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Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/06/2019

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O sarampo é uma infecção aguda altamente infecciosa causada por um RNA, vírus denominado de vírus do sarampo (VS), ocorrendo principalmente em crianças. Após a exposição, cerca de 90% dos indivíduos expostos suscetíveis desenvolvem sarampo. A doença pode se manifestar de forma clássica, e imunocompetentes, em pacientes imunodeprimidos, podem cursar com quadro modificado e mais grave, sarampo atípico com manifestações menos claras e complicações, que podem ser neurológicas ou pulmonares.

O sarampo, nos EUA, foi controlado desde a introdução da vacina com vírus vivos atenuados contra o sarampo atenuada em 1963, mas continua a ser um problema sério nos países em desenvolvimento. O VS pertence ao gênero Morbillivirus da família Paramyxoviridae; é um vírus de RNA, sem envelope, sem segmentação e de cadeia simples.

O genoma codifica, pelo menos, oito proteínas estruturais. Os VS são esferas pleomórficas com um diâmetro de 100 a 250nm. O VS codifica, pelo menos, oito proteínas estruturais. Os seres humanos são o único hospedeiro natural do VS do tipo selvagem, mas os macacos também podem estar infectados. Em geral, a doença causada pelo VS é mais branda nos macacos do que nos humanos.

 

Epidemiologia

 

O sarampo tem sido reconhecido como uma doença há cerca de 2 mil anos, mas sua natureza infecciosa não foi reconhecida até cerca de 150 anos atrás. A doença é vista em todos os países do mundo. Sem uma vacina, a ocorrência de epidemias de sarampo com duração de 3 a 4 meses pode ocorrer a cada 2 a 5 anos.

Os países nos quais a vacina contra o sarampo é amplamente utilizada tiveram uma redução acentuada na incidência da doença. Por exemplo, durante muitos anos, 200 mil a 500 mil casos de sarampo foram relatados anualmente nos EUA. Desde 1963, quando a vacina foi licenciada, a incidência de sarampo nos EUA diminuiu em quase 99%. Desde então, a maioria dos casos de sarampo resultou da importação internacional do VS.

Quando a cobertura vacinal caiu de 80 a 85%, o sarampo voltou a se tornar endêmico nos EUA. Embora a atual cobertura vacinal nos EUA, que é superior a 90%, seja suficiente para prevenir surtos sustentados de sarampo, não é suficiente para evitar casos importados. O sarampo continua sendo um problema mundial que afeta sobretudo crianças em países em desenvolvimento.

Em 2000, estimou-se que mais de 750 mil mortes atribuídas ao sarampo ocorreram globalmente. O sarampo continua a ser um problema na Europa, onde o uso de vacinas pode ser irregular, e a introdução de sarampo nos EUA por viagens aéreas resultou em surtos de sarampo.

O sarampo é transmitido pelo contato direto com gotículas de secreções respiratórias de pessoas infectadas e também pela via aérea. É uma das doenças infecciosas mais contagiosas durante a fase prodrômica tardia da doença, quando a tosse e a coriza estão no máximo; no entanto, a doença é provavelmente contagiosa de vários dias antes até vários dias após o início da erupção cutânea. O VS foi isolado das secreções respiratórias de pacientes com sarampo somente até 48 horas após o início da erupção cutânea.

 

Manifestações Clínicas

 

A doença é caracterizada por conjuntivite, tosse, coriza, febre e uma erupção maculopapular que começa vários dias após os sintomas iniciais aparecerem. O período de incubação do sarampo é, comumente, de 10 a 14 dias, podendo variar de 6 a 21 dias, sendo um pouco mais longo em adultos do que em crianças.

Uma fase prodrômica tem duração de 2 a 4 dias, mas pode durar até 8 dias. As manifestações incluem febre, mal-estar, febre, anorexia, que são seguidos por conjuntivite, coriza e sintomas respiratórios como tosse. A severidade da conjuntivite é variável, podendo cursar com lacrimejamento e fotofobia, e pode assemelhar-se a uma grave infecção do trato respiratório superior. A febre pode ser tão alta quanto 40ºC; os sintomas aumentam bastante um pouco antes do aparecimento do enantema.

Um pouco antes do aparecimento do enantema, ocorre o aparecimento das chamadas manchas de Koplik, as quais são patognomônicas do sarampo; consistem em manchas cinza-azuladas sobre uma base vermelha, que já foram comparadas por diferentes autores como grãos de areia; essas manchas costumam coalescer em 12 a 72 horas; elas aparecem na mucosa do lado oposto aos segundos molares. No entanto, em casos graves, toda a membrana mucosa da boca pode estar envolvida.

O exantema do sarampo ocorre cerca de 2 a 4 dias após o aparecimento da febre e, em geral, começa na face e segue na orientação crânio-caudal, envolvendo as extremidades por último, incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés. O rash pode ser eritematoso maculopapular ou petequial e hemorrágico. Durante a fase de cura, as áreas envolvidas (exceto palmas e solas) podem descamar. À medida que o exantema avança, torna-se confluente, especialmente na face e no pescoço. A erupção dura cerca de 5 dias e começa a desvanecer na pele que estava inicialmente envolvida.

O paciente pode, ainda, apresentar linfadenopatia, e os sintomas começam a melhorar após o primeiro ou segundo dia da erupção cutânea. Vários dias após a aparição da erupção, a febre diminui e o paciente começa a sentir-se melhor. Toda a doença não complicada desde o pródromo tardio até a resolução da febre e a erupção cutânea dura 7 a 10 dias, a tosse pode ser o último sintoma a desaparecer com duração de até 2 semanas.

O sarampo modificado ocorre em pacientes com imunidade prévia passiva ao vírus, incluindo crianças com menos de 1 ano que adquiriram passivamente o anticorpo materno contra o sarampo e algumas pessoas susceptíveis que receberam imunoglobulina após exposição ao sarampo. Os sintomas são leves, e alguns clássicos como conjuntivite, manchas de Koplik e erupções cutâneas podem estar ausentes. O período de incubação pode ser prolongado. Às vezes, a infecção é subclínica e, com grande grau de imunidade adquirida passivamente, pode ser completamente evitada.

O sarampo atípico ocorre em previamente imunizados e cursa com quadro de 7 a 14 dias de febre e cefaleia, com febres mais altas que a tipicamente encontrada no sarampo, podendo também apresentar quadro de rash cutâneo. Inicialmente, os pacientes têm um título indetectável ou muito baixo de anticorpos contra o sarampo. Eles, então, desenvolvem manifestações incomuns de sarampo, seguidas pelo aparecimento de títulos extremamente altos de anticorpos contra o sarampo (por exemplo, 1: 100.000) em seu soro.

Ao contrário do sarampo clássico, o atípico tem seu rash começando perifericamente e podendo ser urticariforme, maculopapular, hemorrágico, vesicular ou alguma combinação desses tipos. Os pacientes podem apresentar edema de extremidades, infiltrado pulmonar intersticial, hepatite e, ocasionalmente, erupção pleural.

A doença tende a ser grave com um curso um pouco mais prolongado do que o sarampo regular. Nenhuma terapia específica está disponível. O VS não foi isolado desses pacientes, e eles não parecem transmitir o sarampo para outros. Recorrências de sarampo atípico não foram relatadas.

O sarampo grave pode ocorrer em pacientes com imunidade celular comprometida, como aqueles pacientes em quimioterapia, transplantados e em indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) ou qualquer forma de imunodeficiência congênita.

Entre os pacientes oncológicos com sarampo, 40% não tinham erupção cutânea, 58% tinham pneumonite e 20%, encefalite. Caso os pacientes imunocomprometidos sejam inadvertidamente expostos ao sarampo, podem desenvolver pneumonia por células gigantes sem evidência de uma erupção cutânea, o quadro pode ser extremamente grave com evolução fulminante.

 

Outras Doenças e Complicações Associadas

 

A panencefalite esclerosante subaguda (PES) é uma doença neurológica crônica, degenerativa e fatal que ocorre em média 7 anos após um ataque de sarampo, particularmente em crianças com sarampo antes dos 2 anos de idade. É possível que seja uma doença autoimune, embora sua fisiopatologia não seja bem compreendida. A vacinação pode prevenir casos de PES, a qual é causada por uma infecção persistente com um vírus relacionado ao sarampo no sistema nervoso central (SNC), que ocorre apesar de uma resposta imunológica vigorosa por parte do hospedeiro.

Inicialmente, os pacientes apresentam alterações de personalidade, letargia e dificuldades em aprendizado. Posteriormente, os pacientes evoluem com quadro demencial, mioclonias e alterações de função motora. Por fim, os pacientes evoluem com flacidez ou postura de rigidez de decorticação e evoluem até um estado vegetativo.

A evidência de que a esclerose múltipla, a doença de Crohn e o lúpus eritematoso sistêmico estão etiologicamente relacionados com o VS é muito mais fraca em relação à PES, e a infecção pelo VS provavelmente não está relacionada a essas doenças. Ainda existem evidências que relacionam o VS com a fisiopatologia da doença de Paget.

A encefalite ocorre em 1/1.000 a 1/.2000 pacientes atingidos pela infecção pelo VS. Os sintomas incluem febre, cefaleia, rigidez de nuca, irritação e confusão mental, e ocorrem cerca de 5 dias após o aparecimento do rash. Até 50% dos pacientes com sarampo sem sintomas neurológicos podem ter anormalidades detectadas pelo eletroencefalograma; por isso, acredita-se que a invasão viral do SNC seja uma característica comum do sarampo. A encefalite do sarampo varia de leve a grave, e uma alta proporção de pacientes que se recuperam está com sequelas neurológicas.

A encefalomielite é outra forma de acometimento de SNC, ocorrendo após o desaparecimento do rash; o paciente pode apresentar recrudescimento da febre, confusão mental, rigidez de nuca, sonolência e coma, bem como sinais de mielite caracterizados por paraplegia, quadriplegia e perda sensorial. A punção liquórica demonstra pleocitose linfocítica, e a mortalidade varia de 10 a 20%.

O envolvimento do trato respiratório é parte da própria infecção pelo vírus. Além disso, a superinfecção bacteriana pode ocorrer em qualquer área do trato respiratório, incluindo o ouvido médio. A pneumonia é a complicação respiratória mais grave, ocorrendo em 6% dos casos. Outras complicações respiratórias incluem laringotraqueobronquites e bronquiolites, e pode ocorrer o desenvolvimento de bronquiectasias. Em crianças que morrem de sarampo, a pneumonia é responsável por cerca de 60% das mortes.

A hepatite transitória também foi relatada durante o sarampo agudo. Outras complicações gastrintestinais incluem diarreia, adenites mesentéricas e até apendicite pelo VS. O sarampo na gestação tem sido associado ao aborto espontâneo e ao parto prematuro. Recomenda-se que bebês nascidos de mulheres com sarampo ativo sejam passivamente imunizados com imunoglobulina ao nascimento.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

Podem ocorrer trombocitopenia e leucopenia durante a infecção pelo VS. Em pacientes com envolvimento pulmonar, a radiografia pode demonstrar infiltrado intersticial. A avaliação histológica de células do epitélio de nasofaringe e respiratório podem demonstrar a presença de células de inclusão.

O sarampo clássico pode ser diagnosticado clinicamente pela presença de tosse, coriza, conjuntivite, manchas de Koplik e uma erupção maculopapular iniciada na face. Um diagnóstico laboratorial do sarampo é útil quando o clínico não está familiarizado com a doença devido ao declínio nos casos de sarampo clínico desde a introdução da vacina contra o sarampo. O diagnóstico laboratorial também pode ser útil em casos de possível sarampo atípico ou quando ocorre pneumonia ou encefalite inexplicada em um paciente imunocomprometido.

O diagnóstico diferencial do sarampo inclui rubéola, síndrome de Kawasaki, escarlatina, roséola, mononucleose infecciosa e infecções por rickettsioses, infecções por enterovírus e adenovírus. O sarampo pode ser diagnosticado em laboratório pelo isolamento do vírus, pela identificação do antígeno do sarampo ou RNA em tecidos infectados ou pela demonstração de uma resposta sorológica significativa ao VS.

O isolamento de vírus é tecnicamente difícil, e o paciente deve ser colocado em isolamento respiratório até a confirmação diagnóstica, sobretudo em casos de pneumonia grave e pacientes com imunodeficiência, nos quais uma resposta de anticorpos pode ser mínima. O exame de imunofluorescência das células dos exsudatos nasais ou do sedimento urinário para a presença do antígeno do sarampo pode ser útil para o diagnóstico rápido do sarampo.

O exame de RT-PCR sensível para demonstrar o RNA do VS está disponível em alguns centros. Um aumento de quatro vezes ou mais no título de anticorpo contra sarampo em amostras de soro agudas e de convalescença é considerado diagnóstico para o sarampo. A PES pode ser diagnosticada pela demonstração de altos títulos de anticorpos contra o sarampo no soro e no líquido cefalorraquidiano na presença de um quadro clínico compatível.

Vários métodos estão disponíveis para a mensuração de anticorpos contra o sarampo. O ensaio imunoenzimático (Elisa) é sensível e simples de executar, sendo amplamente utilizado. O ensaio também pode ser adaptado para detectar imunoglobulina M (IgM) contra o sarampo. Resultados falso-negativos e falso-positivos, no entanto, podem ocorrer com esse ensaio.

 

Prevenção

 

Desde o uso da vacina viva contra o sarampo, os métodos para prevenir o sarampo mudaram drasticamente. A prevenção, hoje em dia, é idealmente realizada muito antes de uma exposição pela administração de vacina viva durante o segundo ano de vida. No entanto, há raras ocasiões em que a imunização passiva contra o sarampo com imunoglobulina deve ser usada.

Estão incluídos no grupo de pessoas para quem a imunização passiva é recomendada aqueles em alto risco de desenvolver sarampo grave ou fatal, suscetíveis e/ou expostos à infecção, o que inclui crianças com doença maligna, particularmente se estiverem recebendo quimioterapia, radioterapia ou ambos, e crianças com defeitos na imunidade celular, incluindo pacientes com Aids.

Bebês com menos de 1 ano (incluindo recém-nascidos cujas mães têm sarampo) também correm maior risco de exposição ao sarampo. Como o sarampo tem sido relatado mesmo após a vacinação em crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), tem sido recomendado que eles também sejam passivamente imunizados com imunoglobulina caso tenham tido exposição. Para ser eficaz, a imunização passiva deve ser dada dentro de 6 dias.

Para uma criança saudável com menos de 1 ano de idade que tenha sido exposta ao sarampo, a dose de imunoglobulina é de 0,25mL/kg intramuscular (IM). Uma criança passivamente imunizada dessa maneira deve receber a vacina viva contra o sarampo aos 15 meses de idade. Para crianças expostas imunologicamente comprometidas, é necessária uma dose maior de imunoglobulina. Essas crianças devem receber imunoglobulina, 0,5mg/kg, IM, com um máximo de 15mL.

A imunização ativa contra o sarampo foi desenvolvida no início da década de 1960. A vacina com vírus inativados foi retirada do mercado em 1967, com o reconhecimento do sarampo atípico nos receptores dessa vacina. Como a incidência de reações à vacina é baixa com essas vacinas, a imunoglobulina não é mais administrada junto com a vacina contra o sarampo.

Em 1976, foi recomendado que todas as crianças saudáveis recebessem a vacina contra o sarampo aos 15 meses. Atualmente, recomenda-se que as crianças sejam imunizadas entre 12 e 15 meses (em geral, administradas como vacina contra sarampo-caxumba-rubéola [MMR] ou vacina contra sarampo-caxumba-rubéola-varicela [MMRV]). Uma segunda dose é recomendada mais tarde na infância. A vacina administrada adequadamente contra o sarampo tem sido associada à persistência da imunidade contra o sarampo por muitos anos.

A vacinação, em geral, não é recomendada para crianças menores de 12 meses porque a indução de imunidade pode ser suprimida por anticorpos residuais adquiridos por via transplacentária. A vacinação pode ser administrada rotineiramente a partir dos 12 meses de idade. Febre transitória e erupção cutânea 1 semana após a vacinação ocorrem em 5 a 15% das crianças. Os sintomas de disfunção do SNC pela vacina contra o sarampo são extremamente raros.

A vacina com vírus vivos atenuados contra o sarampo é contraindicada em pessoas com deficiências de imunidade celular e em gestantes. O sarampo fatal em crianças com Aids foi relatado. Embora os riscos potenciais da vacina contra o sarampo nessas crianças sejam desconhecidos, eles são menores do que a doença em si. Atualmente, é recomendado que crianças com infecção por HIV assintomática conhecida recebam a vacina contra o sarampo aos 12 meses de idade.

Foram notificadas reações graves de hipersensibilidade à vacina contra o sarampo em pessoas alérgicas à proteína do ovo. Pessoas com histórico de reações anafiláticas e ingestão de ovos devem ser vacinadas apenas com extrema cautela. Indivíduos suscetíveis que estão expostos ao sarampo, com exceção de crianças pequenas, gestantes e imunocomprometidos, podem receber vacina com vírus vivos contra sarampo para prevenir doenças, como uma alternativa à imunoglobulina.

 

Tratamento

 

O tratamento do sarampo é basicamente de suporte, sem nenhuma terapia antiviral específica aprovada. Os pacientes devem receber antipiréticos e fluidos, conforme indicado. A superinfecção bacteriana deve ser prontamente tratada com antimicrobianos apropriados, mas os antibióticos profiláticos para evitar a superinfecção não são recomendados.

A deficiência de vitamina A é associada a maior número de complicações de convalescença prolongada em pacientes com sarampo, e estudos mostraram melhora de desfechos com reposição de vitamina A nesses pacientes. A vitamina A, 200.000UI, deve ser administrada por via oral, a crianças, 1x/dia, durante 2 dias.

Crianças de 6 meses a 1 ano de idade devem receber 100.000UI de vitamina A por 2 dias. Crianças com menos de 6 meses de idade devem receber 50.000UI por 2 dias. Os efeitos colaterais da reposição de vitamina incluem vômitos e cefaleia. Não há comprovação da eficácia da ribavirina administrada por via intravenosa ou por aerossol para tratamento do sarampo grave.

 

Referências

 

1-Gershon AA. Measles vírus in Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 2015.

2-Moss WJ, Gri n DE. Measles. Lancet. 2011;379:153.

3-Bester JC. Measles and Measles Vaccination: A Review. JAMA Pediatr 2016; 170:1209.

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