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Micetoma

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/06/2018

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O micetoma é uma infecção granulomatosa progressiva crônica da pele e do tecido subcutâneo lentamente destrutiva, ocorrendo sobretudo em extremidades inferiores, envolvendo unilateralmente o pé. A doença inicia-se no tecido subcutâneo e manifesta-se com uma tríade de edema localizado, trajetos fistulosos da lesão e produção de granulomas ou dentro dos trajetos fistulosos.

Essas infecções podem ser causadas por fungos denominados eumicetomas ou micetoma eumicótico, com cerca de 40 tipos de fungos podendo causar a lesão, ou por bactérias ? nesse caso, sendo denominados de actinomicetomas. O termo micetoma também pode ser encontrado na literatura médica referindo-se indevidamente a uma bola de fungos encontrada em uma cavidade preexistente no pulmão ou dentro de um, mas a grande maioria dos casos é causada por Aspergillus spp, e o termo correto seria, portanto, aspergiloma.

A actinomicose é uma doença produzida por bactérias anaeróbias e microaeróbias que normalmente colonizam a cavidade oral e os tratos gastrintestinais e urogenital. As portas de entrada na actinomicose são locais colonizados, enquanto, no micetoma, são a pele e o tecido subcutâneo, no qual o organismo foi inoculado normalmente por um trauma menor.

 

Agentes Etiológicos

 

Os agentes do micetoma são fungos e bactérias aeróbias que foram encontradas nas plantas e no solo. O predomínio das causas bacterianas em comparação fúngica do micetoma varia entre as regiões geográficas. O micetoma eumicótico (fúngica verdadeira) é causada por uma variedade de organismos fúngicos. Esses podem ser divididos naqueles que formam granulações escuras e aqueles que formam granulações pálidas ou brancas.

Entre os fungos que causam micetoma escuro, os mais comuns são Madurella mycetomatis, Leptosphaeria senegalensis e Madurella grisea. A Pseudallescheria boydii é a causa mais comum de granulações pálidas. Outros fungos nessa categoria incluem Acremonium falciforme, Aspergillus avus, Aspergillus hollandicus, Fusarium moniliforme, entre outros.

O actinomicetoma, que tem origem bacteriana, é causado por membros da ordem Actinomycetales, mais comumente Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae e Streptomyces somaliensis. As granulações do actinomicetoma são tipicamente brancas ou amarelas pálidas, exceto as causadas por Actinomadura pelletieri, que são avermelhadas.

 

Epidemiologia

 

O micetoma é mais comum países subdesenvolvidos com climas tropicais e subtropicais, com maior incidência de áreas endêmicas no subcontinente indiano, Oriente Médio, África (particularmente no Sudão) e Américas Central e do Sul. Um dos maiores grupos atuais está no Sudão. A doença ocorre mais comumente em homens (3?5/1, em comparação com as mulheres), principalmente em trabalhadores rurais na faixa etária entre 20 a 40 anos.

Os agentes causadores do micetoma variam de região para região e de acordo com o clima. Em todo o mundo, M. mycetomatis é a causa mais comum dessa doença, mas A. madurae, M. mycetomatis e S. somaliensis são mais comumente relatados em regiões mais secas, enquanto P. boydii, Nocardia spp. e A. pelletieri são mais comum nas áreas com maior precipitação anual.

Nas Américas Central e do Sul, M. Grisea e Nocardia spp. são as causas comuns do micetoma e, nos EUA, P. boydii é o agente causador mais frequente.

 

Patologia e Patogênese

 

A patogênese não é completamente compreendida, com muitos pacientes expostos aos agentes causais do micetoma, mas poucos desenvolvendo a doença. A infecção se inicia com a inoculação traumática de micro-organismos, frequentemente através de perfurações de pele por espinhos, pedaços de madeira ou abrasões, em geral na forma de traumas leves.

Esses organismos normalmente não patogênicos crescem e sobrevivem através da produção de grânulos compostos por massas de fungos miceliais ou lamelas bacterianas e um componente de matriz. Os grânulos são vistos no exame histopatológico dentro de abscessos que contêm células polimorfonucleares. A quimiotaxia dependente de leucócitos polimorfonucleares pode ser induzida por antígenos fúngicos (M. mycetomatis e P. boydii) e actinomicóticos (S. somalgia) in vitro.

As células do sistema imune inato tentam fagocitar e inativar esses organismos, mas, por algum motivo, nesses pacientes, essa resposta não ocorre, e a predisposição genética pode ser uma explicação para a doença. Os abcessos aparecem em associação com inflamação granulomatosa e fibrose. A resposta do hospedeiro não parece ser capaz de controlar a infecção, mas provavelmente explica a cura parcial espontânea que é vista na doença.

A doença não parece ser mais comum em hospedeiros imunocomprometidos, e estudos iniciais de função imune em pessoas com micetoma não documentaram claramente um defeito comum. Os desfechos em pacientes com micetoma micótico com o tratamento antifúngico é bom em pacientes imunossuprimidos, demonstrando que a imunossupressão também não afeta o prognóstico nesses casos.

A maior frequência de doença em homens não é explicada completamente pelo aumento da frequência de exposição ao solo e material vegetal. A progesterona inibe o crescimento de M. mycetomatis, P. romeroi e N. brasilensis; também existem evidências laboratoriais de que o estradiol pode dificultar o aparecimento da doença.

 

Manifestações Clínicas

 

Os pacientes apresentam-se com lesões de áreas não cobertas por roupa do corpo, comumente envolvendo extremidades inferiores do corpo como os pés, que são envolvidos em cerca de 80% dos casos. Em seguida, em ordem de frequência, ocorre o acometimento da mão (7 a 15%), seguido das extremidades superiores e outras áreas do corpo, incluindo a parte superior das costas, o pescoço, o topo da cabeça e, raramente, o rosto. As lesões costumam se localizar apenas em um sítio anatômico, com lesões em múltiplos sítios sendo extremamente raras.

A doença começa, na maioria dos casos, como um nódulo subcutâneo único, pequeno e indolor. O nódulo aumenta lentamente em tamanho, disseminando-se para os tecidos subjacentes e, em última instância, desenvolve traçados fistulosos subcutâneos abaixo da lesão, com o aparecimento de novos nódulos subcutâneos de crescimento lento. Esses traçados exteriorizam-se para a superfície e drenam material purulento com grânulos.

A progressão da doença normalmente leva de meses a anos e até mesmo décadas, ocorrendo mais rapidamente nos pacientes com actinomicetoma. Em um estudo de pacientes na Índia, o tempo médio de apresentação da doença após trauma de incitamento foi de 3 anos para N. brasiliensis, 7 anos para A. madurae e 9 anos para M. grisea.

A doença pode afetar a pele, o tecido subcutâneo e, eventualmente, estruturas ósseas contíguas, espalhando-se ao longo de planos fasciais. A pele subjacente parece lisa e brilhante, mas não eritematosa e com sinais de cicatrização dos trajetos fistulosos que drenam para pele. Os pacientes apresentam edema de membro afetado, comumente não depressível a dígito-pressão e não doloroso. O músculo, os tendões e os nervos geralmente são poupados de infecção direta, mas um dano local extenso pode levar à perda muscular, à destruição óssea e a deformidades dos membros.

A disseminação linfática é rara, embora possa ser acompanhada de manipulação cirúrgica. A disseminação hematogênica não foi documentada, e os efeitos da doença são geralmente localizados; portanto, não há sinais ou sintomas de doenças sistêmicas geralmente vistos no micetoma, a menos que ocorra uma infecção bacteriana secundária. Quando não tratada, a doença continua a progredir, e a superinfecção bacteriana pode levar a uma maior morbidade da formação local de abscessos, celulite, osteomielite bacteriana e, em casos raros, a óbito por sepse.

 

Diagnóstico

 

Um diagnóstico de micetoma pode ser feito pela tríade clássica de nodulação tumoral, drenagem de secreção de trajetos fistulosos para pele e extrusão de grânulos. A presença de granulações escuras indica, com quase certeza, a etiologia fúngica, mas as lesões pálidas podem ser causadas tanto por fungos quanto por bactérias. O diagnóstico do organismo causador pode ser feita por observação microscópica, Gram e cultura dos grânulos. A microscopia dos grânulos pode revelar características dos micro-organismos causais.

A biópsia profunda com histopatologia, geralmente, não é necessária, embora a obtenção de uma biópsia de tecido profundo evite a contaminação bacteriana das culturas superficiais. Os grânulos podem não ser vistos em um corte histopatológico específico, já que estão espalhados. Os organismos geralmente não são vistos fora dos grânulos. Uma estratégia de diagnóstico alternativa é a aspiração de grânulos diretamente de um trajeto fistuloso sinusal não aberto para observação e cultura microscópicas.

Os grânulos já extrusos ?espontaneamente podem não permitir o diagnóstico porque estes são compostos por organismos mortos e contaminados com bactérias da superfície da pele que superam o agente micetomatoso em cultura. Os grânulos do micetoma são, geralmente, de 0,2 a 5mm de diâmetro e, portanto, podem ser observados de forma grosseira.

Com o uso de cor, tamanho e consistência dos grânulos, pode-se realizar o diagnóstico etiológico do micetoma, porém a recuperação dos agentes causadores na cultura é mais precisa e de maior utilidade clínica. Os espécimes devem ser cultivados em meios micológicos e micobacteriológicos e mantidos por, pelo menos, 4 semanas.

Estudos radiológicos são de pouca utilidade diagnóstica nesses pacientes, mas podem ajudar a determinar a extensão da doença e auxiliar na diferenciação do micetoma de outras doenças. Estudos radioativos padrão podem revelar o envolvimento ósseo, como a erosão periosteal secundária à invasão, a osteoporose e alterações consistentes com osteomielite, incluindo lesões líticas. O uso de sorologia tem sido proposto por alguns autores. Entre os métodos descritos, a contraimunoeletroforese tem sido a mais utilizada. A falta de padronização ou disponibilidade generalizada limita o uso desses testes.

 

Tratamento

 

O tratamento é complexo, e seu esteio é o uso de antibioticoterapia por tempo prolongado, eventualmente com debridamento cirúrgico, embora o papel da intervenção cirúrgica seja limitado. Além da amputação dos membros, a excisão cirúrgica de lesões menores pode ser bem-sucedida em monoterapia, mas, em geral, não costuma ser necessária.

Deve-se tentar diferenciar o micetima micótico do actinomicetoma devido a suas etiologias diferentes. Nos pacientes com micetoma micótico, o itraconazol, 200mg, 2x/dia, é, comumente, a terapia de escolha, sendo o seu uso indicado por 3 a 24 meses. O cetoconazol, 200?400mg/dia, é outra opção; entre os azóis novos, o posaconazol e o voriconazol têm boa atividade in vitro contra muitos dos agentes causadores do eumicetoma.

Foram publicados casos de terapia bem-sucedida com voriconazol, assim como uma pequena série de casos de tratamento bem-sucedido para doença previamente refratária por azóis que respondeu ao posaconazol. Devido ao seu padrão de susceptibilidade, o micetoma secundário a P. Boydii deve ser tratado com voriconazol. Terapia bem-sucedida com terbinafina também foi relatada. A dose de terbinafina utilizada foi de 500mg, 2x/dia.

Os regimes mais comumente utilizados no actinomicetoma incluem aminoglicosídeos parenterais combinados com sulfonamidas orais ou dapsona. O tratamento com ciclos de 5 semanas de sulfametoxazol-trimetropima oral (SMX-TMP) ? 2 comprimidos com 800mg de SMX, 2x/dia) com amicacina parental (15mg/kg/dia, dividido em 2 doses diárias); durante as primeiras 3 semanas de tratamento; foi associado a bons desfechos, com cerca da metade dos pacientes apresentando cura com esse ciclo único.

Outros regimes de aminoglicosídeos/sulfonamidas incluem gentamicina ou estreptomicina em combinação com SMX-TMP ou dapsona. O SMX-TMP isoladamente pode ser bem-sucedido no tratamento de lesões menores. Há também a possível combinação de penicilina, gentamicina e SMX-TMP, seguida de SMX-TMP e amoxicilina, bem como regimes que incluem amoxicilina-clavulanato, tetraciclina, rifampicina, ácido fusídico, clindamicina ou carbapenêmicos.

 

 

Referências

 

1-Hospenthal DR. Agents of mycetoma in Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 2015.

2-Zijlstra EE, van de Sande WW, Welsh O, et al. Mycetoma: a unique neglected tropical disease. Lancet Infect Dis 2016; 16:100.

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