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Pericardiocentese

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/07/2018

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O tamponamento cardíaco e os derrames pericárdicos fazem parte do espectro da mesma doença, mas apenas pacientes com comprometimento hemodinâmico necessitam de drenagem de fluido pericárdico de emergência. Nesse contexto, a pericardiocentese é um procedimento que pode salvar a vida do paciente.

Historicamente, procedimentos para retirada de fluido do pericárdio por agulha são descritos desde 1840, quando Schuh fez uma aspiração de líquido pericárdico via paraesternal; em 1911, foi descrita a técnica subxifoide por Marfan, que se mantém a base para pericardiocentese agora no século XXI. O procedimento permite o diagnóstico da efusão pericárdica pela análise do líquido.

Em um pequeno estudo em pacientes com tamponamento cardíaco, o volume médio drenado foi de 600mL. Quando a causa primária foi malignidade, a mortalidade em 1 ano foi de quase 80%. Na África, até 70% dos derrames pericárdicos em pacientes com o vírus da imunodeficiência humana são causados pela tuberculose.

O procedimento pode ser particularmente útil em pacientes oncológicos, mantendo-se sempre um alto grau de suspeita de tamponamento cardíaco para pacientes oncológicos que se apresentam com sinais e sintomas clínicos compatíveis com tamponamento. Outra indicação frequente do procedimento é a ruptura cardíaca contusa por contusão, que felizmente é rara, ocorrendo, aproximadamente, em 1 em 2.400 pacientes com traumatismo contuso.

Desse subgrupo, 89% chegam vivos ao departamento de emergência (DE). Aqueles que chegam vivos podem se beneficiar de um exame de ecocardiograma (ECO) à beira do leito para detectar um derrame pericárdico. Tamponamento, como resultado de trauma, pode requerer uma pericardiocentese enquanto o paciente é preparado para o reparo cirúrgico definitivo.

 

Fisiopatologia

 

O pericárdio é um saco fibrocolágeno em forma de cone que reveste o coração e contém uma pequena quantidade de fluido seroso fisiológico em quantidades normalmente <50mL. O pericárdio tem propriedades elásticas e se estende em resposta ao aumento do líquido intrapericárdico. O acúmulo de líquido que excede a capacidade de estiramento do pericárdio precipita o comprometimento hemodinâmico e resulta em tamponamento pericárdico.

A porção inicial da curva volume-pressão pericárdica é plana; logo, aumentos grandes de volumes resultam em mudanças comparativamente pequenas na pressão intrapericárdica. O pericárdio torna-se menos elástico à medida que a inclinação da curva se eleva. Como o fluido continua a se acumular, a pressão intrapericárdica aumenta para um nível maior que o das pressões de enchimento do átrio e ventrículo direito. Quando isso ocorre, o enchimento ventricular é restrito e há o tamponamento cardíaco.

O pulso paradoxal é comumente visto com tamponamento cardíaco e é definido como uma diminuição anormal da pressão arterial sistólica (PAS) e da amplitude da onda de pulso. Durante as respirações normais, a PAS cai menos de 10mmHg. No pulso paradoxal, a PAS cai >10mmHg, acarretando uma contração cardíaca que não resulta em um pulso radial normal. Isso causa um pulso paradoxal.

No trauma contuso, forças dentro do tórax podem comprimir o átrio direito, resultando em ruptura do átrio ou do apêndice atrial direito. As lesões por desaceleração, por sua vez, podem levar a uma ruptura cardíaca ou pericárdica, hérnia ou contusão do miocárdio com hemorragia intrapericárdica. Lesões por explosão podem causar tamponamento cardíaco agudo. Durante um derrame pericárdico em rápida expansão, o volume sistólico aumenta com a retirada de uma pequena quantidade de líquido (apenas 50mL) do saco pericárdico.

 

Etiologias de Derrame Pericárdico com Necessidade de pericardiocentese

 

O trauma como causa do tamponamento pericárdico costuma ser evidente na história e na apresentação clínica. Os pacientes oncológicos são o maior clínico com efusões pericárdicas levando a um comprometimento hemodinâmico. Outras condições que podem predispor o paciente a derrame pericárdico e tamponamento incluem infecção aguda (viral, bacteriana, micoplasma, fungos, parasitas ou endocardite) ou exposição à radiação.

Outras condições crônicas em que esse diagnóstico pode ser considerado incluem tuberculose, insuficiência renal, doenças autoimunes, medicações que induzem síndrome lupus-like, hipotireoidismo ou síndrome de hiperestimulação ovariana. Muitos casos são idiopáticos. Os principais sintomas do tamponamento são dispneia e dor torácica. Os pacientes com trauma podem ou não apresentar dor pleurítica, taquipneia e dispneia antes de apresentarem rebaixamento de nível de consciência ou desenvolverem choque.

Outros sintomas incluem opressão torácica, náusea, dor esofágica ou dor abdominal por congestão hepática. Sintomas não específicos incluem letargia, febre, fraqueza, fadiga, anorexia, palpitações e choque. Os sinais clínicos comuns de tamponamento cardíaco podem assemelhar-se a outros processos de doença cardiopulmonar grave, como pneumotórax hipertensivo ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada.

As sensibilidades dos achados do exame são: pulso paradoxal >10mmHg (82%), taquicardia (77%), distensão venosa jugular (76%), diminuição do bulbo cardíaco (28%) e hipotensão (26%). Esses achados não são surpreendentes porque a tríade de Beck inclui pressão arterial (PA) baixa, distensão venosa jugular elevada e diminuição dos sons cardíacos.

Em pacientes com pulso paradoxal e elementos da tríade de Beck, deve ser solicitada ultrassonografia (USG) à beira do leito para procurar um derrame pericárdico. Qualquer distúrbio que aumente a pressão intratorácica pode causar o pulso paradoxal incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, ascite tensa, asma grave, ICC, estenose mitral e embolia pulmonar maciça.

 

Diagnóstico e Exames Complementares de Condições que Necessitam de pericardiocentese

 

O diagnóstico de uma efusão pericárdica que necessite de pericardiocentese baseia-se na suspeita clínica utilizando os sinais e sintomas de tamponamento cardíaco, com confirmação por USG à beira do leito. O eletrocardiograma (ECG) pode ser normal, mas seu achado clássico do ECG é a alternâncias elétrica. Na ausência de hipotensão e pneumotórax hipertensivo em um paciente com atividade elétrica sem pulso (AESP), deve-se considerar o diagnóstico de tamponamento cardíaco.

As radiografias de tórax podem mostrar uma silhueta cardíaca normal ou aumentada com pulmões limpos. O tamponamento cardíaco pode ser visualizado à beira do leito com ECO bidimensional e ECO doppler. Isso permite a visualização de um derrame pericárdico e a compressão dos ventrículos. O sinal mais característico do ECO é o colapso cardíaco do lado direito. Durante a diástole, o ventrículo direito pressiona para dentro e, durante a sístole, o átrio direito pressiona para dentro.

Em 25% dos pacientes com tamponamento, um achado tardio é o colapso do átrio esquerdo. A USG com doppler pode ser utilizada para monitorar as alterações respiratórias no fluxo entre o ventrículo e o átrio. Quando o comprometimento hemodinâmico está presente, a infusão de um bolo de solução salina normal pode ser utilizada antes do procedimento, o que pode melhorar o volume ventricular direito enquanto o material para pericardiocentese de emergência é preparado.

O objetivo da pericardiocentese de emergência é a reversão do comprometimento hemodinâmico no tamponamento cardíaco. A pericardiocentese também é indicada durante a ressuscitação da AESP depois de outras causas de AESP terem sido excluídas. Pacientes com trauma penetrante ou pós-operatório podem desenvolver tamponamento cerca de 2 semanas ou mais após a cirurgia.

Em um estudo de tamponamento traumático, as indicações mais comuns de pericardiocentese foram tamponamento clínico (83%), com achados ecocardiográficos de colapso ventricular diastólico (69%) e colapso do átrio direito (33%). A pericardiocentese por efusão traumática de trauma cardíaco penetrante pode ser realizada durante a ressuscitação para estabilizar o paciente até que a cirurgia para correção definitiva esteja disponível, mas a drenagem cirúrgica é preferida em derrames traumáticos e pericardite purulenta.

Em paciente que apresente comprometimento hemodinâmico e em risco de parada cardíaca, indica-se a realização da pericardiocentese de emergência no DE, em vez de adiar o procedimento para o transporte para a sala de cirurgia. Se houver USG à beira do leito, prefere-se a imagem ecocardiográfica bidimensional para guiar a pericardiocentese.

As diretrizes de USG POC referem que, quando a pericardiocentese de emergência é indicada, o ultrassom pode fornecer orientação por, primeiramente, visualizar a coleção de líquido a partir das janelas subxifoide/subcostal ou outras janelas transtorácicas para definir a melhor trajetória para a inserção da agulha. As diretrizes enfatizam, ainda, que a USG resulta em menos complicações e maior sucesso no desempenho da pericardiocentese.

As Diretrizes de 2004 da Sociedade Europeia de Cardiologia para o Diagnóstico e Manejo da doença Pericárdica são baseadas nas seguintes evidências sobre a pericardiocentese:

               A pericardiocentese salva a vida em tamponamento cardíaco (nível de evidência B, indicação Classe I) e é indicada em derrames >20mm na ECO, mas também em efusões menores para fins diagnósticos (análise de líquido e tecido pericárdico, pericardioscopia e biópsia epicárdica/pericárdica; nível de evidência B, indicação da classe IIa).

               Recomenda-se que os profissionais usem a USG POC em vez de punção às cegas e a abordagem guiada pelo ECG. O uso de pericardiocentese guiada por ECOs reduz a radiação associada à fluoroscopia e permite que o procedimento seja realizado com segurança na beira do leito.

 

Contraindicações

 

Não existem contraindicações absolutas à pericardiocentese no DE. Alguns autores acreditam que a dissecção aórtica seja uma contraindicação, e a ruptura miocárdica pode ser complicada pela pericardiocentese; assim, também é uma possível contraindicação. Outras contraindicações relativas incluem coagulopatia não corrigida, terapia anticoagulante, trombocitopenia e pequenos derrames pericárdicos loculados posteriores.

Abordagens subxifoides cegas tradicionais aumentam o risco de danos a estruturas adjacentes, como fígado, pulmão, diafragma e trato gastrintestinal, e devem ser evitadas. O sistema cardiovascular também pode apresentar lesões durante o procedimento, incluindo punção de câmara, dano miocárdico e laceração de artérias/veias coronárias. Arritmias resultantes também podem se desenvolver secundariamente ao dano miocárdico.

Se a USG à beira do leito não estiver disponível e o paciente apresentar comprometimento cardíaco ou hemodinâmico, a abordagem subxifoide cega para tamponamento cardíaco para hemopericárdio agudo deve ser considerada.

 

Preparação do Paciente

 

Se o tempo e as condições permitirem, deve-se obter uma radiografia de tórax portátil para identificar o desvio do mediastino ou o pneumotórax. Todos pacientes devem ser monitorizados com oximetria de pulso e ECG e, se necessário, com suplementação de oxigênio.

O posicionamento tradicional para pericardiocentese é com a cabeceira da cama elevada a, aproximadamente, 30 a 45 graus, mas, em parada cardíaca ou em caso de pacientes muito instáveis, essa posição pode não ser viável. Portanto, o procedimento é frequentemente realizado com o paciente em posição supina. Se for necessário, embora isto seja raro, deve-se realizar sedação para o paciente.

Antes de escolher o local de inserção da agulha, deve-se observar se o paciente apresenta desvio do mediastino, pois isso pode deslocar estruturas e alterar localizações anatômicas normais. Em alguns casos, volumes de efusão muito pequenos (50 a 100mL) precipitam o tamponamento cardíaco e, portanto, o fluido pode se acumular em porções dependentes do espaço pericárdico. Se o tamanho do derrame for pequeno, a posição de decúbito lateral esquerdo permite que o fluido se acumule ao redor do íctus cardíaco e facilita o acesso.

São equipamentos potencialmente necessários para a pericardiocentese:

               Antisséptico (por exemplo, iodo-povidina ou clorexedine)

               Luvas e aventais estéreis

               Agulha de 20 a 25 para anestesia local

               Anestésico local (lidocaína, 1 a 2%)

               Fio-guia flexível (no caso de utilização da técnica de Seldinger)

               Dilatador (no caso de utilização da técnica de Seldinger)

               Campo estéril

               Agulha introdutora de 7cm e calibre 18 (espinal)

               Seringas (10, 20 e 60mL)

               Gaze

               Cateter de drenagem número 6 a 8 (pode ser pigtail ou cateter venoso central)

               Tubos coletores

               Monitor cardíaco

 

O procedimento deve ser realizado com paramentação adequada e mantendo os campos estéreis. Imediatamente antes do procedimento, administra-se lidocaína 1 a 2% por via subcutânea e ao longo do plano de inserção da agulha. Aspira-se durante a infiltração para evitar a injeção de lidocaína diretamente nas estruturas vasculares. Os pacientes devem permanecer em monitorização cardíaca e com oximetria de pulso e fornecer oxigênio suplementar.

O procedimento guiado por USG deve ser realizado com os seguintes passos:

               Usar as precauções universais.

               Organizar os materiais necessários.

               Posicionar o paciente conforme já discutido (cabeceira a 30 a 45º se possível).

               Identificar o ponto máximo de derrame com USG (ou seja, mais próximo ao transdutor/pele e onde o acúmulo de fluido é máximo). As lesões pericárdicas são áreas escuras ou anecoicas que envolvem o coração. Normalmente, o pericárdio pode ser visto sobrejacente ao derrame. Além disso, o movimento paradoxal da parede ventricular direita com colapso durante a diástole é observado no tamponamento.

               Escolher o local de punção e trajetória da agulha: A trajetória deve ser escolhida para coincidir com o plano do feixe do USG. Identificar estruturas anatômicas entre a pele e o espaço pericárdico que estejam dentro do caminho esperado da agulha. Para a maioria dos pacientes, a melhor abordagem é a punção na parede torácica esquerda no quinto espaço intercostal esquerdo, seja paraesternal esquerda, que é 1cm na lateral esquerda do esterno para evitar a artéria mamária interna esquerda, seja a abordagem apical, que é realizada, pelo menos, 5cm lateralmente à abordagem paraesternal esquerda. Ao se fazer a punção paraesternal esquerda, a agulha é inserida perpendicularmente. A abordagem subxifoide é realizada 1cm abaixo do apêndice xifoide. Ainda pode ser utilizada a abordagem paraesternal direita no quinto espaço intercostal direito. Deve-se direcionar a agulha sobre a margem superior da costela para evitar atingir o feixe neurovascular na margem inferior de cada costela.

               Preparação estéril: preparar o local da punção com antisséptico. Usar, na área circundante, toalhas estéreis ou campos cirúrgicos.

               Anestesia local: injetar 1 a 2% de lidocaína com uma agulha de calibre 25 no local selecionado antes do procedimento, evitando a entrada na cavidade torácica. Aspirar antes da injeção para evitar a injeção de anestésico nas estruturas vasculares.

               Preparação da USG: usando o probe cardíaco, colocar uma cobertura estéril sobre o probe (pode ser uma luva estéril) após colocar o gel na ponta da sonda. Colocar gel esterilizado sobre o local de entrada planejado. Usando a mão não dominante, segurar o probe da USG no plano da inserção planejada da agulha.

               Inserção da agulha pericárdica: sob orientação direta da USG, inserir a agulha no local predeterminado em um ângulo de, aproximadamente, 45º em relação à pele no transdutor. Deve-se realizar essa entrada aspirando lentamente a seringa e com a visualização pela USG. Após a entrada no saco pericárdico, deve ser obtido um retorno de sangue, fluido seroso, pus, e assim por diante. O sangue coagulado pode impedir a aspiração. O sangue pode coagular dentro da agulha ou pode ter coagulado dentro do espaço pericárdico. Muitas vezes, o sangue coagulado dentro do espaço pericárdico pode ser identificado na USG como material ecogênico. Se houver suspeita de obstrução da agulha, pode-se tentar lavar a agulha com 1 a 2mL de salina fisiológica. Se a aspiração for muito fácil, suspeitar de punção ventricular. Para diminuir complicações da inserção da agulha, não redirecionar a agulha dentro do pericárdio durante a aspiração. Isso pode reduzir o número de ocorrências de lacerações de artérias coronárias inadvertidas ou a penetração no pericárdio.

               Coletar o líquido: o fluido pode ser coletado para testes de diagnóstico para avaliar concentração de proteína ou albumina, contagem de células, Gram e culturas.

               Remoção do cateter: uma vez que o fluido adequado tenha sido retirado do espaço pericárdico e o equilíbrio hemodinâmico tenha retornado, o cateter pode ser removido. Alternativamente o cateter pode ser removido, uma vez que a drenagem tenha diminuído para <30mL em 24 horas. Além disso, o acompanhamento ecocardiográfico deve confirmar a resolução do derrame.

 

Embora as taxas de recorrência tenham diminuído significativamente com a drenagem interna ou prolongada do cateter, isso não é realizado rotineiramente no DE. Uma vez que a hemodinâmica tenha retornado ao normal e o paciente estabilizado, a avaliação e o possível posicionamento do cateter de demora podem ser realizados pelo cardiologista.

A técnica de Seldinger para a pericardiocentese é a preferida da maioria dos autores; nessa técnica, um fio-guia flexível é introduzido através do cateter. O cateter é, então, removido. Em seguida, uma pequena incisão é feita no local de entrada da agulha. Um dilatador é introduzido sobre o fio-guia e, depois, removido. Um cateter pigtail é, então, introduzido sobre o fio-guia. O fio-guia é removido. A confirmação da colocação pode ser feita por contraste salino. O cateter é, então, colocado para sucção.

Outra técnica é a abordagem subxifoide às cegas, que começa com preparação e anestesia semelhantes. O ponto de inserção da agulha começa diretamente abaixo (1cm) ou adjacente ao processo xifoide. Uma agulha de calibre 18 é inserida em um ângulo de 45º em relação à pele do paciente, e a ponta da agulha é direcionada para o ombro esquerdo ou direito; uma vez ultrapassada a cartilagem xifoide, a trajetória da agulha é modificada para 15 a 30º.

Alguns autores defendem o uso do ombro direito como escolha, pois essa direção é paralela à parede ventricular, reduzindo teoricamente a chance de lesão miocárdica. Em qualquer abordagem, a agulha é direcionada para o coração com aspiração contínua da seringa até o retorno do líquido pericárdico. A profundidade da agulha, em geral, é de até 7cm, mas, em pacientes obesos, pode ser necessária uma agulha de até 12cm.

A técnica com monitorização por ECG usa o monitor com ECG contínuo para detectar padrões de lesão miocárdica para localizar a agulha. A abordagem é semelhante à abordagem cega na orientação. Conecta-se o fio do monitor V1 à agulha. Observa-se o monitor enquanto introduz a agulha até ocorrer elevação do segmento ST no monitor, o que indica que a ponta da agulha entrou em contato com o miocárdio.

Retira-se a agulha ligeiramente e aspira-se. Essa técnica raramente é usada hoje em dia devido à complexidade na configuração e à segurança maior com o uso do USG. Um desfecho favorável é a restauração da estabilidade hemodinâmica com o retorno da PA normal e da frequência cardíaca. A ECO deve mostrar a diminuição do derrame, o aumento da contratilidade cardíaca e o aumento do débito cardíaco.

 

Complicações

 

As complicações podem variar muito, dependendo da abordagem e da causa subjacente do tamponamento. Técnicas cegas tradicionais têm sido associadas com morbidade de 20%, com mortalidade tão alta quanto 6%. A taxa geral de complicações das abordagens guiadas por USG é <5%. Complicações maiores incluem lacerações de câmara que requerem cirurgia, lesão intercostal de vaso que requer cirurgia, pneumotórax com necessidade de colocação de tubo no tórax, taquicardia ventricular e bacteremia.

Complicações menores incluem entradas da agulha transitória na câmara, pneumotórax sem necessidade de intervenção, hipotensão secundária à resposta vasovagal, taquicardia sinusal, oclusão do cateter pericárdico e possíveis fístulas pleuropericárdicas. Arritmias cardíacas, como fibrilação atrial, taquicardia ventricular ou assistolia, podem ocorrer quando a agulha penetra o pericárdio. Deve-se monitorar o paciente de perto quanto ao aparecimento de novo acúmulo de líquido pericárdico após a pericardiocentese. Todos os pacientes submetidos à pericardiocentese no DE necessitam de internação na UTI.

 

Referências

 

1-Synovits CK, Brown EJ. Pericardiocentesis in Tintinalli Emergency Medicne 2016.

2-Fitch MT, Nicks BA, Pariyadath M, et al. Videos in clinical medicine. Emergency pericardiocentesis. N Engl J Med 2012; 366:e17.

3-Ellis H. The clinical anatomy of pericardiocentesis. Br J Hosp Med (Lond) 2010; 71:M100.

4-Bastian A, Meissner A, Lins M, et al. Pericardiocentesis: differential aspects of a common procedure. Intensive Care Med 2000; 26:572.

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