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Exacerbação Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/08/2018

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A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por uma obstrução fixa da via aérea causada por enfisema, bronquite crônica, ou ambos; é um problema clínico comum e crescente. A Global Initiative of Obstructive Lung Disease (Gold) define exacerbação aguda de DPOC como “um evento agudo caracterizado por um agravamento dos sintomas respiratórios do paciente que está além das variações normais do dia a dia e que leva a uma mudança na medicação”.

Isso, geralmente, inclui uma mudança aguda em um ou mais dos seguintes sintomas cardinais:

·               A tosse aumenta em frequência e gravidade.

·               A produção de expectoração aumenta em volume e/ou muda o caráter.

·               Há aumento da dispneia.

 

A DPOC é, atualmente, a quarta maior causa de morte no mundo, com a probabilidade de ser a terceira causa de morte no mundo até 2020. Ocorrem cerca de milhões de mortes anuais por DPOC, sendo a doença responsável por 6% das mortes no mundo inteiro. Nos EUA, a DPOC é a terceira principal causa de morte, sendo a única entre as dez principais causas de morte no mundo cuja taxa de mortalidade está aumentando. Estima-se que a DPOC seja responsável por mais de 16 milhões de visitas a consultórios e 500 mil hospitalizações anualmente nos EUA.

Os pacientes com DPOC apresentam exacerbações regularmente, com taxas de 2 a 3 exacerbações ao ano. Além disso, os tabagistas ativos têm exacerbações mais frequentes do que os não tabagistas; assim, parar de fumar pode reduzir cerca de um terço dos episódios de exacerbação. A taxa de mortalidade intra-hospitalar da doença, em um estudo, foi de 11%, com taxas de mortalidade em 6 meses e 1 ano de 33 e 43%, respectivamente. Aqueles que sobreviveram à primeira hospitalização tiveram uma taxa de 50% de reinternação em 6 meses após a alta.

O Gold 2018 propôs uma classificação para exacerbações conforme tratamento necessário para exacerbação:

·               Exacerbação leve: tratada apenas com broncodilatadores de curta duração.

·               Exacerbação moderada: tratada com broncodilatadores de curta duração e antibióticos e/ou glicocorticoides.

·               Exacerbação grave: necessita de hospitalização; paciente com insuficiência respiratória.

 

Fatores de Risco Para a Exaceração

 

O risco de desenvolver uma exacerbação da DPOC se correlaciona com fatores como idade avançada, tosse produtiva, duração da DPOC, história de antibioticoterapia, hospitalização relacionada à DPOC no ano anterior, hipersecreção mucosa crônica, contagem de eosinófilos no sangue periférico aumentada, terapia com teofilina e uma ou mais comorbidades associadas (doença coronariana isquêmica, insuficiência cardíaca (IC), diabetes melito, entre outras).

Limitação do fluxo aéreo (volume expiratório forçado menor no primeiro segundo [VEF1]) está associada a um risco crescente de exacerbação da DPOC, embora a limitação do fluxo aéreo isolada não forneça uma boa avaliação do risco de exacerbação. No estudo Eclipse, o melhor preditor de exacerbações foi uma história de exacerbações prévias, independentemente da gravidade da DPOC, com exacerbações frequentes sendo definidas como duas ou mais exacerbações ao ano.

As diretrizes Gold sugerem o uso de uma combinação de VEF1 de um indivíduo, história de exacerbações, histórico de hospitalização por exacerbação e sintomas para avaliar o risco de exacerbação. O número de exacerbações nos últimos 12 meses é estratificado: uma história de zero ou uma exacerbação sugere um baixo risco futuro de exacerbações, enquanto duas ou mais sugerem um alto risco futuro.

Essa estratificação divide o paciente em:

·               Baixo risco: Tipicamente, Gold 1 ou 2 (limitação leve a moderada do fluxo aéreo) e/ou 0 a 1 exacerbação por ano, sem hospitalização devido a uma exacerbação.

·               Alto risco: Tipicamente, Gold 3 ou 4 (limitação do fluxo aéreo grave ou muito grave) e/ou =2 exacerbações por ano ou =1 hospitalização devido a uma exacerbação.

 

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode ser um fator de risco adicional para as exacerbações da DPOC. No estudo Eclipse, a ocorrência de duas ou mais exacerbações em 1 ano foi associada a uma história de DRGE ou pirose. A presença de sintomas de DRGE foi associada a um aumento de 6,5 vezes no risco de exacerbações de DPOC. No entanto, em um estudo observacional com 638 pacientes com DPOC estável, a terapia com inibidores da bomba de prótons não diminuiu o risco de exacerbações graves.

A hipertensão pulmonar secundária pode ser um fator de risco adicional para as exacerbações da DPOC. No estudo Eclipse, a tomografia computadorizada do tórax foi utilizada para calcular a razão entre o diâmetro da artéria pulmonar e o diâmetro da aorta. No estudo, uma relação de pressão de artéria pulmonar/aorta >1 foi um fator de risco independente para uma futura exacerbação grave.

Estima-se que as infecções respiratórias desencadeiem, aproximadamente, 70% das exacerbações da DPOC. As infecções virais e bacterianas causam a maioria das exacerbações, enquanto as bactérias atípicas são uma causa relativamente incomum. Os 30% restantes são devidos a poluição ambiental, embolia pulmonar (EP) ou etiologia desconhecida.

Algumas exacerbações da DPOC de etiologia desconhecida podem estar relacionadas a outras condições médicas, como isquemia miocárdica, IC, aspiração ou EP. A relação entre a exacerbação da DPOC e a EP foi ilustrada por uma metanálise de cinco estudos observacionais. Entre os 550 pacientes com exacerbação da DPOC, a prevalência de EP foi de 20%. A prevalência foi ainda maior (25%) em pacientes hospitalizados.

 

Manifestações Clínicas

 

As manifestações das exacerbações da DPOC variam desde um leve aumento da dispneia ou tosse produtiva até insuficiência respiratória devido à acidose respiratória aguda ou hipoxemia. Por definição, os pacientes apresentam um início agudo ou piora dos sintomas respiratórios, como dispneia, tosse e/ou produção de expectoração, durante várias horas a dias. A história prévia de exacerbações deve ser averiguada, verificando o número de exacerbações prévias, uso de glicocorticoides sistêmicos e exacerbações que requerem hospitalização ou suporte ventilatório.

Os achados físicos associados à exacerbação da DPOC geralmente incluem sibilância e taquipneia, e podem incluir características de comprometimento respiratório, como dificuldade de falar devido a esforço respiratório, uso de musculatura respiratória acessória e movimentos torácicos/abdominais paradoxais (assincronia entre tórax e movimento abdominal com respiração).

Alteração do estado mental pode refletir hipercapnia ou hipoxemia. Atenção também deve ser dada aos achados físicos que possam sugerir comorbidade ou diagnóstico alternativo, como febre, hipotensão, crepitações finas bibasais e edema periférico.

 

Exames Complementares

 

Para pacientes com exacerbação leve (ausência de dispneia de repouso ou desconforto respiratório, capacidade preservada de realizar atividades da vida diária), que não necessitam de tratamento no departamento de emergência (DE), a avaliação pode ser limitada à avaliação clínica e à saturação de oxigênio com oximetria de pulso.

Em pacientes avaliados no DE, a radiografia de tórax é recomendada porque revela anormalidades que provocam uma mudança no tratamento de curto prazo em 16 a 21% dos casos. A radiografia de tórax pode excluir pneumonia, pneumotórax, edema pulmonar, derrame pleural.

A espirometria é raramente realizada em pacientes hospitalizados com exacerbações agudas de DPOC, embora estudos observacionais de pacientes no DE sugiram que um volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) inferior a 40% do valor previsto tenha uma sensibilidade de 96% para predizer exacerbação aguda de DPOC ou a necessidade de hospitalização em um estudo. A hipercapnia é improvável quando o VEF1 excede 35% do valor previsto.

Em pacientes em que se contempla a internação hospitalar, também devem ser colhidos exames laboratoriais como hemograma completo e diferencial, eletrólitos séricos e glicose. A gasometria arterial deve ser coletada se houver suspeita de acidose respiratória aguda ou aguda-crônica ou se for previsto suporte ventilatório.

Muitas vezes, o eletrocardiograma e as troponinas cardíacas são obtidos para avaliar taquicardia ou isquemia miocárdica potencial. Exames como o peptídeo natriurético cerebral do plasma (BNP) para avaliar IC e D-dímero para avaliar doença tromboembólica são obtidos, como indicado por características como crepitação na ausculta do tórax, edema periférico, achados radiológicos sugestivos de tórax (congestão vascular), derrame pleural ou fatores de risco para tromboembolismo.

A bacterioscopia com coloração Gram e a cultura do escarro podem ser eventualmente úteis para identificar infecção bacteriana em pacientes com exacerbações da DPOC, mas não são obtidos para a maioria das exacerbações da DPOC. A cultura de escarro pode ser útil em pacientes com forte suspeita de infecção bacteriana, mas que não respondem à antibioticoterapia inicial.

Embora não seja necessário na maioria dos pacientes, a avaliação de possível infecção por vírus respiratório, incluindo influenza, pode ser útil em pacientes selecionados, como os que estão hospitalizados e aqueles com uma apresentação clínica sugestiva de influenza. Testes rápidos de antígeno e imunofluorescência são testes de rastreamento úteis para infecção por influenza, mas têm sensibilidade limitada.

Painéis diagnósticos de PCR que podem detectar múltiplos vírus respiratórios (por exemplo, influenza, adenovírus, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus humano, coronavírus e rinovírus) podem ser utilizados, embora as indicações exatas para seu uso nas exacerbações da DPOC não sejam claras.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Os pacientes com DPOC que se apresentam no hospital com agravamento da dispneia devem ser avaliados quanto a possíveis diagnósticos alternativos, como IC, tromboembolismo pulmonar, pneumonia e pneumotórax.

A importância de considerar esses diagnósticos alternativos foi ilustrada em um estudo de autópsia de 43 pacientes com DPOC que morreram dentro de 24 horas após a internação por uma exacerbação da DPOC. As principais causas de morte foram IC, pneumonia, tromboembolismo pulmonar e DPOC em 37, 28, 21 e 14%, respectivamente.

 

Manejo Domiciliar

 

Um passo importante na avaliação inicial é determinar se o paciente precisa de hospitalização ou pode ser manejado ambulatorialmente. Se a exacerbação apresenta risco aparente de vida ou se houver indicações de suporte ventilatório (por exemplo, insuficiência respiratória hipoxêmica ou hipercápnica), o paciente deve ser internado na UTI. Mais de 80% das exacerbações de DPOC podem ser tratadas ambulatorialmente.

Critérios que podem levar à decisão de hospitalizar o paciente foram propostos nas diretrizes do GOLD e incluem:

·               Resposta inadequada no manejo no pronto-socorro.

·               Aparecimento de novos sinais (por exemplo, cianose, estado mental alterado, edema periférico)

·               Aumento na intensidade dos sintomas (por exemplo, nova dispneia de repouso), acompanhado de aumento da necessidade de oxigênio ou sinais de desconforto respiratório.

·               DPOC sabidamente grave (por exemplo, volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] =50% do previsto).

·               História de exacerbações frequentes ou hospitalização prévia por exacerbações.

·               Comorbidades graves, incluindo pneumonia, arritmia cardíaca, IC, diabetes melito, insuficiência renal ou insuficiência hepática.

·               Astenia significativa.

·               Suporte domiciliar insuficiente.

 

Recentemente, tem sido estudada a realização de cuidado domiciliar intensivo. Uma metanálise de sete estudos observou que o cuidado domiciliar intensivo resultou em desfechos clínicos equivalentes e economias de custo substanciais em comparação com a hospitalização. No entanto, esses estudos excluíram pacientes com um nível de consciência diminuído, acidose respiratória (pH arterial <7,35), alterações radiográficas ou eletrocardiográficas agudas ou comorbidades significativas.

O manejo domiciliar das exacerbações da DPOC geralmente inclui a intensificação da terapia broncodilatadora e o início de um ciclo de glicocorticoides por via oral; os antibióticos orais são adicionados com base nas características individuais. As medidas incluem agonistas ß-adrenérgicos de curta ação inalatórios (por exemplo, salbutamol, levalbuterol), que são a base da terapia para uma exacerbação aguda da DPOC devido ao seu rápido início de ação e eficácia. A maioria dos estudos não encontrou um efeito maior dos tratamentos com nebulizador em relação à medicação inalada adequadamente.

Os agentes anticolinérgicos como brometo de ipratrópio, um agente anticolinérgico de ação curta inalatório, apresenta ação broncodilatadora, sendo frequentemente usado em combinação com agonistas ß-adrenérgicos de curta ação inalatórios. A dose habitual de ipratrópio para uma exacerbação aguda da DPOC é de dois jatos com bomba com espaçador.

A evidência para usar a combinação de um ß-agonista de ação curta com um agente anticolinérgico de ação curta é demonstrada por vários estudos que descobriram que a terapia combinada produz broncodilatação maior que aquela alcançada por qualquer agente isolado em pacientes com exacerbação da DPOC. Para pacientes com história de hipertrofia benigna da próstata ou retenção urinária prévia, a adição de ipratrópio a um agente anticolinérgico de longa duração pode aumentar o risco de retenção urinária aguda, embora os dados sejam conflitantes.

O uso de glicocorticoides parece ter um efeito pequeno, mas benéfico em doentes ambulatoriais com exacerbações da DPOC. Uma dose equivalente a 40mg/dia de prednisona durante 5 dias parece ser suficiente. O benefício dos glicocorticoides orais no tratamento ambulatorial das exacerbações da DPOC foi examinado em um estudo randomizado com 147 pacientes que receberam alta do DE após apresentarem uma exacerbação aguda da DPOC.

Os pacientes receberam prednisona oral (40mg) ou placebo por 10 dias. Os que receberam prednisona tiveram menor probabilidade de retornar ao DE ou ao seu médico com dispneia crescente dentro de 30 dias (27 versus 43%, p = 0,05). Além de uma menor taxa de recidiva, a terapia com prednisona foi associada à diminuição da dispneia e uma melhora no VEF1 (34 versus 15%). A eficácia dos glicocorticoides inalatórios no curso de uma exacerbação da DPOC não foi estudada em ensaios aleatorizados.

Os antibióticos devem ser utilizados apenas para os pacientes com maior probabilidade de ter infecção bacteriana ou estarem mais doentes. As diretrizes da Gold recomendam antibióticos para pacientes moderados ou graves com exacerbações da DPOC que aumentam a tosse e a purulência do escarro. Não se indica antibioticoterapia em pacientes cuja exacerbação é leve.

O regime inicial com antibióticos deve ter como alvo patógenos bacterianos prováveis (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae na maioria dos pacientes) e levar em consideração os padrões locais de resistência a antibióticos. Para os pacientes serem manejados em casa, os cuidados de suporte devem incluir esforços para cessação do tabagismo, suporte nutricional e continuação da oxigenoterapia suplementar contínua. Os que têm uma necessidade de oxigênio suplementar, quando anteriormente não necessitavam de oxigênio, são geralmente tratados no hospital, pelo menos inicialmente.

 

Manejo Hospitalar

 

Os principais componentes do tratamento intra-hospitalar das exacerbações da DPOC incluem a reversão da limitação do fluxo aéreo com broncodilatadores de curta ação inalatórios e glicocorticoides sistêmicos, tratamento da infecção, garantia de oxigenação adequada e prevenção da intubação e ventilação mecânica.

Os pacientes precisam ser monitorizados em relação ao estado respiratório com oximetria, frequência e esforço respiratórios, ausculta respiratória com ou sem sibilos e outros ruídos adventícios. A gasometria arterial é realizada para procurar acidose respiratória (por exemplo, se o estado respiratório do paciente estiver se deteriorando), confirmar a precisão da saturação de oxigênio de pulso e monitorar a hipercapnia conhecida.

 

Oxigenioterapia

 

Embora tenha sido pouco estudado na exacerbação (talvez por causa de seu evidente benefício), o oxigênio suplementar deve ser incluído na terapia inicial para um surto de DPOC associado à hipoxemia. O oxigênio, geralmente, é administrado por cânula nasal ou por meio de uma máscara facial equipada para controlar a fração inspirada de oxigênio.

Devido ao risco de piorar a hipercapnia com excesso de oxigênio suplementar, a administração de oxigênio suplementar deve atingir saturação de oxigênio (SpO2) de 88 a 92% ou pressão arterial de oxigênio (PaO2) de 60 a 65mmHg. Em dois pequenos ensaios randomizados, a titulação de oxigênio suplementar à SpO2 88 a 92% resultou em menor mortalidade em comparação com oxigênio de alto fluxo.

Essas metas de oxigenação garantem saturação de hemoglobina quase máxima, enquanto diminuem a probabilidade de hipercapnia, que pode acompanhar o uso de oxigênio suplementar. Embora a causa da hipercapnia possa ser multifatorial, o aumento da falta de homogeneidade da ventilação e da perfusão acompanhada de aumento da ventilação no espaço morto parece ser mais importante do que a diminuição da ventilação alveolar causada pela supressão do estímulo da hipoxemia.

A cânula nasal pode fornecer taxas de fluxo de até 6l por minuto com uma FiO2 associada de, aproximadamente, 40%, com aumento de 3% na FiO2 a cada litro por minuto pela cânula. As máscaras de Venturi são o meio preferido de fornecimento de oxigênio porque permitem uma fração distribuída precisa de oxigênio inspirado (FiO2). As máscaras Venturi podem fornecer uma FiO2 de 24, 28, 31, 35, 40 ou 60% de forma relativamente precisa.

Quando uma FiO2 maior é necessária, máscaras faciais simples podem fornecer uma FiO2 de até 55% usando taxas de fluxo de 6 a 10L/min. No entanto, as variações na ventilação minuto e o arrastamento inconsistente do ar ambiente afetam a FiO2 quando máscaras simples (ou cânulas nasais) são usadas.

As máscaras com reservatório, válvulas unidirecionais e vedação de face hermética podem fornecer uma concentração inspirada de oxigênio de até 90%, mas geralmente são desnecessárias e podem ser associadas à hipercapnia significativa. Uma FiO2 alta não é necessária para corrigir a hipoxemia associada à maioria das exacerbações da DPOC.

A incapacidade de corrigir a hipoxemia com uma FiO2 relativamente baixa (por exemplo, 4L/min por cânula nasal ou 35% por máscara) deve levar à consideração de EP, síndrome do desconforto respiratório agudo, edema pulmonar ou pneumonia grave como causa de insuficiência respiratória. A oxigenação entre 88 a 92% deve ser assegurada, mesmo que leve à hipercapnia aguda.

A hipercapnia é, geralmente, bem tolerada em pacientes cuja tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) é cronicamente elevada. No entanto, a ventilação mecânica invasiva pode ser necessária se a hipercapnia estiver associada a estado mental deprimido, acidemia profunda ou disritmias cardíacas. Pacientes com hipercapnia significativa com O2 suplementar insuficiente para manter SaO2 entre 88 a 92% podem se beneficiar de ventilação não invasiva.

 

Agonistas ß-adrenérgicos e Anticolinérgicos

 

A evidência substancial mostra que tanto os agentes agonistas ß-adrenérgicos inalatórios (por exemplo, albuterol, fenoterol e terbutalina) quanto os anticolinérgicos (incluindo brometo de ipratrópio) podem melhorar o fluxo de ar durante as exacerbações da DPOC. Os agonistas ß-adrenérgicos são o esteio do tratamento da exacerbação aguda de DPOC. Esses medicamentos podem ser administrados por meio de nebulizador ou inalador com um espaçador e podem ser combinados com um agente muscarínico de ação curta (por exemplo, ipratrópio).

Especificamente, a administração de um broncodilatador pode aumentar o VEF1 e a capacidade vital forçada (CVF) em 15 a 29% em um período de 60 a 120 minutos. Os agonistas ß-adrenérgicos não se mostraram superiores aos agentes anticolinérgicos em estudos. Fatores como o tempo para o efeito máximo (que é um pouco mais rápido com agonistas ß-adrenérgicos) e a frequência de efeitos adversos (que são, geralmente, menores e mais leves com brometo de ipratrópio) podem influenciar a escolha do agente para um determinado paciente.

Doses típicas de albuterol (ou salbutamol) para essa indicação são 2,5mg (diluídas até um total de 3mL) por nebulizador a cada 1 a 4 horas, conforme necessário, ou quatro a oito puffs (90mcg por inalação) por MDI com um espaçador a cada 1 a 4 horas, conforme necessário. Aumentar a dose de albuterol nebulizado para 5mg não tem um impacto significativo na espirometria ou nos desfechos clínicos.

Da mesma forma, os ß-2 agonistas em nebulização contínua não demonstraram vantagem na DPOC. Pacientes com DPOC grave apresentam um risco teórico de hipercapnia com a administração de oxigênio suplementar, por isso foi levantada preocupação sobre o risco de hipercapnia durante os tratamentos broncodilatadores que são administrados usando nebulizadores movidos a oxigênio.

As diretrizes da British Thoracic Society sugerem o uso de nebulização com broncodilatador a ar comprimido ao invés de oxigênio, ou a limitação das nebulizações com oxigênio a 6 minutos. O uso de agonistas ß-adrenérgicos de curta ação injetáveis como a terbutalina, ou a epinefrina, apresenta um alto risco de efeitos adversos inotrópicos e cronotrópicos, como arritmias ou isquemia miocárdica, e quase nunca é indicado ou necessário para o tratamento de exacerbações da DPOC.

As medicações ß-2 agonistas podem ser entregues com bombinhas com dosímetro e espaçador ou nebulizador. Muitos médicos preferem terapia com nebulizador com a ideia de uma entrega mais confiável de medicações broncodilatadoras para as vias aéreas, mas estudos comparativos mostram broncodilatação equivalente com o uso de bombas com espaçador ou nebulizadores.

Como os inaladores custam menos que os nebulizadores, mas são frequentemente ineficazes durante o desconforto respiratório, é razoável iniciar a terapia com nebulizadores e, então, mudar para as bombas com espaçador. Os agentes anticolinérgicos também são uma medicação broncodilatadora muito utilizada em pacientes com exacerbação aguda de DPOC. Os estudos clínicos randomizados não mostraram um benefício claro do uso combinado de agonistas ß-adrenérgicos e agentes anticolinérgicos sobre a terapia com qualquer um desses agentes isoladamente.

Uma metanálise sugeria benefício com uma estratégia de uso inicial de um agente anticolinérgico inalatório, com subsequente adição de um agonista ß-adrenérgico somente se necessário, apesar do uso de doses máximas da medicação anticolinérgica. A maioria dos autores e serviços de emergência utiliza uma abordagem com os ß-2 agonistas adrenérgicos, sendo utilizados em combinação com os anticolinérgicos em exacerbação aguda de DPOC.

Doses típicas de ipratrópio nessa situação são 500mcg por nebulizador a cada 4 horas conforme necessário. Alternativamente, dois a quatro jatos (18mcg/jato) podem ser administrados por dosímetro com um espaçador a cada 4 horas conforme a necessidade.

 

Glicocorticoides

 

Vários estudos randomizados controlados demonstraram que os glicocorticoides sistêmicos aceleram a melhora do fluxo aéreo, das trocas gasosas e dos sintomas, diminuem tempo de internação hospitalar e reduzem a taxa de falha do tratamento.

No maior desses estudos, um total de 29.271 pacientes veteranos de guerra hospitalizados foi randomizado para receber um ciclo de 3 dias de metilprednisolona intravenosa (125mg a cada 6 horas) ou placebo; os pacientes randomizados para o grupo metilprednisolona após 3 dias passaram a receber prednisona oral em dose que é diminuída progressivamente ao longo de 15 dias ou 8 semanas.

Os pacientes que receberam corticosteroides tiveram um VEF1 que foi bem maior do que no grupo placebo. Outros benefícios associados ao uso de corticosteroides foram uma menor taxa de falha do tratamento aos 30 e 90 dias e diminuição do tempo de internação hospital. A diferença no VEF1 entre o grupo de glicocorticoides e o de placebo não foi mais significativa em 2 semanas, e os resultados não foram melhores com um curso de 8 semanas de corticosteroides do que com um curso de 15 dias.

Em uma revisão metanálise de nove estudos (n = 917), os glicocorticoides sistêmicos reduziram o risco de falha do tratamento em mais de 50% em comparação com placebo. O risco de hiperglicemia foi significativamente aumentado com glicocorticoides em comparação com placebo. Os glicocorticoides orais são rapidamente absorvidos (com níveis séricos máximos alcançados 1 hora após a ingestão) com biodisponibilidade praticamente completa e parecem igualmente eficazes comparativamente com os glicocorticoides intravenosos no tratamento da maioria das exacerbações da DPOC.

Em uma revisão sistemática, os glicocorticoides parenterais foram comparados com os orais, e não foram observadas diferenças significativas nos desfechos primários de falha, recidiva, mortalidade ou em desfechos secundários. Entretanto, os glicocorticoides intravenosos são tipicamente administrados a pacientes que apresentam exacerbação grave, que não responderam a glicocorticoides orais em casa, que não conseguem tomar medicação oral ou que podem ter absorção deficiente devido à diminuição da perfusão esplâncnica (por exemplo, pacientes em choque).

A dose ideal de glicocorticoides sistêmicos para tratar uma exacerbação da DPOC é desconhecida. As diretrizes Gold recomendam o uso do equivalente a 40mg de prednisona, 1x/dia, para a maioria das exacerbações da DPOC. Os regimes frequentemente utilizados variam de prednisona, 30 a 60mg, 1x/dia, a metilprednisolona, 60 a 125mg, 2-4x/dia, dependendo da gravidade da exacerbação.

Um corpo crescente de evidências favorece o uso de doses menores de glicocorticoides para a maioria dos pacientes com exacerbação da DPOC. Como exemplo, uma análise comparativa da dosagem de glicocorticoides examinou os resultados de 79.985 pacientes admitidos no hospital com uma exacerbação da DPOC, excluindo os que necessitavam de cuidados intensivos.

O risco de falha do tratamento não foi maior com a dose mais baixa. Com pacientes com falência respiratória aguda iminente ou real devido a uma exacerbação da DPOC, muitos médicos usam uma formulação intravenosa em uma dose mais alta, como o equivalente a 60mg de metilprednisolona por via intravenosa, 1-4x/dia, embora os resultados para orientar essa prática sejam limitados.

Em um estudo de coorte observacional, entre 17.239 pacientes internados em uma UTI com exacerbação da DPOC, uma dose de metilprednisolona de 240 mg/dia ou menor, comparada com uma dose maior (metilprednisolona >240mg/dia), não foi associada com um benefício de mortalidade, mas com um tempo de internação ligeiramente menor.

A duração da ventilação mecânica e a necessidade de terapia com insulina também foram menores no grupo com menor dose. Como esse foi um estudo observacional, mais pesquisas são necessárias para determinar a dose ideal de glicocorticoide nesse cenário.

A duração ótima da terapia com corticosteroides para uma exacerbação aguda da DPOC permanece incerta. As diretrizes Gold sugerem que os glicocorticoides (prednisona, 30-40mg/dia) sejam administrados por 5 dias, enquanto as diretrizes da European Respiratory Society/American Thoracic Society sugerem um curso de terapia de até 14 dias de duração. Os dados que apoiam um curso de 14 dias, em vez de uma duração mais longa, provêm do estudo Sccope, que comparou os regimes de 2 e 8 semanas e não encontrou nenhum benefício adicional ao longo prazo.

Os pacientes no grupo de 8 semanas apresentaram mais efeitos colaterais relacionados aos glicocorticoides. O estudo Redução no Uso de Corticosteroides na DPOC Exacerbada (Reduce) randomizou 314 pacientes com exacerbações da DPOC, dos quais 289 necessitaram de hospitalização, para receber 40mg diários de prednisona por 5 ou 14 dias. Nenhuma diferença foi observada no tempo para a próxima exacerbação, a probabilidade de uma exacerbação nos 180 dias subsequentes, ou a recuperação da função pulmonar.

A dose média cumulativa de prednisona foi bem maior no grupo de 14 dias, mas os efeitos adversos relacionados ao tratamento, como hiperglicemia e hipertensão, não foram diferentes entre os grupos; mais estudos são necessários para determinar se alguns pacientes se beneficiam com cursos mais longos de corticosteroides. Uma revisão sistemática concluiu que um curso de 5 dias de glicocorticoides orais é provavelmente comparável a um curso de 14 dias ou mais.

A terapia com glicocorticoides pode ser descontinuada se o paciente tiver se recuperado bem. Alternativamente, a dose é reduzida ao longo de mais 7 dias. A redução gradual somente devido a preocupações com a supressão adrenal não será necessária se a duração da terapia for inferior a 3 semanas.

 

Antibióticos

 

A infecção bacteriana pode contribuir para as exacerbações agudas da DPOC. Duas metanálises de 11 ensaios randomizados e controlados com placebo de antibióticos para exacerbações agudas de DPOC apoiam seu uso quando existe escarro purulento. No melhor estudo sobre uso de antibióticos nas exacerbações de DPOC, os sintomas desapareceram em 21 dias em 68% dos casos em que os pacientes receberam antibióticos, em comparação com 55% dos que receberam placebo.

Os antibióticos parecem ser mais úteis em pacientes com exacerbações graves. Por exemplo, em um estudo randomizado envolvendo 173 pacientes que foram designados para um ciclo de doxiciclina por 10 dias, sulfametoxazol-trimetoprima ou amoxicilina. Os pacientes com exacerbações mais graves (presença de, pelo menos, dois dos três critérios: piora da dispneia, alteração de qualidade da expectoração com esta se tornando purulenta ou aumento do volume de expectoração) apresentaram maior benefício do tratamento do que aqueles com exacerbações mais leves.

A coloração Gram do escarro, geralmente, não é útil no manejo desses pacientes, e a cultura da expectoração tem sido reservada para pacientes sem resposta à terapia empírica inicial dirigida aos patógenos causais comuns (por exemplo, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae). O tempo de duração de antibioticoterapia nesses pacientes é, normalmente, de 5 a 10 dias.

A terapêutica antiviral é recomendada para pacientes com evidência clínica e laboratorial de infecção por influenza que necessitam de hospitalização por uma exacerbação da DPOC. Devido ao risco de broncoconstrição aguda com inalação de zanamivir, o oseltamivir é preferível a menos que os padrões locais de resistência sugiram uma probabilidade de influenza resistente ao oseltamivir.

 

Metilxantinas

 

As metilxantinas, aminofilina e teofilina, são consideradas terapias de segunda linha para exacerbações da DPOC. Estudos clínicos randomizados com aminofilina endovenosa nesse cenário falharam em mostrar eficácia além daquela induzida pela terapia com broncodilatador e glicocorticoides inalatórios.

Além da falta de eficácia, as metilxantinas causaram significativamente mais náuseas e vômitos do que o placebo e tenderam a tremores, palpitações e arritmias mais frequentes. Em um estudo, pacientes tratados com aminofilina no DE tiveram uma taxa de hospitalização 70% menor do que em um grupo controle, mas ocorreu nesse e em outros estudos aumento significativo de eventos adversos.

 

Ventilação não Invasiva

 

A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à ventilação mecânica fornecida por meio de uma interface não invasiva, como máscara facial ou máscara nasal. É o método preferido de suporte ventilatório em muitos pacientes com uma exacerbação da DPOC. Mais comumente, a VNI é iniciada no pronto-socorro, na UTI ou em uma unidade respiratória especializada para permitir o monitoramento próximo.

O modo inicial ideal e os ajustes para a VNI não foram estabelecidos. Uma abordagem razoável é iniciar a VNI em modo espontaneamente desencadeado com uma frequência respiratória de apoio, uma pressão inspiratória de 8 a 12cm H2O e uma pressão expiratória de 3 a 5cm H2O. A pressão inspiratória é gradualmente aumentada conforme necessário para alcançar alívio da dispneia e boa sincronia entre paciente e ventilador.

Em seis dos sete estudos randomizados e controlados de ventilação com pressão positiva sem intubação, os pacientes que receberam esse tipo de terapia tiveram desfechos melhores do que aqueles que não receberam. Os benefícios incluíram menores taxas de intubação, menores taxas de mortalidade hospitalar, melhora sintomática e diminuição de tempo de internação hospitalar.

A ventilação não invasiva com pressão positiva deve ser considerada quando há necessidade de assistência ventilatória, conforme indicado por sintomas como dispneia acentuada, acidose respiratória aguda e piora da oxigenação (por exemplo, uma relação da PaO2 para a fração inspirada de oxigênio <200).

Pacientes que provavelmente não se beneficiam da ventilação não invasiva com pressão positiva incluem aqueles com parada respiratória, instabilidade médica (por exemplo, choque ou isquemia cardíaca não controlada), incapacidade de proteger as vias aéreas, secreção excessiva, agitação ou falta de cooperação ou condições que impossibilitem a colocação de uma máscara ou a realização de um ajuste adequado.

O manejo da ventilação não invasiva com pressão positiva não requer mais tempo dos profissionais de saúde e não custa mais do que o tratamento de pacientes entubados. A ventilação mecânica invasiva deve ser administrada quando o paciente falha, não tolera a VNI ou tem contraindicações à VNI.

 

Ventilação Invasiva

 

O suporte ventilatório invasivo pode ser necessário para pacientes com exacerbações mais graves da DPOC, caracterizados por dispneia grave com sinais clínicos de fadiga muscular respiratória, aumento do trabalho respiratório ou ambos, e também acidose respiratória (pH arterial =7,35 e tensão arterial de dióxido de carbono [PaCO2] =45mmHg). Antes de iniciar o suporte ventilatório, é importante revisar se existem diretrizes antecipadas e garantir que o suporte ventilatório seja consistente com as metas de cuidado do paciente, não indicando medidas invasivas em pacientes que prefiram cuidados paliativos exclusivos.

 

Outras Medidas

 

Os agentes mucoativos não demonstraram benefício em estudos. A falta de eficácia de agentes mucoativos no tratamento de exacerbações da DPOC foi demonstrada por um estudo com 50 pacientes com uma exacerbação de DPOC randomizados para receber N-acetilcisteína (600mg, 2x/dia) ou placebo por 7 dias.

Não houve diferença na taxa FEV1, na capacidade vital, na saturação de oxigênio, na falta de ar ou no tempo de permanência entre os dois grupos. Outra medida que não demonstrou benefício foi o uso de nebulização com magnésio, que não demonstrou efeito sobre FEV1 quando adicionado à nebulização com salbutamol nebulizado (albuterol) em pacientes com exacerbações da DPOC.

A fisioterapia respiratória também não mostrou benefício em exacerbações agudas de DPOC. Técnicas mecânicas para aumentar a expectoração, como tosse dirigida, fisioterapia respiratória com percussão e vibração, respiração com pressão positiva intermitente e drenagem postural, não demonstraram ser benéficas na DPOC e podem provocar broncoconstrição. São medidas recomendadas potencialmente benéficas:

·               Orientação sobre interrupção do tabagismo.

·               Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP): a hospitalização por exacerbações da DPOC aumenta o risco de TVP e EP.

·               Suporte nutricional: a suplementação nutricional oral pode ter algum benefício na taxa de melhora da função pulmonar durante as exacerbações da DPOC.

·               Avaliação para cuidados paliativos: dada a alta taxa de mortalidade de 1 ano após a hospitalização por uma exacerbação da DPOC, pode ser apropriado considerar um encaminhamento de cuidados paliativos durante ou após a hospitalização para uma exacerbação da DPOC.

 

Para pacientes que necessitam de hospitalização, uma consulta de acompanhamento ambulatorial deve ser agendada para 4 a 8 semanas após a alta hospitalar. A espirometria deve ser realizada após a administração de um broncodilatador, e a necessidade do paciente de oxigênio suplementar, tanto em repouso quanto durante a atividade, deve ser reavaliada.

A terapia com broncodilatador deve ser continuada a longo prazo, com a adição de um corticosteroide inalatório reservado para pacientes nos quais a obstrução do fluxo de ar tenha sido demonstrada como reversível (por exemplo, aqueles que têm um aumento de, pelo menos, 12% e 200ml no VEF1 após o uso de broncodilatador) e pacientes com exacerbações frequentes.

 

Prognóstico

 

As exacerbações da DPOC estão associadas a um aumento da mortalidade. A mortalidade intra-hospitalar varia de 3 a 9%. A mortalidade após a alta hospitalar pela exacerbação da DPOC é influenciada por vários fatores, incluindo idade avançada, gravidade da DPOC subjacente, necessidade de oxigênio a longo prazo na alta hospitalar, presença de comorbidades (por exemplo, doença cardiovascular ou câncer de pulmão), e a presença de Pseudomonas aeruginosa no escarro do paciente.

Estima-se que 14% dos pacientes internados por uma exacerbação da DPOC morrem em 3 meses após a admissão. Entre 1.016 pacientes com exacerbação de DPOC e PaCO2 de 50mmHg ou mais, as taxas de mortalidade de 6 e 12 meses foram de 33 e 43%, respectivamente. Pacientes internados por exacerbação de DPOC que apresentam Pseudomonas aeruginosa no escarro têm um risco maior de mortalidade em 3 anos.

 

Prevenção

 

Cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar, aumento da atividade física, uso adequado de medicamentos e vacinação contra influenza e pneumococo são medidas que podem prevenir exacerbações agudas de DPOC. Vários medicamentos como tiotrópio, glicocorticoide inalatório combinado e ß-agonista de longa duração (LABA), roflumilaste e N-acetilcisteína (NAC) podem ajudar a reduzir a frequência de exacerbações da DPOC, embora a evidência para roflumilaste e NAC seja menos convincente do que para as outras duas.

Ainda que a reabilitação pulmonar esteja associada a uma série de benefícios em termos de tolerância ao exercício e qualidade de vida, o efeito sobre as exacerbações e as reinternações na DPOC é menor. Em uma revisão sistemática, a participação na reabilitação pulmonar imediatamente após a internação (em 4 semanas) reduziu a reinternação hospitalar, mas uma heterogeneidade significativa foi observada entre os estudos. A participação na reabilitação pulmonar mais de 4 semanas após uma exacerbação não parece reduzir as exacerbações, embora tenha outros benefícios.

Em um estudo randomizado, 389 pacientes hospitalizados com uma exacerbação aguda de DPOC foram randomizados para um curso de reabilitação de 6 semanas a partir de 48 horas de internação ou tratamento usual. A reabilitação precoce não reduziu o risco de readmissão subsequente ou melhorou a recuperação. Além disso, o grupo de reabilitação apresentou maior mortalidade em 1 ano. Ainda que a causa do aumento da mortalidade não seja clara, esses dados sugerem que a reabilitação pulmonar não deve ser iniciada durante uma doença aguda.

 

Referências

 

1-GOLD 2018 report.

 

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