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Cólica Nefrética

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/02/2019

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 Os cálculos urinários são cada vez mais prevalentes, com um risco de desenvolver doença sintomática durante a vida de 12 a 13% em homens e 6 a 8% em mulheres, com uma taxa de recorrência de cerca de 50 a 60% após um episódio e taxas superiores a 80% após dois episódios. A idade em que costuma ocorrer um primeiro episódio de cólica nefrética é a partir dos 20 anos com pico de incidência por volta de 40 a 60 anos, com uma incidência de três casos a cada 1 mil pessoas ao ano.

A cólica nefrética é mais frequente em homens com 1,7 para cada caso em mulher, mas estatísticas recentes mostram que essa relação está diminuindo. A incidência é maior em climas mais quentes e durante os meses do verão. Ocorre cerca de 1 milhão de atendimentos ao ano nos EUA devido à cólica nefrética, e 10% dos pacientes que procuram o departamento de emergência (DE) necessitam de internação hospitalar.

 

Fisiopatologia

 

Os cálculos urinários são formados pela agregação de cristais com uma proteína não cristalina. Esses cristais se agregam para formar um cálculo, sendo que, quando atingem um determinado tamanho, os cálculos podem migrar pelo ureter, causando dor e cólica durante o trajeto. Oitenta por cento dos cálculos contêm cálcio, a maioria geralmente sob a forma de oxalato de cálcio (60%).

O fosfato de cálcio, por sua vez, é responsável por cerca de 20% dos cálculos urinários. Cálculos de ácido úrico correspondem a 7% dos cálculos; além disso, 7% são secundários a um quadro infeccioso e formados por fosfato de magnésio amoniano. A estruvita e a cistina são outros componentes importantes dos cálculos urinários.

 

Fatores de Risco

 

A obesidade é um fator de risco independente para desenvolvimento de cálculos renais; a história familiar aumenta em, pelo menos, duas vezes o risco de desenvolvimento de cálculos renais. Fatores dietéticos e desidratação são determinantes também para o desenvolvimento de cálculos renais sintomáticos; assim, em climas quentes, é mais frequente a ocorrência de cólicas nefréticas, sendo que trabalhadores em ambientes quentes também apresentam maior risco.

A baixa ingestão de líquidos também foi associada, em estudos, com o risco de desenvolver cálculos urinários. Alterações anatômicas do trato urinário como o rim em ferradura implica em risco aumentado de calculose renal. Distúrbios médicos como hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal, doenças reumáticas, entre outros, implicam em maior risco para a formação de cálculos. Sabe-se que pacientes hipertensos e que ingerem pouco líquido têm risco aumentado de desenvolver cólica nefrética.

A composição da urina aumenta o risco de desenvolver nefrolitíase; em cálculos de oxalato de cálcio, os fatores de risco incluem altos níveis de cálcio e oxalato na urina e diminuição de citrato na urina. Há alta ingestão de oxalato e sódio e baixa ingestão de cálcio. A ingestão de altas quantidades de vitamina C aumenta o risco em homens, mas não em mulheres. Em pacientes que desenvolvem um quadro de cólica renal, há um risco de 10 a 40% de desenvolver um novo quadro de cólica nefrética em 5 anos após o primeiro episódio e de mais de 50% durante a vida.

 

Apresentação Clínica

 

A cólica nefrética ocorre devido à obstrução do ureter pelo cálculo; portanto, o termo “cólica ureteral” seria mais adequado. A dor é causada pelo espasmo do ureter, ocorrendo, ainda, obstrução e distensão do ureter e cápsula renal. Outra causa comum de dor similar da mesma etiologia é a obstrução por coágulos sanguíneos.

A apresentação clínica é na forma de uma dor aguda, em cólica localizada em região lombar abaixo da décima segunda costela, com irradiação para a virilha ou as gônadas genitais. A dor é em cólica; tipicamente, aparece e apresenta melhora com paroxismos de dor de cerca de 60 minutos de duração. A localização do cálculo pode influenciar a localização da dor, com dor em flanco e região lombar em cálculos ureterais altos e dor com irradiação para o testículo em cálculos mais baixos; a localização da dor pode mudar conforme a movimentação do cálculo.

Náuseas e vômitos são ocorrências comuns associadas nesses pacientes, ocorrendo em 60 e 50% dos casos, respectivamente. Os episódios de dor são intensos, mas há períodos de acalmia, em que o paciente pode encontrar-se completamente sem dor. Sintomas de peritonismo são ausentes; quando o cálculo se aproxima da junção ureterovesical, o paciente pode apresentar disúria e urgência urinária mimetizando cistite bacteriana.

Ao exame físico, o paciente apresenta-se ansioso, com dificuldade em achar posição confortável; pode, ainda, ocorrer hipersensibilidade à percussão lombar ou sinal de Giordano positivo. Hematúria macroscópica ou microscópica ocorre em 90% dos casos; assim, a ausência de hematúria não exclui o diagnóstico de cólica nefrética. Em homens, é interessante avaliar testículos, pois patologias escrotais podem cursar com dor abdominal e mimetizar cólica nefrética. Em pacientes com complicações como infecções, podem ocorrer febre e quadro séptico; nesse caso, é indicada a intervenção de emergência com desobstrução de vias urinárias.

 

Diagnóstico

 

O exame ideal para confirmação diagnóstica é a tomografia computadorizada (TC) helicoidal sem contraste, com sensibilidade de 96% comparado a 87% da urografia excretora, com especificidade de, aproximadamente, 100%. O exame apresenta, ainda, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 91%. Quando o diagnóstico de cálculo é obtido pela TC, é recomendada a realização de radiografia simples de abdome, pois o cálculo é radiopaco em 75 a 90% dos casos.

A ultrassonografia (USG) é um exame de alta especificidade acima de 90%, mas com sensibilidade bem inferior à da TC, que pode ser utilizada na ausência desta, podendo observar dilatação ureteral e pielocalicial, que pode, assim, identificar os pacientes com indicação de intervenção urgente; um estudo recente demonstrou que o uso de USG como primeiro exame em pacientes com cólica nefrética não mudou desfechos em comparação com a utilização de TC helicoidal como primeiro exame. Em DEs com equipe treinada em USG point of care, esse exame pode ser o primeiro no manejo desses pacientes, embora, na maioria das vezes, seja realizada TC de vias urinárias.

A urografia excretora, embora útil, foi substituída pela TC como exame de escolha, e a ressonância nuclear magnética (RNM) é raramente necessária nesses pacientes, exceto na circunstância da avaliação de gestantes com contraindicação à TC. Uma estratégia para diminuir a exposição à radiação é utilizar a TC com baixa radiação; caso o paciente apresente índice de massa corporal >30kg/m2 ou peso maior que 130kg em homens e 115kg em mulheres, não será possível realizar a TC com baixa radiação.

Os exames de imagem têm importância em revelar o local da obstrução urinária ou local do cálculo. Anatomicamente, as três partes mais estreitas do ureter são na junção pieloureteral, região medial do ureter quando este cruza os vasos ilíacos, sendo o local mais comum de apresentação à junção vesico-ureteral responsável por mais de 60% dos cálculos ureterais. A realização de exame de urina 1 em todos os pacientes é recomendada por alguns autores, mas não sem controvérsia. A presença de bactérias, leucocitúria e nitritos sugere infecção associada; nesse caso, a realização de urocultura também é indicada.

Outros exames a serem considerados incluem pacientes com suspeita de infecção. A realização de hemograma completo e a função renal devem ser solicitadas em todos pacientes em risco de disfunção renal aguda ou com indicação de internação. Em pacientes com eliminação espontânea do cálculo renal, a análise bioquímica pode ser benéfica, pois identifica a sua composição e indica possíveis intervenções a serem realizadas, tratando-se do melhor exame para definir a etiologia da litíase urinária.

Um escore denominado STONE pode predizer o risco de complicações de cólica nefrética, conforme sumarizado no Quadro 1.

 

Quadro 1

 

O escore pode ser dividido em:

               Baixo: 0-5 pontos

               Moderado: 6-9 pontos

               Alto: 10-13 pontos

 

Pacientes com escore baixo e também baixo risco de diagnósticos alternativos graves poderiam ser manejados apenas com controle sintomático e, eventualmente, receber alta sem exame de imagem, embora a maior parte da literatura indique o exame de imagem em todos os casos. Pacientes de risco moderado poderiam realizar tanto USG quanto TC helicoidal; em pacientes de alto risco, a TC deve ser o exame de primeira escolha.

 

Manejo

 

O manejo inicial pode ser conservador ? manejo da dor e hidratação. Em pacientes com obstrução urinária total ou infectada, a piora da função renal tem necessidade de intervenção precoce para desobstrução; nesse caso, a nefrostomia pode ser necessária. A infecção associada é suspeita quando o paciente apresenta febre, leucocitúria significativa e leucocitose. O patógeno mais comum é a Escherichia coli, e a cobertura apropriada deve ser realizada com quinolonas ou cefalosporinas de terceira geração. Cálculos infecciosos de estruvita tendem a obstruir o sistema urinário e é improvável que passem pelo ureter e podem necessitar de intervenção.

O manejo da dor era realizado tradicionalmente com opioides, mas os anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2) são capazes de realizar analgesia por bloquear a vasodilatação arteriolar aferente, reduzindo a diurese, edema e estimulação ureteral, além de causar menos náuseas e vômitos que os opioides. As doses típicas de cetorolaco ou diclofenaco para alívio da dor em cólica nefrética representam risco baixo de disfunção renal.

Os opioides são, hoje em dia, uma segunda linha terapêutica para oferecer a esses pacientes; uma metanálise mostrou que os anti-inflamatórios não esteroidais são superiores aos opioides na analgesia dos pacientes. Uma estratégia de analgesia combinando cetorolaco com morfina foi superior a qualquer um dos agentes isolados em um estudo randomizado.

Muitas vezes, os pacientes são aconselhados a aumentar a ingestão oral de fluidos para acelerar a passagem do cálculo, ou é realizada hidratação parenteral para esse fim, mas não existe evidência de literatura que dê suporte a essa conduta. O uso de cobertores elétricos ou acupuntura foi estudado para esse propósito nesses pacientes, mas a evidência de benefício é limitada.

Apesar do uso indiscriminado em nossos DEs, o uso de medicações antiespasmódicas, como a hioscina, tem benefício limitado nessas circunstâncias, mas a hioscina pode ser utilizada em associação com dipirona e com anti-inflamatórios e opioides para o controle da dor. Uma alternativa para o manejo da cólica renal é o uso da desmopressina, relatado em algumas séries, mas a evidência para essa abordagem é limitada para recomendações.

Quando intervenções de urgência são desnecessárias, deve-se avaliar a probabilidade da eliminação espontânea do cálculo; em geral, a maioria dos cálculos tem menos de 5mm e pode sair espontaneamente; cálculos com mais de 6mm têm grande possibilidade da necessidade de intervenção. Em um estudo, a necessidade de intervenção foi de:

               <2mm: 5%

               2-4mm: 17%

               4-6mm: 50%

 

Pacientes cujos sintomas foram agudamente controlados e que mantêm quadro doloroso em controle apropriado ambulatório e com cálculos menores que 10mm podem ser observados periodicamente; de acordo com as diretrizes americanas, como tratamento inicial, na ausência de eliminação em 4 semanas, é indicada a intervenção cirúrgica.

Opções para casos em que é necessária a intervenção para retirada de cálculo incluem ureteroscopia e litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Estudos comparativos sugerem que os resultados superiores sejam obtidos com a ureteroscopia. O uso de terapia medicamentosa para facilitar a saída dos cálculos urinários tem sido mais discutido; sua base principal é o relaxamento do músculo liso, por bloqueio do receptor a1 ou bloqueadores de canais de cálcio (BCCs).

O uso desses medicamentos aumenta em até 65% a probabilidade de eliminação espontânea do cálculo; uma metanálise estimou a necessidade de tratar quatro pacientes para aumentar um caso de eliminação espontânea do cálculo. A tamsulosina (0,4mg, 1x/dia) é a medicação mais utilizada para esse propósito e apresenta benefício maior para cálculos entre 5 e 10mm de diâmetro; os BCCs, como o nifedipino, também podem ser usados; porém, em uma metanálise, foram muito inferiores à tamsulosina.

No STONE trial, realizado com 512 pacientes randomizados para receber tamsulosina ou placebo com cálculo <9mm, a probabilidade de passagem foi semelhante nos dois grupos (50% versus 47%) e houve mais efeitos adversos com o uso da tamsulosina; dessa forma, é possível que as próximas diretrizes revejam o papel da tamsulosina no manejo da cólica nefrética.

Após o controle da dor no DE, os pacientes costumam ser liberados para casa para realizar tratamento ambulatorial; nesse caso, devem ser orientados quanto à possibilidade de retorno da dor e à prescrição de analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais; ainda assim, é rara a reinternação.

 

Indicações de Internação

 

A incapacidade de controlar a dor é uma indicação formal de internação hospitalar; pacientes com febre associada e sinais de sepse urinária também têm indicação de internação. Pacientes com infecção e obstrução associada devem ser considerados como emergência, e têm indicação de intervenção imediata. Aqueles com cálculos acima de 6mm, mesmo com controle adequado da dor, têm indicação de intervenção para retirada de cálculo; assim, ao dar alta, é necessário garantir o encaminhamento precoce para o urologista.

São consideradas indicações clássicas de internação nos pacientes:

               Quadro séptico com obstrução renal

               Dor refratária

               Rim único com cálculo obstrutivo ou paciente transplantado renal

               Urolitíase obstrutiva bilateral

               Injúria renal

               Possibilidade de outros diagnósticos com risco de vida

               Tamanho do cálculo (cálculos >10mm têm indicação de internação; entre 6?10mm, encaminhar para urologista, mas não necessitam obrigatoriamente de internação)

 

Diagnóstico Diferencial

 

Outras causas de dor lombar devem ser consideradas, em particular aneurisma de aorta abdominal em pacientes com mais de 60 anos de idade, sobretudo se apresentam vasculopatia associada. A pielonefrite pode causar quadro doloroso semelhante, em geral associado com quadro febril, sendo um diagnóstico diferencial e complicação possível de litíase ureteral. Outros diagnósticos a serem considerados em mulheres são a torção de cisto ovariano e a dismenorreia.

 

Referências

 

1-Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. BMJ 2012; 345:e5499.

2-Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. NEJM 2004; 350: 684-693.

3- Curhan G. Imaging in the emergency department for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014; 371: 1154.

4-Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014; 371: 1100.

5-Wang RC. Managing urolithiasis. Annals of Emergency medicine 2016; 67(4): 449-454.

6-Metzler IS, Smith-Bindman R, Moghadassi M, et al. Emergency Department Imaging Modality Effect on Surgical Management of Nephrolithiasis: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. J Urol 2017; 197:710.

7-Meltzer AC, Burrows PK, Wolfson AB, et al. Effect of Tamsulosin on Passage of Symptomatic Ureteral Stones: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2018; 178:1051.

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