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Transfusão de Concentrado de Hemácias

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/06/2018

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Todos os anos, cerca de 75 milhões de unidades de sangue são utilizadas no mundo inteiro. O concentrado de hemácias é um dos poucos tratamentos que restaura adequadamente a oxigenação dos tecidos quando a demanda excede a oferta de oxigênio. O objetivo de transfusão de concentrado de hemácias é restaurar os níveis de hemoglobina e repor perdas de sangue. Os níveis de hemoglobina que indicam a necessidade de transfusão permanecem controversos, estudos que indicassem falha de oxigenação tecidual seriam ideais para orientar a necessidade de transfusão, mas nenhum se revelou fácil, reprodutível e sensível à hipóxia tecidual regional.

A terapia transfusional moderna começou com a identificação dos principais grupos sanguíneos em 1901 e posterior utilização da técnica de aglutinação para testes de compatibilidade em 1907. Os médicos têm agora uma variedade de componentes sanguíneos e a fisiologia do fornecimento de oxigênio tem sido pesquisada extensivamente. No entanto, a decisão de iniciar a transfusão de sangue permanece controversa. A bolsa de sangue inteira (450-500 mL por unidade) é recolhida para armazenamento,  refrigerado em embalagens de plástico com uma solução anticoagulante-preservativa. O volume, conservante, o teor de hemoglobina (normalmente> 50 g) e o intervalo de armazenamento diferem de acordo com as proteínas plasmáticas em cada unidade. Outras células além das hemácias são preservadas de forma diferente, por exemplo, plaquetas e granulócitos no sangue refrigerado perdem a função biológica dentro de 48 horas. Na prática, o sangue total é raramente disponível e é utilizado com pouca frequência para situações como sangramento maciço, onde glóbulos vermelhos, volume e fatores de plasma são todos necessários.

Os concentrados de hemácias são preparados por remoção do plasma a partir de sangue total, muitas vezes substituindo-o com uma solução de aditivo para a viabilidade celular melhorada durante o armazenamento prolongado. Entre esses aditivos é incluído o citrato de fósforo, esse aditivo é seguro, mesmo para recém-nascidos, embora pouco se saiba sobre a sua utilização em crianças criticamente doentes prematuras que necessitam de grandes volumes transfusionais. Os volumes de concentrados de hemácias variam entre 200 ml e 350 ml e o hematócrito de 55% a 80%. Para uma unidade de concentrados de hemácias transfundidas para um adulto, aumentar a concentração de hemoglobina em 1 g / dL. Na prática, o efeito é mais variável, com um menor aumento na concentração de hemoglobina em pacientes com insuficiência renal e esplenomegalia. O efeito é também dependente da altura e do peso do doente, o teor de hemoglobina da unidade e a idade. Similarmente, apesar da transfusão de 8-10mL / kg de

Eritrócitos, é esperado um aumento de hemoglobina por 3 g / dL num lactente, o efeito pode ser menor na prática clínica.

As hemácias podem ser irradidas para prevenir a reação enxerto-versus-hospedeiro associada à transfusão. Irradiação do componente com 2500 cGy (centigray) para inativar os linfócitos diminui a doença enxerto-versus-hospedeiro associada à transfusão, mas diminui a média vida de armazenamento de 31-33 dias para em torno de 28 dias. Indicações incluem receptores de transplantes alogênicos hematopoiéticas; transfusão em parentes de sangue; pacientes em tratamento com imunossupressores; imunodeficiências congênitas; malignidades; transfusão in utero e prematuros.

O concentrado de hemácias pode ainda ser lavado com solução salina, um procedimento que elimina mais de 98% das proteínas do plasma, eletrólitos e anticorpos. O resultado da lavagem resulta em uma perda de 15-20% dos eritrócitos. Essa abordagem é indicada nas seguintes condições:

 

-Pacientes com reações alérgicas recorrentes associadas com transfusões sanguíneas.

-Em pacientes com deficiência de IgA, se não for possível transfusão com doadores deficientes em IgA, pois esses pacientes podem ter reações imunes devido aos autoanticorpos que reagem com a IgA. 

 

Outra modificação dos concentrados de hemácias é a redução do seu volume para diminuir a sobrecarga circulatória. Os pacientes que têm expansão do volume plasmático, como no caso de pacientes com insuficiência cardíaca, anemia falciforme, insuficiência renal crônica, crianças, são susctíveis a hipervolemia e se beneficiam desta redução.

A leucorredução é outro processo modificador dos concentrados de hemácias e pode remover > 95% dos leucócitos. Indicações para seu uso incluem:

 

-Pacientes cronicamente transfundidos.

-Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

-Pacientes potencialmente candidatos ao transplante de órgãos sólidos e células hematopoiéticas.

-Pacientes com reações transfusionais febris.

-Pacientes soronegativos para citomegalovírus.

 

Os eritrócitos podem ser armazenados em bolsas específicas de plástico que são armazenadas em temperaturas de 1 a 6 graus celsius. Com o armazenamento, o trifosfato de adenosina (ATP) nas hemácias diminui com o tempo, resultando em mudanças na forma das células vermelhas e declínio no teor de lípidos da membrana celular e rigidez. Outras mudanças também ocorrem no armazenamento: células metabolizam glicose na solução conservante, lactato é produzido, o pH começa a cair e ocorrem aumentos de potássio no meio de suspensão. Após a transfusão de concentrados de hemácias com células DPG-empobrecida, a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio aumenta significativamente. Existe a preocupação de que os eritrócitos armazenados, devido a essas alterações, podem não fornecer oxigênio suficiente para os pacientes críticos, mas estudos não demonstraram diferenças significativas na transfusão de hemácias armazenadas por períodos menores do que 15 dias, comparado a períodos maiores. 

Testes de compatibilidade são realizados para garantir que o paciente receba hemácias com mínimo risco de reação adversa. O processo inclui a verificação da tipagem ABO e Rh de doador e receptor, testes para aloanticorpos clinicamente importantes e reações cruzadas com eritrócitos de doadores com soro de receptor por uma técnica que detecta incompatibilidade sorológica. Reações transfusionais graves e até fatais são causadas ??por incompatibilidades no sistema ABO. A realização do teste de compatibilidade ABO por si só pode fornecer sangue seguro em caso de emergência. Para os casos mais urgentes, a transfusão de sangue grupo O Rh-negativo (ou "doador universal") é utilizada, e testes de compatibilidade são realizados após a transfusão.

 

Fisiopatologia das Alterações Causadas Pela Diminuição da Hemoglobina

Sinais ou sintomas clínicos ajudam a prever a hipóxia tecidual precoce, mas muitos médicos aguardam por hipotensão, oligúria, ou consciência prejudicada antes de iniciar o tratamento com transfusão de hemácias. Os estudos que indicam falta de oxigenação do tecido durante a perda de sangue aguda ou anemia crônica devem orientar necessidade de transfusão. A curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina mostra a relação entre a saturação de oxigênio da hemoglobina e a tensão de oxigênio. A absorção de oxigênio e de sua liberação são afetadas pelo pH do tecido local e concentração de dióxido de carbono, bem como através da ligação de com 2,3DPG (difosfatoglicose). A curva indica que a tensão de oxigênio é bem preservada, mesmo se a saturação de oxigênio cair vertiginosamente. Isso resulta na entrega contínua de oxigênio aos tecidos, apesar de níveis diminuídos de saturação de oxigênio. Perda aguda de cerca de 20% do volume sanguíneo provoca aumentos compensatórios na frequência cardíaca e do débito cardíaco, bem como um aumento nos hormônios vasoativos, redistribuição do fluxo sanguíneo e influxo de fluido extravascular para o sangue. Perdas intravasculares são manejadas inicialmente, restaurando o volume para evitar o choque hemorrágico. Infusões e mudanças de fluidos resultam em uma queda abrupta na hemoglobina. Como a hemoglobina cai, mecanismos compensatórios atingem os seus limites nos diferentes sistemas de órgãos.

A diminuição da concentração de hemoglobina não resulta necessariamente em DO2 reduzido porque o débito cardíaco geralmente aumenta conforme a necessidade. Um segundo mecanismo compensatório envolve o aumento da extração de oxigênio, o que reduz a saturação de oxigênio venoso e da pressão parcial. Com esses dois mecanismos, os pacientes normovolêmicos podem tolerar concentrações de hemoglobina tão baixas como 5 g / dL, sem uma redução no VO2 ou sinais de oxigenação diminuída. Além disso, em baixas concentrações de hemoglobina, o fluxo sanguíneo é redistribuído para manter oxigenação de coração e cérebro, outros órgãos principais e tecidos. O transporte de oxigênio e consumo é calculado pela fórmula Conteúdo arterial de O2 = (Hb × 1 · 34 × SaO2) + (PaO2 × 0 · 003). A oferta de oxigênio (DO2) é calculada pela fórmula DO2 = débito cardíaco × CaO2. O consumo de oxigênio (VO2) é determinado pela fórmula VO2 = débito cardíaco × (CaO2-CvO2).

Os aumentos combinados do débito cardíaco e da extração de oxigênio permitem manutenção do consumo de oxigênio apesar dos níveis baixos de hemoglobina. Em níveis extremamente baixos de hemoglobina, a produção e o consumo de oxigênio podem cair, indicando o esgotamento dos mecanismos compensatórios.

No entanto, a extração de oxigênio também fornece aumento e, assim, VO permanece constante em pacientes acordados, mesmo em pacientes com níveis de hemoglobina de 5 g / dL. Os pacientes toleram bem anemia progressiva e compensam principalmente aumentando o débito cardíaco, enquanto que pacientes anestesiados também aumentam a extração de oxigênio.

Uma abordagem para decidir quando transfundir hemácias se compara à oferta de oxigênio com o consumo de oxigênio e define uma "concentração de hemoglobina crítica", definindo um ponto de corte em que mecanismos compensatórios para a anemia foram maximizados e maior redução na hemoglobina resultaria em metabolismo celular comprometido.

O limiar crítico para transfusão da hemoglobina não é definido, mas certamente tem de ser maior que 5 g / dl, com anemia normovolêmica, em que funções cognitivas e de memória podem ser diminuídas, antes dos efeitos sobre a circulação global. A função cognitiva, no entanto, começa a declinar com níveis de 5 a 6 g / dl, quando a memória imediata e tardia são prejudicadas. Essa disfunção sutil inverte imediatamente com transfusão que eleva os níveis de hemoglobina a 7 g / dL.

Pacientes conhecidamente com cardiopatias podem tolerar uma redução na hemoglobina a 9 g / dL, e manter VO2 pelo aumento do débito cardíaco e de extração de oxigênio de forma tão eficaz como as pessoas mais jovens.

A correção da anemia em pacientes urêmicos está associada a uma melhora na hemostasia. Por contraste, o efeito da anemia aguda sobre a coagulação do sangue perioperatória e definição de trauma são menos evidentes. Para trauma e cirurgia, uma hemoglobina de 7-8 g / dL pode representar um equilíbrio razoável entre a limitação de transfusão e comprometimento de coagulação sanguínea.

 

Indicações de Transfusão de Concentrados de Hemácias

A anemia tem impacto na morbidade e mortalidade dos pacientes. Um estudo em 300 pacientes hospitalizados verificou que a mortalidade em 30 dias de pacientes com níveis de hemoglobina baixos foi respectivamente de:

 

-Hb de 7,1-8,0 g/dl: 0,9%

-Hb de 5,1-7,0 g/dl: 9,2%

-Hb de 3,1-5,0 g/dl: 26,7%

-Hb < 3,0 g/dl: 62,1%

 

As indicações para a transfusão de concentrados de hemácias são controversas. A maioria dos estudos que avalia os limiares de transfusão são estudos de coorte não randomizados. Estudos observacionais são difíceis de controlar porque transfusão de sangue é em si um marcador independente da gravidade da doença.

Em pacientes em cuidados intensivos, o estudo TRICC avaliou a necessidade de transfusão em terapia intensiva. Nesse estudo, 838 adultos com hemoglobina inferior a 9 g / dL foram randomizados em dois grupos transfusionais. O grupo transfusão liberal recebeu sangue suficiente para manter a hemoglobina a 10-12 g / dl. O grupo restritivo recebeu concentrados de hemácias quando a hemoglobina caiu abaixo de 7 g / dL para manter a hemoglobina em 7-9 g / dl. O desfecho primário foi mortalidade em 30 dias. A mortalidade em 30 dias foi de 23,3% no grupo transfusão liberal e 18,7% no grupo restritivo, o que não representou diferenças significativas, exceto nos pacientes com escores APACHE II menores do que 20, portanto menos severamente doentes e com idade menor de 55 anos de idade. Outros estudos e a opinião da maioria dos autores indicam que um limiar transfusional de 7 g/dl parece apropriado em pacientes críticos ou em choque séptico.

Outra situação em que são estudados os limiares de transfusão são os pacientes que realizarão cirurgias não cardíacas. O estudo FOCUS avaliou 2.016 pacientes submetidos a cirurgias para fratura de quadril e os pacientes foram divididos em dois grupos, um de transfusão liberal com transfusão em níveis de Hb menores do que 10 g/dl e o grupo restritivo em que a transfusão era indicada se os níveis de Hb fossem menores do que 8 g/dl, com mortalidade de 4,3% no grupo liberal e 5,2% no grupo restritivo, o que não representou uma mudança significativamente estatística. A literatura recomenda limiares transfusionais de 7-8 g/dl em grandes cirurgias eletivas.

Em relação às cirurgias cardíacas, um estudo avaliou 2.207 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e os grupos de transfusão liberal ou restritiva foram definidos como 7,5 g/dl e 9,0 g/dl, a mortalidade em 30 dias foi semelhante nos dois grupos. A mortalidade em 90 dias foi de 4,2% contra 2,6% no grupo liberal, com pequena diferença estatística. No estudo TRACS, por sua vez, em 502 pacientes não houve diferença de desfechos em um grupo de transfusão liberal ou restritiva. Um limiar transfusional de 7,5-8,0 g/dl parece ser razoável nesses pacientes, mas pacientes com isquemia coronariana aguda, valores como 10 g/dl talvez sejam apropriados.

Na anemia crônica, aumento do débito cardíaco e redistribuição de fluxo de sangue compensam a redução da capacidade do sangue para transportar oxigênio. Débito cardíaco está inversamente relacionada à hemoglobina. Os sintomas da anemia incluem fadiga, fraqueza, tonturas e tolerância ao exercício reduzido. Transfusão não é normalmente indicada para esses sintomas, a menos que a hemoglobina seja tão baixa que os pacientes desenvolvam sintomas de cor anêmica. Em geral os níveis transfusionais são de Hb de 6,0-7,0 g/dl. Os pacientes variam na sua capacidade para tolerar diferentes níveis de anemia. Aqueles com angina ou insuficiência cardíaca congestiva grave precipitada por anemia devem ser transfundidos. Pacientes com níveis de Hb entre 8-10 g/dl só necessitam de transfusão quando apresentarem anemia extremamente sintomática, sangramento agudo e como já comentado isquemia coronariana aguda.

O objetivo da transfusão de eritrócitos para a anemia congênita é para manter o crescimento e desenvolvimento normais, e qualidade de vida, enquanto minimiza os efeitos adversos da transfusão recorrente. Para os pacientes com talassemia maior, transfusão com objetivos de níveis de Hb de 9-10 g / melhora os sinais e sintomas de anemia e suprimi a eritropoiese não controlada que pode causar alterações ósseas como deformidades ósseas.

A transfusão em pacientes com anemia falciforme pode reduzir acidente vascular cerebral em 90% em crianças de alto risco e deve ser mantida indefinidamente. Só existem dados anedóticos para apoiar o uso da transfusão de concentrados de hemácias para pacientes com outras complicações da anemia falciforme. A transfusão crônica não reduz as complicações da gravidez em mulheres com doença falciforme. Os limiares transfusionais em AVC e doença falciforme são níveis < 8 g/dl e definidos conforme as situações clínicas em outros casos.

 

Eventos  Adversos com  a Transfusão

Alguns eventos adversos, tais como hemólise aguda, ocorrem depois de apenas alguns mililitros de sangue serem transfundidos, enquanto outros, como hemossiderose transfusional e variante da doença de Creutzfeldt-Jakob pode não se tornar aparente por anos.

A frequência das reações hemolíticas agudas pouco mudou e é calculada em 1 a 18.000 com a mortalidade entre 1 em 600.000 e 1 em 1 800 000 por unidade transfundida. A transfusão acidental de hemácias ABO-incompatíveis continua a ser a maior causa de reações transfusionais fatais. Alguns hospitais têm abordado erros de administração, restringindo transfusões de concentrados de hemácias na sala de emergência e salas de cirurgia, enquanto outros têm investigado identificação eletrônica com código de barras para evitar erros. ?? A gravidade da síndrome clínica provavelmente representa o grau de ativação do complemento e a ativação de citocinas, e podem incluir febre, dorsalgia, rubor, ansiedade, hipotensão e dor torácica. Hemólise fulminante, progressão para insuficiência renal e coagulopatia são sinais de alerta.

A aloimunização de transfusões de células vermelhas ocorre a uma taxa de cerca de 1% por unidade transfundida. A incidência depende de fatores genéticos, dose e frequência, imunogenicidade do antígeno e grau de imunossupressão. Reações hemolíticas atrasadas causadas por aloanticorpos em concentrados de hemácias ocorrem em 1 em 4000-6000 unidades de hemácias transfundidas. A maioria dessas reações é  clinicamente leve e detectada por icterícia discreta, febre baixa e uma queda na hemoglobina que ocorre uma ou duas semanas após a transfusão, no entanto, hemólise letal intravascular tem sido relatada.

Resposta imune aos leucócitos e menos frequentemente citocinas em transfusões de hemácias resulta em reações febris, comumente referidas como "reações febris não hemolíticas transfusionais". Um estudo prospectivo de pacientes infectados pelo HIV que receberam 3.864 unidades de glóbulos vermelhos durante 1.745 episódios de transfusão documentaram a frequência de febre como 16,8%, cerca de 3,1% dos pacientes tiveram uma elevação de temperatura a 2 ° C. Reações graves são caracterizadas por rubor dentro de cinco minutos do início da transfusão, seguida por um aumento da temperatura e calafrios cerca de 60 minutos após a transfusão.

Uma reação pulmonar relacionada, mas muito grave, é denominada de lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) e tem sido associada com anticorpos de leucócitos do sangue do doador. A reação típica é caracterizada por calafrios, febre, tosse não produtiva, dispneia, cianose e hipotensão ou hipertensão que ocorrem dentro de 1-2 horas da transfusão. Achados radiológicos característicos incluem infiltrados bilaterais pulmonares, numerosas, opacidades predominantemente peri-hilares e infiltrados nos campos pulmonares inferiores sem aumento cardíaco ou ingurgitamento dos vasos. Ao contrário de edema pulmonar associada à sobrecarga circulatória, a pressão venosa central e a pressão capilar pulmonar não são aumentadas em TRALI. Cerca de 15% dos casos apresentam-se com hipotensão leve a moderada, geralmente não respondem à reposição volêmica, e outros 15% apresentam hipertensão. Estima-se que a TRALI ocorra em 1 a cada 5.000 transfusões. A sua fisiopatologia é dependente de anticorpos contra HLA e antígenos do neutrófilo, transfundidos, que podem reagir com os leucócitos do paciente, causando uma sequencia de eventos que aumentam a permeabilidade da microcirculação pulmonar, permitindo o extravasamento de líquidos para o espaço alveolar. O tratamento é com adrenalina 0,2-0,5 mg via subcutânea ou intramuscular, anti-histamínicos e eventualmente glicocorticoides, embora esses últimos tenham benefício controverso e interrupção da transfusão.

Reações alérgicas ocorrem com uma frequência de 1 em cada 2.338 episódios de transfusão. Em contraste, reações anafiláticas graves IgE-mediada seguidas de transfusão, ocorrem em cerca de 1 em 20 000-47 000 transfusões. Essas reações têm sido historicamente atribuídas a anticorpos anti-IgA que ocorrem em pacientes deficientes em IgA, embora os anticorpos para outras proteínas, tais como a haptoglobina, possam revelar-se mais importantes. As reações podem ser evitadas através da administração de hemácias extraídas de doadores deficientes em IgA usando concentrados de hemácias leucoreduzidos. E a frequência e a gravidade da urticária podem ser reduzidas por anti-histamínicos, nenhuma evidência suporta o pré- tratamento com esteroides, antipiréticos, ou outros medicamentos para qualquer outra reação alérgica.

Os linfócitos T em transfusões de concentrados de hemácias em um imunossuprimidos podem causar uma reação enxerto-versus-hospedeiro (TA-GVHD). Na forma mais grave da síndrome, envolvem múltiplos sistemas e órgãos e a mortalidade é alta. Transfusão de concentrados de hemácias depletados de linfócitos diminui a ocorrência dessas reações.

Sobrecarga circulatória associada à transfusão é estimada de ocorrer a cada 1.000 transfusões com concentrados de hemácias, mas essa complicação é subnotificada.

Hipotensão pode ocorrer associada a bradicinina e angiotensina geradas quando os componentes de sangue são expostos às superfícies carregadas de filtros de leucorredução.

Sobrecarga de ferro associada à transfusão é um risco particular para pacientes cronicamente transfundidos e a principal causa de morte em indivíduos com talassemia. Cerca de 1 mg de ferro está contido em cada ml de hemácias ou cerca de 200 mg de ferro em cada unidade de hemácias. Cada ano de transfusão acrescenta 5-8 g de ferro para as lojas do corpo de pacientes cronicamente transfundidos, acumulando nos órgãos, pele, coração, fígado e órgãos endócrinos, com complicações similares à hemocromatose. Podendo ocorrer disfunção endócrina, retardo de crescimento, diabetes, hipotireoidismo e hipogonadismo que são irreversíveis. Dois terços dos pacientes morrem de doenças relacionadas com o ferro. Terapia com quelação de ferro deve ser instituída precocemente e agressivamente para pacientes que necessitam de repetidas transfusões de concentrados de hemácias.

 

Referências

1-Klein HG et al. Red blood cells transfusion in Clinical Practice 2007; 370: 415-426.

 

2- Wang JK, Klein HG. Red blood cell transfusion in the treatment and management of anaemia: the search for the elusive transfusion trigger. Vox Sang 2010; 98:2.

 

3- Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37:3124.

 

4- Retter A, Wyncoll D, Pearse R, et al. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol 2013; 160:445.

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