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Comunicação de Más-notícias

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/02/2019

Comentários de assinantes: 2

A comunicação de “más notícias” é uma tarefa comum no atendimento médico e uma competência que necessita ser desenvolvida. Praticamente, toda a especialidade médica passa por isso, ou seja, em algum momento, os médicos devem ser os portadores de notícias tristes, ruins ou difíceis. A habilidade de comunicar “más notícias” com compaixão e clareza é, portanto, fundamental para todos os profissionais.

As chamadas “más notícias” são definidas como “qualquer informação que possa alterar drasticamente a visão de um paciente sobre seu futuro ou que resulte em perda de membros, ou outra qualquer. Para conduzir essas conversas, é importante considerar as preferências dos pacientes e familiares em relação às informações que são divulgadas, bem como sobre quem irá fornecê-las.

Cerca de 95% dos pacientes preferem ser informados de seus diagnósticos. No entanto, há alguma variação nos tipos específicos de informação que os pacientes desejam conhecer, particularmente entre aqueles que estão recebendo um diagnóstico de doença terminal como neoplasias malignas.

Os pacientes com neoplasias malignas recém diagnosticadas, em sua grande maioria, querem saber sobre suas chances de cura e a eficácia dos tratamentos direcionados ao câncer, mas uma menor porcentagem quer informações sobre o prognóstico específico. Os pacientes mais velhos e do sexo masculino, de acordo com os estudos, são mais relutantes em discutir o prognóstico.

Diferenças culturais podem influenciar as preferências do paciente e da família, particularmente quando a doença é o câncer. De acordo com estudos, em muitas culturas não ocidentais, ao contrário das ocidentais, menos da metade dos pacientes querem discutir informações prognósticas no diagnóstico. Uma revisão sistemática de estudos que examinam as preferências do paciente observou que a maioria dos pacientes em estudos ocidentais queria discutir a expectativa de vida, mas esse número diminuiu para 30% ou menos, de acordo com estudos asiáticos.

Em muitas culturas, o diagnóstico de uma doença grave como o câncer está associado ao estigma social e à percepção de que doenças como o câncer são incuráveis. Em outros casos, particularmente em países asiáticos, onde existe um modelo de tomada de decisão centrado na família, as famílias pedem aos médicos que não revelem o diagnóstico e o prognóstico aos pacientes. Uma razão pode ser o medo, por parte das famílias, de que o doente possa cometer suicídio ou morrer antes por desespero ou perda de esperança, embora não haja evidências disso.

A comunicação de más notícias em pessoas de diferentes culturas é afetada por valores e crenças culturais fundamentais, bem como por barreiras de comunicação. Estudos qualitativos das opiniões dos pacientes revelaram a importância da maneira pela qual os pacientes recebem essas notícias ? pessoalmente, e não por telefone, em uma atmosfera acolhedora, com linguagem clara e direta (sem eufemismos ou jargão médico) e respeitando o tempo e permitindo que os pacientes e familiares façam as perguntas de que necessitarem.

Como é difícil prever as preferências individuais, sugere-se que, na medida do possível, todos os pacientes sejam questionados sobre quanto e que tipo de informação desejam a fim de adaptarem a abordagem de divulgação de informações às preferências dos doentes. A comunicação de más notícias pelos médicos tem apresentando uma evolução significativa.

Hoje em dia, estudos mostram que a maioria dos médicos acredita que os pacientes devem ser informados de seus diagnósticos, mas isso representa uma grande mudança de atitudes em relação ao início do século XX. A medicina ocidental passou lentamente de um modelo paternalista para um modelo com base em decisões informadas e compartilhadas. A doutrina do consentimento informado leva aos médicos a fornecerem informações importantes para a decisão do paciente em aceitar ou recusar tratamentos. No entanto, os médicos, em geral, ainda preferem não divulgar todas as informações disponíveis.

Em um estudo de pacientes com câncer esofagogástrico, descobriu-se que os clínicos eram mais propensos a não divulgar um diagnóstico que estava associado a um mau prognóstico em comparação com um prognóstico melhor. Outros estudos mostraram padrões similares de censurar a informação divulgada ao se discutirem notícias sérias. Fatores que influenciam essa comunicação incluem falta de controle, sentimentos de fracasso ou inadequação, medo das emoções do paciente e das próprias emoções e falta de conhecimento para responder a perguntas antecipadas.

As barreiras culturais para dar notícias sérias podem ser superadas com o uso de habilidades específicas de comunicação, incluindo alguns modelos amplamente utilizados, como Spikes ou Share. As percepções dos pacientes sobre a forma como os médicos comunicam as notícias têm um impacto profundo na compreensão sobre a doença, nas decisões sobre as opções de tratamento e, posteriormente, nos ajustes no diagnóstico.

Em geral, os pacientes são bastante críticos sobre como os médicos transmitem notícias sérias. Um estudo de 2004 com indivíduos com esclerose lateral amiotrófica (ELA) e seus cuidadores mostrou que 56% dos pacientes e 48% dos cuidadores referiram que os médicos mostraram habilidades de comunicação médias ou abaixo da média quando revelaram um novo diagnóstico de ELA.

Os pacientes diferem em sua capacidade de processar informações negativas. A maneira pela qual a informação ruim, triste ou difícil é recebida depende de muitos fatores, incluindo expectativas, experiências anteriores e personalidade. Alguns pacientes têm respostas emocionais negativas bastante significativas às más notícias. Estudos descrevem uma série de emoções negativas entre o paciente e a família, incluindo choque, horror, sensação de transtorno, descrença, raiva e depressão.

Estudos em pacientes com câncer de mama precoce identificaram sentimentos negativos e experiências associadas a certos comportamentos, como transmitir informações inadequadas ou incompletas, apressar o paciente para uma decisão de tratamento e não abordar os sentimentos dos pacientes após a comunicação.

Em um estudo, quando os médicos estavam dispostos a lidar com os sentimentos dos pacientes no momento da discussão das notícias, havia significativamente menos sintomas de ansiedade. Outros estudos mostraram maior satisfação, menos ansiedade e mais adesão ao tratamento quando os médicos perguntaram aos pacientes sobre suas percepções e reações a seus problemas, e como sua doença impactou suas vidas diárias.

Comunicar más notícias também pode impactar negativamente o clínico. Estudos demonstram que os médicos consideram a comunicação de más notícias muito estressante. Há poucas evidências de que essas dificuldades se tornam mais fáceis à medida que os médicos se tornam mais experientes. O estresse dessas conversas pode durar horas e até vários dias após a conversa real. O treinamento inadequado em habilidades de comunicação tem sido citado como uma razão que contribui para isso.

 

Influência nos Desfechos Clínicos

 

Existe evidência científica razoável demonstrando que uma boa comunicação centrada no paciente está associada à melhora de desfechos significativos, incluindo a adesão aos esquemas terapêuticos, controle da dor, satisfação do paciente, confiança no médico e resultados clínicos, embora com poucos estudos de intervenção. Estudos demonstram que médicos submetidos a cursos de comunicação com o paciente apresentaram melhor desempenho na comunicação com os doentes, embora com pequeno impacto em desfechos clínicos.

Uma revisão da Cochrane de 43 estudos clínicos randomizados que examinaram estudos de intervenção de comunicação em uma variedade de contextos de consultas clínicas mostrou resultados mistos, considerando resultados com base no paciente, como estado de saúde ou satisfação e comportamentos de saúde. Uma revisão sistemática de 11 estudos randomizados de intervenções de comunicação de médicos generalistas mostrou efeitos positivos no comportamento do médico, mas nenhum efeito nos resultados do paciente, além de altos níveis de heterogeneidade entre os estudos incluídos.

Ao se concentrar em habilidades clínicas mais específicas relacionadas à discussão de notícias sérias, há evidências crescentes de que a empatia clínica, avaliada de acordo com as habilidades de comunicação, pode influenciar e melhorar os resultados de saúde, com, pelo menos, dois estudos mostrando melhora nos desfechos clínicos para pacientes com diabetes melito.

Embora a modificação de desfechos clínicos seja incerta, existe evidência de que a habilidade de comunicação pode ser adquirida com treinamento específico. Há melhora no desempenho de médicos e alunos na habilidade de comunicação e empatia e com efeitos prolongados, com mais de 6 meses após a intervenção, do que logo depois dela, o que demonstra que essas novas habilidades foram incorporadas na prática clínica. Uma diretriz de 2017 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (Asco) recomenda o treinamento de habilidades de comunicação para oncologistas. Várias ferramentas estão disponíveis para ajudar a melhorar as habilidades de comunicação para discutir notícias sérias.

 

Abordagens para Comunicação de Más Notícias

 

As habilidades de comunicação necessárias para a transmissão de más notícias são construídas com base em habilidades fundamentais de comunicação utilizadas em modelos de comunicação médico-paciente. Durante as últimas décadas, foram desenvolvidas várias diretrizes ou modelos que servem como estrutura para a comunicação de más notícias.

São passos importantes da abordagem para comunicação de más notícias:

               Escutar ativamente as demandas, dúvidas, medos e angústias do paciente e seus acompanhantes.

               Evitar interrupções no discurso da outra pessoa.

               Validar os sentimentos e os argumentos do paciente e/ou de seus familiares.

               Utilizar uma linguagem não verbal apropriada com cortesia e atenção.

               Manter a calma e um tom de voz adequado.

               Demonstrar respeito pelas opiniões expressas.

               Comunicar-se de forma clara e objetiva, evitando jargões.

               Verificar se o que foi passado foi compreendido.

               Mostrar empatia e confortar o paciente e/ou familiares.

 

O modelo mais comumente usado e citado na literatura para comunicação de más notícias foi desenvolvido por Walter Baile e colegas, e é chamado Spikes. Embora tenha sido desenvolvido inicialmente para pacientes com câncer, o modelo é aplicável a uma ampla variedade de cenários clínicos. Desde então, vários outros modelos foram criados, incluindo ABCDE, Guide e Breaks. Todos esses modelos têm seus principais elementos de comunicação em comum, com algumas variações nos termos específicos utilizados e na sequência dos elementos.

O protocolo Spikes tem os seguintes passos:

               Set up: Os médicos devem se esforçar para criar um local silencioso, reservar tempo suficiente protegido de interrupções e determinar com antecedência quem o paciente deseja que esteja presente para a conversa. Esse é o momento de reunir as informações médicas necessárias, incluindo os dados relevantes (exames de imagem, resultados de testes, etc.) e as opções para os próximos passos, como alternativas de tratamento e possíveis planos de cuidados. Uma vez reunidos, deve-se certificar-se de que todos se apresentem por nome e grau de parentesco com o paciente/função na equipe.

               Perception: Por meio de perguntas abertas, deve-se avaliar como o paciente/familiar percebe a situação clínica atual, quais são suas expectativas e demandas. Deve-se ouvir sempre antes de falar, respeitando as pausas e os silêncios.

               Invitation: Deve-se perguntar o que o paciente/familiar deseja saber a respeito do quadro atual e em que grau de detalhe.

               Knowledge: Deve-se compartilhar a informação com linguagem simples e direta, com atenção para manter as notícias breves, evitando o jargão médico, de forma progressiva e cuidadosa, checando o entendimento a cada etapa. Depois de fornecer as informações, deve-se fazer uma pausa e permitir que o paciente/familiar responda. Esse pode ser um longo período de silêncio (10 segundos ou mais). É provável que seja necessário algum tempo para processar as informações.

               Emotions: Deve-se lidar com as emoções conforme elas surgem, acolhendo e escutando-as, visto que podem ser profundas. Os médicos devem esperar e planejar emoções do paciente/familiar em resposta às notícias.

               Strategy and Summary: Deve-se rever brevemente as informações compartilhadas e o plano terapêutico definido, checando o entendimento, bem como alinhar as expectativas e esclarecer dúvidas eventuais, deixando claro que o plano atual pode ser revisado e modificado se necessário.

 

A comunicação de más notícias perturba as expectativas de uma pessoa sobre o futuro. Esse passo é importante porque torna o futuro menos assustador e mais previsível, o que é considerado muito importante da visão do paciente/família. Razões para a não comunicação de más notícias incluem querer atitude de evitar o sofrimento, incapacidade de compreender os conceitos de doença, tratamentos e morte; falta de noção de tempo; pontos de vista conflitantes entre as partes interessadas e falta de conhecimento sobre a melhor forma de comunicação.

A abordagem deve ser, obviamente, adaptada às necessidades individuais. Pacientes com deficiência intelectual não processam facilmente informações verbais em um ambiente clínico. Novos modelos têm sido propostos, nos quais a informação é dividida em partes singulares do conhecimento que podem ser adicionadas ao longo do tempo ao quadro de conhecimento existente dos pacientes.

A comunicação de más notícias é vista como um processo, e não como uma série linear de eventos. O ajuste deve ser realizado conforme a percepção do profissional de saúde, e o paciente deve ser comunicado respeitando os limites do ele deseja saber.

 

Bibliografia

 

1-Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale L, Kudelka AP. Spikes: a six step protocol for delivering bad news: Application to the patient with cancer- The Oncologist, 2000, vol 5 no. 4 302-311.

2- Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literature. JAMA 1996; 276:496.

3- Moore PM, Rivera Mercado S, Grez Artigues M, Lawrie TA. Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD003751.

4- Fischer GS, Tulsky JA, Arnold RM. Communicating a poor prognosis. In: Topics in Palliative Care, Portenoy RK, Bruera E (Eds), Oxford University Press, New York 2000. Vol 4.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 30/01/2019 às 09:16:51

"Bom dia, Dra. Maria Aparecida Ferraz, agradecemos o seu contato e informamos que a revisão em questão já encontra-se novamente disponível em nosso portal. Ficamos a disposição, Atenciosamente, Equipe MedicinaNET."

Por: Maria Aparecida Ferraz em 29/01/2019 às 10:33:02

"Bom dia, o texto "Comunicação de más notícias " não aparece. Ele direciona para o texto sobre delirium. Cida"

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