, púrpura palpável e livedo reticular.

A anemia falciforme pode afetar o maléolo lateral ou medial e causar úlceras dolorosas. O pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica associada com várias doenças sistêmicas como doença inflamatória intestinal, que pode ser uma úlcera única, ou com outras lesões com borda necrótica ou eritematosa, podendo ter pústulas associadas e bolhas necróticas.

 

Complicações

 

Uma das principais complicações das úlceras de membros inferiores são as infecções secundárias, cujo reconhecimento pode ser difícil, mas é essencial. De todas as úlceras das extremidades inferiores, as do pé diabético são as mais propensas à infecção, com mais de metade dos pacientes apresentando infecção quando procuram o departamento de emergência.

A identificação precoce da infecção nas úlceras do pé diabético é muito importante, pois um em cada cinco pacientes com um pé infectado eventualmente evolui com necessidade de amputação. O diagnóstico de infecção é feito clinicamente e não deve basear-se em descobertas de esfregaços de superfície de ferida.

A saída de secreção purulenta é diagnóstica de infecção. Sinais e sintomas de infecção localizada incluem calor local, eritema, hipersensibilidade ou dor e edema; a presença de dois desses sintomas sugere infecção. É comum a presença de febre, calafrios, leucocitose e eritema e linfangite e outros sinais de infecção sistêmica associada.

O esfregaço da ferida, a aspiração de descarga purulenta e as biópsias de tecido podem ajudar a identificar um agente causador e a antibioticoterapia apropriada se a terapia antibiótica inicial não for bem-sucedida. A maioria das infecções agudas é causada por micro-organismos gram-positivos, como os estafilococos e os estreptococos. Infecções crônicas, especialmente após a administração de antibióticos, geralmente são polimicrobianas, com agentes gram-positivos, gram-negativos e anaeróbicos.

As infecções necrotizantes graves são caracterizadas pela presença de crepitação, bolhas e necrose extensa e indicam uma consulta urgente com um cirurgião vascular. A osteomielite subjacente não é incomum nas úlceras do pé diabético e deve ser suspeitada no caso de úlceras profundas e crônicas sobre os ossos; a introdução de uma haste metálica estéril encostando no osso sugere o diagnóstico de osteomielite.

Uma sonda esterilizada de metal pode ser inserida na profundidade da ferida. Embora o critério padrão para diagnosticar osteomielite seja uma biópsia óssea, as infecções podem ser confirmadas por métodos não invasivos, como a radiografia ou a ressonância nuclear magnética.

 

Manejo

 

Os princípios do manejo incluem a cicatrização de feridas, a redução do edema, o controle de infecção, a aplicação de curativos e o tratamento de condições subjacentes, como o diabetes melito e a doença arterial periférica. Alterações do estilo de vida (por exemplo, interrupção do tabagismo e modificações na dieta) também devem ser feitas para ajudar a controlar doenças subjacentes.

A elevação dos membros inferiores, pelo menos, três a quatro vezes ao dia por 30 minutos, e compressão estática com ataduras ou meias podem diminuir a isquemia local, principalmente em úlceras venosas; deve-se recomendar a realização de atividade física com deambulação e exercícios de flexão dos tornozelos. A compressão estática é aplicada dos dedos dos pés aos joelhos e deve incluir o calcanhar.

A pressão graduada é aplicada, com mais pressão aplicada distalmente. Cada invólucro sucessivo deve se sobrepor ao anterior em 50%. Vários estudos clínicos concluíram que a terapia de compressão, em comparação com nenhuma compressão, promove a cicatrização de úlceras na perna venosa e diminui o risco de recorrência e é similar à intervenção cirúrgica.

As pressões de compressão recomendadas para o tratamento de úlceras de perna venosa com varizes, síndrome pós-trombótica ou linfedema variam entre 30 e 40mmHg. Em pacientes com insuficiência arterial periférica associada um ITB <0,5, é contraindicado o uso da compressão.

O debridamento cirúrgico cuidadoso até o tecido hemorrágico viável, com remoção de fibrose senescente, pode ser realizado em úlceras complicadas. Os curativos autolíticos (como alginatos, hidrocoloides e hidrogéis) e agentes enzimáticos (como colagenase) também podem ser considerados, embora essas opções sejam mais lentas do que o debridamento cirúrgico, pois são menos dolorosas e traumáticas.

O uso rotineiro de antibióticos profiláticos em úlceras de membros inferiores não apresenta benefício. Em pacientes com infecção associada com saída de secreção purulenta ou com sinais flogísticos, confirmadas ou não por culturas de swabs ou aspirados, deve-se iniciar a antibioticoterapia tópica ou sistêmica. Os antibióticos tópicos costumam ser utilizados inicialmente, a menos que haja evidência de infecção sistêmica ou saída de secreção purulenta.

Os agentes microbianos que podem ser utilizados incluem uma combinação de uma penicilina e um inibidor de ß-lactamase ou uma fluoroquinolona ou linezolida isoladamente. Pacientes com eritema disseminado ou evidências de infecção sistêmica (por exemplo, febre, calafrios ou linfangite), pacientes com comorbidades significativas ou imunocomprometidos e pacientes com infecção local que está piorando ou não respondendo aos antibióticos orais devem receber antibióticos intravenosos.

Curativos que protejam a ferida, mas mantenham umidade adequada e protejam a úlcera de ferimentos adicionais e o estresse por cisalhamento devem ser utilizados. Existe um grande número de curativos para feridas, incluindo hidrocoloides, alginatos e espumas. Em geral, as feridas secas devem ser tratadas com curativos que promovam a umidade, enquanto que as feridas exsudativas devem ser manejadas com curativos absorventes. Os curativos de espuma, apesar do seu uso frequente, não são mais eficazes do que outros curativos padrão.

Deve-se evitar ou minimizar a pressão sobre as proeminências ósseas. O reposicionamento frequente dos pacientes e o uso de superfícies de redução de pressão (por exemplo, um colchão de pressão alternada) que aliviam a pressão da úlcera são recomendados. A ablação venosa parece reduzir a recorrência de úlceras venosas e pode facilitar a cicatrização de úlceras venosas na perna, embora ainda não existam evidências de estudos.

Procedimentos ambulatoriais, como escleroterapia ou ablação venosa com o uso de lêiser ou radiofrequência, são recomendados. Como a inflamação desempenha um papel na patogênese das úlceras venosas na perna, dois pequenos estudos randomizados e controlados avaliaram a eficácia de adição do ácido acetilsalicílico, administrada por via oral a uma dose de 300mg/dia, à terapia de compressão; os resultados sugeriram um benefício.

No entanto, o pequeno tamanho da amostra limita a capacidade de tirar conclusões sobre os benefícios e danos do uso regular do ácido acetilsalicílico para doenças venosas úlceras nas pernas. Apesar da falta de dados de estudos randomizados e controlados, o enxerto autólogo de pele é frequentemente usado para úlceras crônicas não infectadas e crônicas das extremidades inferiores que não conseguem cicatrizar-se, especialmente úlceras venosas nas pernas, com uma taxa de sucesso de até 90% aos 5 anos.

Medicações venoativas como diosmina parecem ter um benefício muito pequeno em diminuir o edema de membros inferiores associados à insuficiência venosa. A pentoxifilina também foi estudada em pacientes com insuficiência venosa, mas sem benefício demonstrado. Terapias adjuvantes como o uso de matriz proteica local ou fator de crescimento derivado de colônias de macrófagos não têm benefício comprovado.

No caso das úlceras secundárias à isquemia arterial, o método mais eficaz para acelerar a cicatrização de úlceras arteriais é restaurar o fluxo sanguíneo local por revascularização. Uma revisão sistemática da eficácia da revascularização por terapias endovasculares ou por técnicas de bypass cirúrgico em pacientes com diabetes melito e doença arterial periférica concluiu que não havia dados suficientes para recomendar um método de revascularização sobre outro.

A decisão de se realizar um procedimento endovascular ou uma cirurgia de bypass aberta deve basear-se nas características e preferências do paciente, bem como na experiência e nas preferências do cirurgião. Em relação às úlceras de pé diabético e às úlceras de pressão, a inspeção cuidadosa do calçado do paciente pode ajudar a identificar o ajuste impróprio, o desgaste ou a presença de corpos estranhos que contribuem para a formação da úlcera. O alívio da pressão nas úlceras neuropáticas é essencial.

Os pacientes também devem ser encaminhados para um especialista em pé para considerar a correção de quaisquer anormalidades ósseas. No entanto, muitos procedimentos cirúrgicos de alívio de pressão no pé são mais eficazes na prevenção da recorrência da úlcera do que no tratamento de úlceras ativas.

Se uma ferida não responde aos cuidados padrão (com resposta tipicamente definida como redução do tamanho da ferida de 30% para úlceras venosas e 50% para úlceras do pé diabético no prazo de 4 semanas após o início do tratamento), é indicado o encaminhamento para um especialista em feridas.

Pacientes com qualquer condição de ameaça de vida ou risco de vida devem ser internados no hospital. Os pacientes com infecção sistêmica e que não respondem aos antibióticos orais devem ser admitidos no hospital para receber antibióticos intravenosos. Os que não podem cuidar de si mesmos ou de suas feridas podem exigir cuidados de saúde em casa ou admissão em um centro de enfermagem especializado ou hospital. Todos os outros pacientes podem ser tratados com um curativo e alívio de pressão (quando indicado) e referidos ao médico especialista.

 

Referências

 

1-Singer AJ et al. Evaluation and management of Lower-extremity ulcers. N Eng J Med 2017; 377: 1559-1567.

2-Herschthal J, Kirsner RS. Current management of venous ulcers: an evidence-based review. Surg Technol Int 2008; 17:77.

3-de Araujo T, Valencia I, Federman DG, Kirsner RS. Managing the patient with venous ulcers. Ann Intern Med 2003; 138:326.

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