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Transtornos Somatoformes

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/05/2019

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Os transtornos de sintomas somáticos (TSS), anteriormente conhecidos como somatoformes, são caracterizados por um ou mais sintomas somáticos acompanhados por pensamentos excessivos, sentimentos e atitudes em relação aos sintomas somáticos, com procura significativa de atenção médica, em particular em departamentos de emergência (DEs). Os termos “somatização” e “transtorno somatoforme” têm sido evitados, pois são considerados por muitos autores como pejorativos e imprimem um rótulo nos pacientes, devendo ser evitados.

O TSS representa um dos quadros mais frustrantes e menos compreendidos em medicina de emergência e medicina em geral. Pacientes com TSS são frequentemente rotulados como pacientes “difíceis”, mas encaminhamentos de saúde mental apropriados não são realizados e as causas psicológicas e psicossociais de sua apresentação permanece sem abordagem.

Os pacientes com TSS apresentam múltiplos sintomas físicos na ausência de doenças físicas detectáveis e levam a excessivas preocupações que são expressas emocional, cognitiva e comportamentalmente. Ocorre uma grande confusão entre o TSS e o termo “hipocondria”, que representa a má interpretação de um ou mais sintomas somáticos como representando uma séria doença. Dos pacientes rotulados como apresentando hipocondria, 75% apresentam TSS.

Os indivíduos com TSS apresentam uma ampla gama de sintomas que poderiam representar patologias graves, incluindo dor torácica, sintomas gastrintestinais, cardiovasculares, sexuais e sintomas pseudoneurológicos, que causam persistente preocupação, angústia e disfunção social, embora o paciente não necessariamente acredite ter uma doença grave.

A somatização é melhor entendida focando nas anormalidades da resposta do paciente a seus sintomas somáticos, e não na ausência de uma causa médica discernível para esses sintomas. A resposta pouco adaptada do paciente aos sintomas somáticos é a razão que faz com que esse comportamento seja classificado como um distúrbio psiquiátrico.

Os transtornos somatoformes, devido à sua natureza e apresentação, têm consistentemente tido diagnósticos difíceis de serem realizados com alguma certeza, mesmo depois de várias visitas com o mesmo médico de atenção primária. É, portanto, um diagnóstico desafiador dentro dos limites ocupados de uma breve visita ao DE. Para pacientes com sintomas funcionais, a estratégia de buscar uma causa médica com procedimentos diagnósticos invasivos, cirurgias desnecessárias e medicamentos mal direcionados pode ser fatal, e os custos injustificados dessas medidas pioram a situação.

O TSS é, tipicamente, mais comum em mulheres de baixo nível socioeconômico, que apresentam entre 20 e 30 anos de idade, com alta incidência de comorbidades como ansiedade ou depressão; o diagnóstico de TSS é realizado quando existem queixas persistentes e clinicamente significativas, acompanhadas por excessivas e desproporcionais preocupações, pensamentos, sentimentos e comportamentos relacionados à saúde em relação a esses sintomas.

Os critérios diagnósticos pelo DSM-V para TSS são os seguintes (sendo um ou mais sintomas somáticos que causam sofrimento ou prejuízo psicossocial) ? pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos associados aos sintomas somáticos, conforme demonstrado por um ou mais dos seguintes:

               pensamentos persistentes sobre a gravidade dos sintomas;

               ansiedade severa e persistente sobre os sintomas ou a saúde geral;

               tempo e energia dedicados aos sintomas ou preocupações com a saúde excessivos.

Embora os sintomas somáticos específicos possam mudar com o tempo, o distúrbio é persistente (em geral, mais de 6 meses). O TSS pode ser graduado conforme a presença dos critérios diagnósticos citados. O número de sintomas somáticos também é usado para determinar a gravidade. Assim, tem-se o seguinte:

               TSS leve: apenas um sintoma está presente (por exemplo, tempo excessivo e energia dedicada ao sintoma somático).

               TSS moderado: dois ou mais sintomas estão presentes (por exemplo, pensamentos persistentes e ansiedade severa).

               TSS grave: duas ou mais das características estão presentes; além disso, o paciente manifesta múltiplas queixas somáticas (por exemplo, fadiga, tontura e desconforto gastrintestinal) ou um sintoma somático muito grave.

               TSS persistente: o curso da doença dura mais de 6 meses; o funcionamento psicossocial está bastante prejudicado e a gravidade atual é classificada como grave.

 

Tem havido muito debate sobre como nomear e definir pacientes com TSS. Os critérios anteriores para TSS foram criticados por serem excessivamente inclusivos em certas áreas e difíceis de serem empregados na prática. Atualmente, tende-se a valorizar menos o número de sintomas associados, com maior valorização da angústia causada por esses sintomas e as consequências deles.

Sendo assim, uma forma de classificar a gravidade do TSS é com escores específicos como o Somatic Sympton Scale-8, que utiliza 8 sintomas específicos e gradua sua intensidade. Esses incluem sintomas gastrintestinais, lombalgia, dores em membros ou articulações, cefaleia, dor torácica, dispneia, tonturas e sensação de perda de energia.

Os sintomas são graduados em:

               0: sem sentir incômodo pelo sintoma

               1: leve incômodo

               2: algum incômodo

               3: incômodo significativo

               4: incômodo muito significativo

 

Por esse escore, pode-se classificar o TSS como:

               0 a 3: pouca relevância

               4 a 7: baixo impacto

               8 a 11: moderado impacto

               12 a 15: alto impacto

               >=16: impacto muito alto

O TSS faz parte de um grupo de transtornos psiquiátricos que inclui:

               TSS

               Transtorno de ansiedade de doença (anteriormente, hipocondria)

               Transtorno neurológico funcional sintoma (anteriormente, transtorno conversivo)

               Transtorno factício

               Fatores psicológicos que afetam outras condições médicas

               Outro sintoma somático especificado e desordens relacionadas

               Sintoma somático não especificado e distúrbios relacionados

Uma forma mais branda do TSS pode se manifestar em um interesse exagerado na função do corpo e na saúde. Tipicamente, o paciente com transtorno de ansiedade de doença reclama de forma detalhada, usando o jargão médico. Como parte de sua sintomatologia, esses pacientes muitas vezes acreditam que perderam o controle de suas vidas e, às vezes, fazem um esforço óbvio para dominar a relação médico-paciente. Consequentemente, os médicos percebem pacientes com transtorno de ansiedade de doença como mais irritadiços e hostis do que outros.

A terminologia de pacientes com sintomas neurológicos que permanecem inexplicados mesmo após investigação médica apropriada sofreu uma série de mudanças. Uma vez referido como histeria, neurose e, mais tarde, como transtorno de conversão, esse subconjunto particular de TSS é agora denominado “distúrbios neurológicos funcionais”.

Transtornos neurológicos funcionais são caracterizados sobretudo por sintomas de alteração motora ou sensorial que não são melhor explicados por uma condição médica ou neurológica que causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo.

A desordem pode ser subcategorizada em:

               fraqueza ou paralisia

               movimentos anormais

               deglutição

               disfonia ou fala arrastada

               ataques ou convulsões

               anestesia

               distúrbios visuais, olfativos ou auditivos

 

Normalmente, os pacientes apresentam um início súbito e drástico de um único sintoma, simulando algum distúrbio neurológico para o qual não existe uma explicação fisiopatológica ou anatômica. Alguns desses sintomas podem proporcionar gratificação para o inconsciente, necessidades de dependência, enquanto outros podem fornecer estímulos emocionais dolorosos.

Comorbidades diagnósticas típicas incluem transtornos de humor, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos dissociativos e transtornos obsessivo-compulsivos. Pacientes com transtorno de sintomas funcionais (transtorno de conversão), em geral, apresentam história de abuso físico ou sexual. Embora a descrição clássica desses pacientes seja uma falta de preocupação, o déficit neurológico súbito (la belle indifference), as apresentações são, de fato, raras e não devem ser consideradas necessárias para o diagnóstico.

 

Diagnóstico Diferencial

 

É importante lembrar que existem distúrbios psiquiátricos diferente do TSS inicialmente trazidos à atenção médica como sintomas somáticos, incluindo transtorno depressivo maior e transtornos de ansiedade. Além disso, existem vários outros diagnósticos médicos, que podem ter apresentações muito sutis com múltiplos sintomas físicos, incluindo esclerose múltipla, porfiria, hiperparatireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico, distúrbios da tireoide, entre outros.

 

Avaliação Diagnóstica

 

É difícil avaliar um paciente que pode, ao mesmo tempo, ter risco de vida e um diagnóstico psiquiátrico como TSS. Exames complementares repetitivos ou extensos raramente excluem doença orgânica com absoluta certeza e podem produzir resultados falso-positivos, aumentando a confusão do diagnóstico e a ansiedade do paciente em relação aos sintomas.

Exames complementares só devem ser realizados para diagnósticos que são apoiados por uma história e exame físico cuidadosamente realizados, com exceção eventual de sintomas neurológicos, pois várias doenças neurológicas têm apresentações sutis como a esclerose múltipla. Na abordagem, deve-se manter uma postura empática de forma a não fazer o paciente se sentir humilhado pela suspeita diagnóstica de TSS.

 

Manejo

 

O sucesso ou o fracasso do manejo de pacientes com TSS no DE depende da capacidade de estabelecer uma relação com o paciente. Os pacientes com esses distúrbios podem ser mais desafiadores para cuidar do que aqueles com a maioria dos outros transtornos psiquiátricos; portanto, conhecimento médico e atitudes são fundamentais.

É importante construir e manter o vínculo com o paciente com TSS, ouvindo-o atentamente e encorajando-o para descrever seus sintomas. Depois de desenvolver um bom relacionamento, deve-se legitimar as queixas do paciente e depois limitar as investigações diagnósticas para abordar apenas achados específicos com base em uma história cuidadosa e exame físico.

Deve-se evitar confrontar ou desafiar o paciente com TSS; em vez disso, concordar que existe um problema e trabalhar com o paciente para formular um plano de cuidados e encaminhamento. A prioridade é ouvir o paciente e comunicar uma compreensão do que ele está sentindo e a extensão do comprometimento funcional que ele está experimentando.

O sofrimento é um fenômeno subjetivo e, nesse sentido, é genuíno nesses casos. É apropriado legitimar os sintomas do paciente e, em seguida, tentar caracterizar o diagnóstico de TSS, explicando-o para o paciente, o que pode ajudar a construir uma aliança terapêutica com ele. Os esforços terapêuticos incluem terapia cognitiva, técnicas, psicoterapia e, em alguns casos, a utilização de medicamentos psicotrópicos.

Se um diagnóstico de TSS for seriamente considerado pelo emergencista, esses pacientes precisarão de atenção primária e, posteriormente, de consulta psiquiátrica para avaliação e manejo. Os pacientes devem ser informados a respeito de que diagnósticos que representem uma ameaça grave à vida foram descartados no DE e que novos testes e exames adicionais e medicamentos não são indicados nesse momento.

Também é apropriado salientar que os cuidados continuados e a reavaliação periódica são indicados, embora não no DE. Pacientes com ansiedade ou depressão devem receber consulta psiquiátrica ou encaminhamento, especialmente quando se apresentam com descompensação aguda desses sintomas.

 

Referências

 

1-Winter AO. Somatic Disorders in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Zun L. Mental Health Disorders: ED evaluation and disposition in Tintinalli Emergency Medicine 2015.

2- DSM-V ed 5, Arlington, VA, 2013, American Psychiatric Association.

3-Dimsdale JE, Creed F, Escobar J, et al. Somatic symptom disorder: an important change in DSM. J Psychosom Res 2013; 75:223.

4- World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). ICD-10: Version 2016. Somatoform disorders. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en

 

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