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Hipomagnesemia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/12/2019

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Os termos hipomagnesemiae deficiência de magnésio? tendem a ser usados de forma intercambiável. O magnésio extracelular é responsável por apenas 1% do magnésio total do corpo,de modo que as concentrações séricas de magnésio se correlacionam negativamente com o status geral de magnésio.

Em pacientes com deficiência de magnésio, as concentrações séricas de magnésio podem estar normais ou subestimar seriamente a gravidade do déficit. Aproximadamente,50 a 60% de magnésio estão no esqueleto, e os 40 a 50% são, em sua maioria, intracelulares.A hipomagnesemia cursa, frequentemente, associada à hipocalemia.

Em pacientes hospitalizados, a hipomagnesemia é relativamente frequente, variando desde 12% em pacientes gerais a 60% em pacientes internados em UTI e 65% dos internados em UTI com déficits de nutrição e hipoalbuminemia. Em pacientes internados em UTI, a hipomagnesemia associa-se com aumento da mortalidade quando comparada com indivíduos com valores normais de magnésio.

Do ponto de vista funcional, a concentração de Mg2 ionizado seria mais importante;assim, as medições com eletrodos íon-seletivos encontram concentrações de Mg2 ionizadas que são, aproximadamente, 70% do magnésio sérico, mas, em pacientes gravemente doentes, há uma correlação fraca entre níveis séricos de magnésio totais e ionizados.

 

Etiologia

 

A deficiência de magnésio apresenta duas causas principais, que são as perdas gastrintestinaise as perdas renais. Outras menos frequentes incluem diminuição da ingestão ou absorção intestinal, perdas cutâneas ou, raramente, sequestro no compartimento ósseo.

A etiologia da hipomagnesemia pode ser evidente pela história clínica, mas,algumas vezes, é útil distinguir entre a perda renal de magnésio e as causas extrarrenais da deficiência de magnésio, avaliando a excreção urinária de magnésio. No caso de deficiência de magnésio, uma taxa de excreção de magnésio na urina superior a 24mg/dia é anormal e, em geral, sugere perda renal de magnésio.Se uma coleta de urina de 24 horas não estiver disponível, a fração de excreção de magnésio (FeMg) pode ser calculada a partir de uma amostra aleatória de urina da seguinte forma:

Concentração de Mg na urina × plasma FeMg = (0,7 × concentração plasmática total de Mg) ×concentração de creatinina urinária

 

Um fator de correção de 0,7 é aplicado à concentração total de magnésio no plasma para estimar a concentração de magnésio livre. Em geral, uma excreção de magnésio maior que 10 a 30mg em 24 horas e uma FeMg maior que 2% (alguns autores referem 3 a 4%) em um indivíduo com filtração glomerular normal é indicativa de perda inadequada de magnésio urinário. Se a perda renal de magnésio tiver sido excluída, as perdas devem ser de origem extrarrenal, e a causa subjacente geralmente pode ser identificada.

 

Causas Extrarrenais

 

As causas extrarrenais ocorrem sobretudo por perdas gastrintestinais; eventualmente, a deficiência nutricional pode causar hipomagnesemia. O desenvolvimento de deficiência de magnésio devido à deficiência dietética em indivíduos normais é incomum porque quase todos os alimentos contêm quantidades significativas de magnésio, e a adaptação renal para a conservação de magnésio é muito eficiente.Assim, a deficiência de magnésio de origem nutricional é observada sobretudo em dois ambientes clínicos: alcoolismo crônico e alimentação parenteral.

O etilismo crônico é uma das principais causas de hipomagnesemia, pois a ingestão de etanol substitui a ingestão de nutrientes importantes. Cerca de 20 a 25% dos etilistas importantes apresentam hipomagnesemia. Pacientes que recebem nutrição parenteral também podem desenvolver hipomagnesemia. A hipomagnesemia também pode ser uma consequência da síndrome de realimentação. Nessa condição, a alimentação parenteral excessiva de pacientes gravemente desnutridos causa hiperinsulinemia, assim como a rápida captação celular de glicose e água,juntamente com fósforo, potássio e magnésio.

O uso de inibidores de bombas de prótons se associa com hipocalcemia e hipomagnesemia em estudos populacionais; o mecanismo presumível é a diminuição de absorção de magnésio pelas células epiteliais intestinais mediada pelos inibidores de bomba de prótons; uma relação causal parece estabelecida nesses casos devido ànormalização dos níveis séricos de magnésio com a retirada da medicação.

Entre os pacientes internados em uma UTI, o uso concomitante de inibidores de bomba de prótons com diuréticos foi associado a um aumento significativo de hipomagnesemia e uma concentração sérica de magnésio 0,03mg/dL menor comparada a pacientes em uso de diuréticos isoladamente, enquanto que os pacientes que tomaram inibidores de bomba de prótons isoladamente não tiveram um risco aumentado de hipomagnesemia.

Uma mutação rara do canal de transporte do magnésio TRPM6 também pode levar à má absorção intestinal de magnésio, juntamente com perda renal de magnésio,causando hipomagnesemia com hipocalcemia secundária. As síndromes generalizadas de má absorção gastrintestinal são causadas por condições como doença celíaca,doença de Whipple e doença intestinal inflamatória.

Essas condições são frequentemente associadas à perda intestinal de magnésio e à deficiência de magnésio. A má absorção de gordura com esteatorreia concomitante, os ácidos graxos livres, o lúmen intestinal pode combinar-se com o magnésio para formar complexos saponáceos não absorvíveis, contribuindo, assim, para a absorção deficiente do magnésio. A pancreatite aguda pode cursar com hipomagnesemia devido à saponificação de magnésio e cálcio na gordura necrótica pancreática.

A gravidade da hipomagnesemia em pacientes com síndrome de má absorção correlaciona-se com a taxa de excreção de gordura nas fezes e, em alguns pacientes, a redução da ingestão de gordura na dieta, que reduz a esteatorreia,pode corrigir a hipomagnesemia. A ressecação intestinal prévia, particularmente da parte distal do intestino delgado, também é uma importante causa de má absorção e hipomagnesemia.

A concentração de magnésio do fluido diarreico é alta e varia de 1 a 16mg/dL, de modo que a deficiência de magnésio pode ocorrer em pacientes com diarreia crônica de qualquer causa, mesmo na ausência de má absorção concomitante, e em pacientes que abusam de laxantes. A hipomagnesemia pode ser observada após esforço intenso prolongado devido a perdas cutâneas.

As concentrações séricas de magnésio caem 20% em média após uma maratona. Cerca de 25% da diminuição no nível sérico de magnésio podem ser explicadas pelas perdas no suor, que podem conter até 0,5mg/dL de magnésio; o restante é, provavelmente,devido à redistribuição transitória no espaço intracelular.

A hipomagnesemia ocorre em 40% dos pacientes com queimaduras graves durante o período inicial de recuperação. A principal causa é a perda de magnésio cutânea,que pode exceder 1g/dia. A hipomagnesemia pode ainda acompanhar a profunda hipocalcemia da síndrome do osso faminto observada em alguns pacientes com HPTe doenças ósseas graves, excreção em face de hipomagnesemia.

 

Perdas Renais

 

As perdas renais de magnésio podem ocorrer por uma variedade de mecanismos. O aumento da produção de urina por qualquer causa é muitas vezes acompanhado pelo aumento das perdas renais de magnésio. A perda renal de magnésio ocorre com a diureseosmótica, por exemplo, em crises hiperglicêmicas em diabéticos, sendo corrigida com a correção da glicemia.

A hipermagnesúria também ocorre durante a fase poliúrica de recuperação de insuficiência renal aguda, durante a recuperação da lesão isquêmica em um rim transplantado e na diurese pós-obstrutiva. Em tais casos, é provável que os defeitos reabsortivos residuais do túbulo tenham um papel tão importante quanto a própria poliúria na indução da perda renal de magnésio.

A expansão de volume extracelular reduz a reabsorção proximal de sódio e água; também aumenta a excreção urinária de magnésio, diminuindo o transporte passivo de magnésio. Assim, a terapia crônica com fluidos parenterais livres de magnésio,cristaloides ou hiperalimentação pode causar perda renal de magnésio, assim como o hiperaldosteronismo.

Algumas medicações podem induzir hipomagnesemia, e tanto os diuréticos tiazídicos, como os diuréticos de alça podem apresentar esse efeito. Os diuréticos de alça inibem o cotransportador de Na-K-2Cl da membrana apical tubular e abolem a diferença de potencial trans epitelial, inibindo a reabsorção de magnésio para celular. Normalmente, a hipomagnesemia é leve.

Outras medicações que podem cursar com hipomagnesemia incluem os aminoglicosídeos,anfotericina B, cisplatina, pentamidina e inibidores da cicloreurina como aciclosporina, os mecanismos dessas medicações associados à perda tubular de magnésio. Os anticorpos contra o fator de crescimento epidérmico, como o cetuximabee panitumumabe, que são usados no tratamento do câncer colorretal metastático podem causar hipomagnesemia, sobretudo em pacientes em tratamento por mais de 6 meses, situação em que a hipomagnesemia ocorre em 50% dos casos.

A hipercalcemia pode causar hipomagnesemia, comumente leve. Os níveis séricos elevados de Ca2 ionizado induzem diretamente a perda renal de magnésio e hipomagnesemia por mecanismo mediado pelo receptor cálcio sensitivo CaSR. A perda renal de magnésio foi ocasionalmente relatada em pacientes com nefritetubulo intersticial aguda ou crônica como na pielonefrite crônica e na rejeição renal aguda de aloenxerto.

Outras manifestações de disfunção tubular, como perda de sal, hipocalemia, acidosetubular renal e síndrome de Fanconi, também podem estar presentes e fornecerpistas para o diagnóstico. Desordens primárias de perda de magnésio são raras.Os pacientes podem ser classificados em síndromes clínicas distintas;dependendo se a hipomagnesemia é isolada, se ocorre em conjunto com a hipocalcemia ou se está associada à hipercalciúria e à nefrocalcinose, o diagnóstico pode ser de exclusão.

A síndrome de Bartter é um distúrbio autossômico recessivo caracterizado por alcalose metabólica hipocalêmica e hipercalciúria, e, em geral, ocorre na primeira infância ou na infância. Todos os pacientes com síndrome de Bartter são, por definição, hipercalciúricos e, além disso, um terço deles tem hipomagnesemia.

A síndromede Gitelman é uma variante da síndrome de Bartter, caracterizada primariamente por hipocalciúria; esses pacientes apresentam hipomagnesemia, comumente mais associada a hipocalemia e alcalose metabólica, causada por alteração no cotransportador de NaCl sensitivo a tiazídicos; a perda de magnésio, nesses casos, costuma ser bem mais pronunciada que a tipicamente observada em pacientes em uso de diuréticos tiazídicos. Na hipocalciúrica familiar, a hipercalcemia ocorre devido a mutações inativadoras no CaSR. Mutações ativadoras no CaSR causam a síndromeoposta  o hipoparatireoidismo dominante autossômico.

 

Manifestações Clínicas

 

A hipomagnesemia pode causar sintomas e sinais de disfunção cardíaca,neuromuscular e do sistema nervoso central. Também está associada a um desequilíbrio de outros eletrólitos, como potássio e cálcio. Muitas das manifestações cardíacas e neurológicas atribuídas à deficiência de magnésio podem ser explicadas pela coexistência frequente de hipocalemia e hipocalcemiano mesmo paciente. A hipomagnesemia também tem uma associação importante com resistência à insulina.

Pacientes com hipomagnesemia leve podem ser completamente assintomáticos. Assim, a importância clínica da depleção leve a moderada de magnésio permanece controversa, embora tenha sido associada a um número de distúrbios, como hipertensão e osteoporose.

O magnésio é um cofator obrigatório em todas as reações que requerem ATP, ele é essencial para a atividade da Na -K -ATPase. Durante a deficiência de magnésio, a função da Na -K - ATPase fica prejudicada. A concentração de potássio intracelular diminui, o que pode resultar em um potencial de membrana em repouso relativamente despolarizado e predispor à excitação ectópica e a taquiarritmias.

Alterações eletrocardiográficas podem ser observadas com hipomagnesemia e, geralmente,refletem repolarização cardíaca anormal e incluem anormalidades não específicas na morfologia da onda T, ondas U, prolongamento do intervalo QT ou QU ealargamento dos complexos QRS, e, raramente, alternância elétrica de onda T ou U.

A hipomagnesemia pode predispor a taquiarritmias cardíacas, particularmente de origem ventricular, incluindo torsades de pointes, taquicardia ventricular monomórfica que pode ser resistente à terapia padrão e responder apenas ao magnésio. A extrassistolia supraventriculare ventricular também é frequente na hipomagnesemia. No cenário de exacerbação da excitabilidade cardíaca, a hipomagnesemia pode ser o gatilho para outros tipos de taquiarritmias ventriculares.

Além disso, a hipomagnesemia facilita o desenvolvimento da cardiotoxicidade dadigoxina, pois tanto a hipomagnesemia como os agentes glicosídeos cardíacos inibema Na -K -ATPase, e seus efeitos aditivos sobre a depleção intracelular de potássio podem ser responsáveis por sua maior toxicidade em combinação.

A questão de saber se a hipomagnesemia leve isolada e a depleção de magnésio em indivíduos sem doença cardíaca manifesta carregam o mesmo risco de eventos cardíacos adversos é controversa. No estudo Framingham, níveis mais baixos de magnésio sérico foram associados a uma maior prevalência de complexos ventriculares prematuros. O nível de magnésio também foi associado a um risco maior de desenvolvimento de fibrilação atrial.

Vários estudos populacionais mostraram uma forte associação entre baixos níveis séricos de magnésio e o aumento de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. A maior ingestão de magnésio está associada à redução do risco de doença cardíaca coronária e morte cardíaca, acidente vascular cerebral e calcificação coronariana.

Uma relação inversa entre a ingestão de magnésio na dieta e a pressão arterial também foi observada. No estudo DASH, uma dieta rica em frutas e vegetais, que aumentou a ingestão de magnésio, reduziu significativamente a pressão arterial.O mecanismo pelo qual o magnésio pode afetar a pressão arterial não é claro,mas o magnésio regula o tônus vascular. A depleção de magnésio pode envolver diminuição da produção de prostaciclina, aumento da produção de tromboxano A2 e aumento dos efeitos vasoconstritores da angiotensina II e noradrenalina.

A deficiência do magnésio pode ser um fator de risco para síndrome coronariana. O estudo LIMIT-2 mostrou que o tratamento com magnésio mostrou uma taxa de mortalidade em infarto agudo do miocárdio 25% menor; outros dois estudos grandes,entretanto, não confirmaram esses achados.

O principal achado clínico em pacientes com hipomagnesemia é a excitabilidade neuromuscular. Esses pacientes frequentemente tem hipocalcemia associada que pode exacerbar estas manifestações. Sintomas e sinais de excitabilidade neuromuscular incluem tremores, espasmos musculares, sinais de Trousseau e Chvostek e tetania franca. Os pacientes podem apresentar convulsões que podem ser generalizadas e tônico-clônicas ou convulsões motoras multifocais, que, às vezes, são desencadeadas por ruídos.

O nistagmo vertical é um sinal neurológico raro, mas diagnóstico de hipomagnesemia grave.Na ausência de uma lesão estrutural das vias cerebelar ou vestibular, as únicas causas metabólicas reconhecidas do aparecimento do nistagmo vertical são a encefalopatia de Wernicke e a severa deficiência de magnésio.

A deficiência de magnésio causa importantes alterações no metabolismo do cálcio,e a hipocalcemia está quase sempre presente quando os níveis de magnésio são inferiores a 1mg/dL. Os níveis baixos de magnésio induzem resistência à ação do paratormônio (PTH), semelhante ao que ocorre em casos de pseudo-hipoparatireoidismo; pode ainda ocorrer deficiência de vitamina D nesses pacientes, o que também pode ser fator causal para hipocalcemia. A hipomagnesemia leve pode cursar com discreta diminuição dos níveis de cálcio, mas raramente hipocalcemia sintomática.

A depleção dietética de magnésio em animais leva a uma diminuição no crescimento esquelético e ao aumento da fragilidade esquelética. Em humanos, estudos epidemiológicos sugeriram uma correlação entre a massa óssea e a ingestão dietética de magnésio. Poucos estudos foram realizados avaliando o status de magnésio em pacientes com osteoporose.

A hipocalcemia está presente em, aproximadamente, 50% dos pacientes com hipomagnesemia, e esses pacientes são frequentemente refratários à repleção de potássio até que seu magnésio seja normalizado. A causa da hipocalemia parece ser uma secreção aumentada na região distal do néfron. O mecanismo tem sido atribuído à depleção do magnésio citossólico, que liberaria o bloqueio intracelular do canal de potássio secretório apical.

A depleção de magnésio também tem sido associada a vários outros distúrbios, como a resistência à insulina e a síndrome metabólica no diabetes melito tipo 2. A deficiência de magnésio também tem sido associada a enxaqueca, espasmo do músculo liso, exacerbação de asma, e a terapia com magnésio tem sido eficaz na asma, em alguns estudos, com exacerbação grave de asma. Finalmente, uma alta ingestão de magnésio na dieta tem sido associada a um risco reduzido de câncer de colo.

 

Tratamento

 

A deficiência de magnésio deve ser solucionada com reposição, e a via de reposição depende da gravidade do distúrbio. Em pacientes sintomáticos como aqueles com arritmias,tetania e convulsões, sobretudo em hemodinamicamente instáveis, a reposição deve ser endovenosa. A reposição inicial é com 1 a 2g de sulfato de magnésio,diluídos em 50 a 100mL de salina fisiológica, e administrados em 2 a 15 minutos. Em caso de hipomagnesemia assintomática grave com níveis de magnésio menores que 1,4mg/dL, também pode ser feita a reposição por via endovenosa.

Os indivíduos cuja ingestão alimentar foi reduzida ou que estão sendo mantidos por nutrição parenteral devem receber. Alguns autores recomendam, em pacientes com arritmia cardíaca, a reposição de 8 a 16mEq (1 a 2g) em um período de 2 a 4 minutos eque, em outros casos, a reposição seja realizada de forma mais lenta em 15 a 20min.

Em situações não emergenciais, mas em pacientes sintomáticos, pode ser realizada reposição endovenosa com 4 a 8g (32 a 64mEq/L) repostos lentamente em 12 a 24 horas; em pacientes com insuficiência renal, a dose de reposição pode ser diminuída em 50%. Posteriormente, é indicada uma reposição de 2G por mais 2 a 6 dias. Em pacientes assintomáticos, a preferência é pela reposição oral devido à ineficiência da reposição endovenosa em manter níveis de magnésio normal a médio prazo. Uma dose típica em paciente com função renal normal seria de 200 a1.000mg/dia (20 a 80mEq).

A dose diária na ingesta de magnésio para prevenir a hipomagnesemia em adultos é de 420mg (35mEq) para homens e 320mg (27mEq) para mulheres. Assim, na ausência de ingestão dietética de magnésio, um suplemento adequado seria, portanto, um medicamento de 140mg ou um comprimido de óxido de magnésio, 4 a 5x/dia.

É importante lembrar que os níveis séricos de magnésio aumentam precocemente,enquanto os estoques intracelulares levam mais tempo para serem preenchidos,então a reposição de magnésio deve continuar por, pelo menos, 1 a 2 dias após o nível sérico de magnésio se normalizar. Em pacientes com perda renal de magnésio,o magnésio adicional pode ser necessário para substituir as perdas contínuas.

Os principais efeitos adversos da reposição de magnésio são devidos à hipermagnesemia como consequência de uma taxa excessiva ou quantidade de magnésio administrada. Esses efeitos incluem perda de reflexos tendinosos profundos, hipotensão e bloqueio atrioventricular. Além disso, a administração IV de grandes quantidades de sulfato de magnésio resulta em uma diminuição aguda no nível sérico de cálcio ionizado. Assim, em um paciente assintomático que já é hipocalcêmico, a administração de sulfato de magnésio pode diminuir ainda mais o nível de cálcio iônico e, assim, precipitar a tetania.

Em pacientes com perda inadequada de magnésio via renal, os diuréticos poupadores de potássio que bloqueiam o canal de sódio do túbulo distal, como amilorida etriantereno, podem reduzir as perdas renais de magnésio. Essas medicações podem ser particularmente úteis em pacientes refratários à reposição oral ou quer e querem doses tão altas de magnésio oral que apresentam diarreia como efeito colateral.

 

Bibliografia

 

1-SogorzewskiM, Stubbs JR, Yu ASL. Disorders of calcium,magnesium and phosphate balance in Brenner and Rector. The Kidney 2016.

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