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Hipogonadismo Hipogonadotrófico em Homens

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/05/2018

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O hipogonadismo em homens se manifesta por alterações de função testicular, que poderiam envolver a produção de esperma ou produção de testosterona. Essas alterações podem ocorrer por alterações primárias testiculares ou doença hipofisária ou hipotalâmica, o que caracteriza o hipogonadismo secundário ou hipogonadotrófico, ou seja, que cursam, necessariamente, com a diminuição do hormônio luteinizante (LH) ou do hormônio folículo estimulante (FSH) inapropriadamente normais ou diminuídos. Em contraste com as mulheres, os homens sofrem de sintomas menos distintos de hipogonadismo hipogonadotrófico.

Algumas características são próprias do hipogonadismo hipogonadotrófico:

               há diminuição similar da produção de esperma e da produção de testosterona, com uma diminuição normalmente maior da produção de testosterona em comparação com os pacientes com hipogonadismo primário;

               os pacientes não costumam apresentar ginecomastia, pois as concentrações de FSH e LH são baixas, de forma que não estimulem a aromatase testicular em converter testosterona em estradiol.

Os sintomas e sinais de deficiência de testosterona incluem fadiga, diminuição da força muscular, diminuição do volume corporal, diminuição da libido, disfunção erétil, osteoporose, anemia e infertilidade.

 

Etiologias

Alterações congênitas

 

Esses pacientes apresentam diferenciação sexual normal, mas podem ter menor desenvolvimento fálico no terceiro trimestre. Caso não ocorram outras alterações, as de crescimento somente serão percebidas na puberdade, e os pacientes podem apresentar proporções eunucoides, com maior distância entre o púbis e os pés que do púbis e a cabeça.

As etiologias da doença incluem as seguintes:

               hipogonadismo hipogonadotrófico isolado: ocorre na ausência de outras alterações hormonais hipofisárias, podendo ocorrer por deficiência do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) ou de mutações de FSH e subunidades ß LH. A síndrome de Kallmann é uma das mais importantes causas com associação de anosmia com o hipogonadismo em 33 a 50% dos casos dos homens; ocorre com mais frequência em homens em comparação com mulheres. A mutação na síndrome de Kallmann é associada ao cromossomo X, mas existem também formas genéticas de deficiência congênita de gonadotrofinas não ligada ao X;

               deficiência congênita de GnRH: pode ocorrer por diversas mutações genéticas;

               mutações da leptina ou de receptores da leptina: em geral, são associadas à obesidade mórbida;

               síndromes associadas com alterações do sistema nervoso central: dentre elas, estão a síndrome de Prader-Willi, a de Laurence-Moon-Biedl, a síndrome de Noonan, entre outras;

               mutações de subunidades de gonadotropina: podem incluir mutações na ß-subunidade de LH ou FSH.

 

Doenças adquiridas

 

Podem ocorrer por qualquer patologia que atinja o eixo hipotalâmico-hipofisário, seja por doença, seja por supressão do hipotálamo, o que interfere na secreção de GnRH. Pode, ainda, haver alteração da alça hipofisária ou diretamente na hipófise, envolvendo exclusivamente os gonadotrofos ou envolvendo outras partes da hipófise.

Em geral, uma massa hipofisária tem maior probabilidade de envolver os corticotrofos (ACTH) e tireotrofos (TSH), o que é comum nesses casos, além do hipogonadismo com insuficiência adrenal ou hipotireoidismo.

Dentre as principais etiologias adquiridas de hipogonadismo hipogonadotrófico, estão as seguintes:

               hiperprolactinemia: pode causar supressão de secreção de gonadotrofinas;

               uso de análogos de GnRH por longo prazo;

               uso de esteroides gonadais;

               uso de corticosteroides por longo prazo ou síndrome de Cushing de outras etiologias; os altos níveis de corticosteroides podem cursar com supressão de gonadotrofinas e testosterona;

               uso de opioides por longo prazo;

               doença crítica ou crônica;

               anorexia nervosa;

               diabetes melito (raro);

               apneia obstrutiva do sono (raro);

               tumores e cistos de hipófise e região suprasselar: podem ocorrer com lesões tanto benignas quanto malignas; uma das lesões tumorais mais associadas são os craniofaringiomas;

               tumores malignos de hipófise ou hipotálamo;

               doenças infiltrativas de hipófise e hipotálamo (sarcoidose e histiocitose de células de Langerhans);

               infecções como meningite (raro);

               apoplexia hipofisária;

               trauma;

               idiopático.

 

Diagnóstico

 

No hipogonadismo hipogonadotrófico, as concentrações séricas de testosterona são baixas e a FSH e o LH séricos são normais ou inferiores aos normais. No pan-hipopituitarismo, as concentrações séricas de testosterona podem ser não mensuráveis, enquanto que, no hipopituitarismo parcial, podem estar apenas ligeiramente abaixo dos níveis normais.

Se os sintomas clínicos são vagos, a expectativa e a medida repetida de testosterona podem ser necessárias antes de se fazer o diagnóstico correto. A hiperprolactinemia como causa do hipogonadismo hipogonadotrófico precisa ser excluída. Em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico, é obrigatória a realização de ressonância nuclear magnética para avaliar a região selar a fim descartar lesões estruturais.

 

Manejo

 

Antes do início da reposição de testosterona, o câncer de próstata precisa ser excluído. O exame retal digital, a medição do antígeno específico da próstata sérica (PSA) e, em alguns casos, o encaminhamento para um urologista são recomendados, em particular, em homens de meia-idade e idosos. Durante a reposição de testosterona, devem ser realizadas medições repetidas de PSA (mais frequentes em homens de meia-idade ou idosos).

O aumento do risco de policitemia e de apneia do sono também deve ser considerado. Quando a fertilidade não é desejada ou importante para o paciente, a reposição é realizada com testosterona sem maiores problemas. O objetivo da terapia de reposição de testosterona no hipogonadismo hipogonadotrófico é fornecer a reposição fisiológica possível.

As injeções intramusculares têm sido, por muito tempo, a modalidade preferida para a reposição de testosterona. As formulações de depósito permitem períodos de até 12 semanas entre as injeções. Em geral, com as formulações não de depósito, inicia-se com dose de 75mg a cada 2 semanas, com aumento progressivo até a dose de 200mg a cada 2 semanas.

As preparações transdérmicas também estão disponíveis com adesivos e géis com dose indicada de, aproximadamente, 2,5mg/dia, aumentada até 5mg/dia. A testosterona transdérmica requer aplicação diária e pode, em alguns homens, causar irritação à pele. As instruções ao paciente são importantes e devem incluir informações para garantir a absorção do hormônio, bem como a segurança para os membros da família, porque existe o risco de que a testosterona na pele possa ser transferida para uma mulher ou uma criança.

As preparações orais estão disponíveis em alguns países, mas algumas podem induzir a espermatogênese em um homem com hipogonadismo hipogonadotrófico; o tratamento com testosterona deve ser interrompido e substituído por GnRH pulsátil ou gonadotrofina coriônica humana (hCG) e FSH.

Embora seja possível atingir a produção de espermatozoides com injeções de hCG e FSH na maioria dos homens com hipopituitarismo, isso pode levar meses e, em alguns casos, até 2?3 anos para reiniciar a espermatogênese. Normalmente, a dose necessária é de 1.000 a 1.500 unidades via intramuscular, 2x/semana.

O volume testicular pequeno é um preditor negativo para alcançar a espermatogênese. As doses de hCG e FSH são guiadas parcialmente pelos níveis séricos de testosterona alcançados, e o tratamento é monitorado pela palpação testicular regular e contagem de espermatozoides (na maioria dos casos, a cada 3 meses).

Para finalizar, em pacientes com reposição de testosterona em que se decide estimular a espermatogênese, devem ser seguidos os seguintes passos:

               retirar a reposição de testosterona;

               realizar a contagem de esperma na linha de base e a cada 3 meses até que a espermatogênese tenha sido alcançada;

               dosar a testosterona sérica e a globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG) a cada 3 meses;

               fazer injeções de hCG 1.500?3.000IU, s.c., 2?3 vezes/semana;

               em caso de volume testicular abaixo de 4mL ou nenhum efeito na espermatogênese após 6 meses: adicionar FSH em injeções 150?225IU, s.c., 2?3 vezes/semana;

               em caso de gestação, deve-se usar a dose de manutenção da hCG isoladamente (para manter a espermatogênese até a decisão sobre novas gestações).

 

Referências

 

1-Bouloux PG, Bahsin S. Hypogonadism, erectile dysfunction, and infertility in men in Endocrinolgy in Clinical Practice.

2-Kaiser U, Ho KKY, Pituytary Physiology and Diagnostic Evaluation in Weilliam Textbook of Clinical Endocrinology 2016. ?

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