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Eosinofilia Tropical

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/01/2020

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A eosinofilia tropical pulmonar é a manifestação pulmonarda infecção pela filariose linfática, que causa uma síndrome caracterizada porbroncoespasmo grave, leucocitose e eosinofilia sanguínea em níveis que podemser muito elevados. As espécies Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Brugia timori podem causar filarioselinfática. A infecção é transmitida por mosquitos, e os humanos são oshospedeiros definitivos. A eosinofilia tropical pulmonar é causada por umareação de hipersensibilidade às microfilárias aprisionadas no pulmão.

As manifestações clínicas ocorrem principalmente nasegunda e na terceira décadas de vida, com predominância no sexo masculino e emáreas endêmicas. Têm sido relatadas principalmente em indianos e,ocasionalmente, em pacientes originários da Índia ou da Ásia que vão morar naAmérica do Norte ou na Europa.

A eosinofilia pulmonar tropical é uma das causas maiscomuns de tosse em áreas tropicais com filariose endêmica. Os pacientestipicamente desenvolvem um quadro de tosse com exacerbação noturna(especialmente entre 1 e 5 da manhã) e frequentemente associada a dispneia esibilância expiratória. Febre associada, perda de peso e anorexia são comuns. Eosinófilose, às vezes, cristais de Charcot-Leyden estão presentes no escarro. Aradiografia de tórax pode revelar irregularidades bilaterais, opacidades epequenos nódulos.

 

Patogênese

 

A eosinofilia tropical é pela infecção por um nematódeo,sendo os principais agentes Wuchereria bancroftie Brugia malayi, que são endêmicos nasáreas tropicais e subtropicais das regiões costeiras da Ásia, no sul e no oestedo Pacífico e na África, sendo menos comuns nas Américas do Sul e Central. Osvermes adultos residem nos vasos linfáticos, levando à obstrução linfática com subsequenteelefantíase.

Humanos são infectados por larvas infecciosas depositadasna pele por mosquitos, que se desenvolvem em vermes maduros dentro de 6 a 12meses. A primeira etapa do ciclo da filariose é na forma de larvas oumicrofilárias liberadas da fecundação do útero da fêmea, que circula nacorrente sanguínea, onde elas são ingeridas pelos mosquitos. A eosinofiliapulmonar tropical ocorre em menos de 0,5% dos pacientes com filariose.

As microfilárias ficam aprisionadas entre o pulmão e os órgãosretículos endoteliais, e desencadeiam uma resposta imunológica bastante robustaparticularmente nos pulmões. A resposta ocorre cerca de 1 mês após a infecçãopela filária com desenvolvimento de um infiltrado intersticial linfocítico, e,frequentemente, os pacientes não apresentam outras manifestações da filariose.

As microfilárias, em geral, não são encontradas no sangueou no pulmão. As microfilárias circulantes são aprisionadas na vasculatura pulmonar,onde liberam seus conteúdos antigênicos, desencadeando a reação inflamatóriapulmonar. Caracteristicamente, os pacientes apresentam infiltração histiocítica,que precede os infiltrados eosinofílicos. Em casos mais severos, pode ocorrerabscessos e granulomas eosinofílicos, presença de células gigantes de corpoestranho, fibroblastos e células epitelioides. As características clínicas daeosinofilia pulmonar tropical são resultado de uma resposta imune do hospedeiroaos parasitas.

Embora a eosinofilia no sangue esteja alta no estágioinicial (<2 semanas) de doença pulmonar, sem eosinofilia proeminente, a infiltraçãoé encontrada no pulmão. A pneumonia eosinofílica ocorre mais tardiamente (1 a 3meses). A infiltração eosinofílica proeminente é presente na periferia dogranuloma. Casos não tratados por 5 anos ou mais, evoluem eventualmente com fibrosecom infiltração histiocitária.

 

ManifestaçõesClínicas

 

A instalação dos sintomas é comumente gradual. Ossintomas incluem tosse, em geral seca, frequentemente paroxística e noturna.Episódios de broncoespasmo podem ocorrer, mas a dispneia ao esforço érelativamente incomum. O exame físico pode revelar presença de roncos, sibilose crepitações, principalmente em campos médios e bases. Sintomas sistêmicospodem aparecer, e incluem fadiga, perda de peso e mal-estar indefinido.Linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia podem ocorrer em até 15% dospacientes.

 

ExamesComplementares

 

A eosinofilia no sangue é proeminente, quaseinvariavelmente superior a 2.000 células/mm3 e em mais da metade commais de 3.000 células/mm3 e em alguns casos com contagens deeosinófilos, que podem ultrapassar 60.000 células/mm3 em algunscasos. Os níveis de imunoglobulina E (IgE) são bastante aumentados, normalmenteem níveis maiores que 1.000 unidades/mL. Os anticorpos imunoglobulina G (IgG)antifilária são aumentados, como em pacientes com filariose, e essa elevaçãoconfirma o diagnóstico.

O lavado broncoalveolar (LBA) mostra alveolite intensacom uma porcentagem média de 54% de eosinófilos com degranulação nos pacientescom doença ativa; podem-se encontrar níveis elevados de neurotoxina derivada deeosinófilos presentes no LBA. Normalmente, não são encontradas microfilárias nacirculação, e antígenos antifilários são indetectáveis em mais da metade doscasos.

Em pacientes tratados com dietilcarbamazina, oseosinófilos no LBA caem dentro de 2 semanas; os eosinófilos no sangue tambémdiminuem rapidamente após o tratamento. Anormalidades irregulares persistentesem bases de pulmão estão presentes em cerca de dois terços dos pacientes após 1ano. Um padrão reticulonodular na tomografia computadorizada de tórax estápresente na maioria dos pacientes. Outras características consistem em bronquiectasias,aprisionamento aéreo e linfadenopatia mediastinal.

Testes de função pulmonar mostram um defeito ventilatóriorestritivo com defeito ventilatório obstrutivo reversível e hipoxemia em cercade um quarto dos pacientes. Como as microfilárias não são detectáveis nosangue, o diagnóstico é frequentemente feito em pacientes com residência porvários meses em uma área endêmica pela combinação do quadro clínico, característicasepidemiológicas e laboratoriais, inclusive eosinofilia no sangue periférico persistindopor semanas com um número de eosinófilos absoluto no sangue superior a 3.000células/mm3.

O diagnóstico é apoiado pela melhora clínica nas semanasseguintes ao tratamento. Os critérios diagnósticos de eosinofilia pulmonartropical incluem:

·              Tosse, compiora à noite

·              Residência emárea endêmica

·              Contagem de eosinófilosmaior que 3.300/µL

·              Respostahematológica ao tratamento com dietilcarbamazina

 

Tratamento

 

A dietilcarbamazina é a única medicação comprovadamenteeficaz para eosinofilia pulmonar tropical, sendo utilizada em dose de 6mg/kg/dia,dividida em 3 doses por 12 a 21 dias. Quando utilizada precocemente na evoluçãoda doença, o paciente apresenta melhora completa dos sintomas em algumassemanas, mas, em casos de tratamento tardio, os pacientes podem cursar comdesenvolvimento de fibrose pulmonar.

Outras opções para o tratamento incluem ivermectina,doxiciclina e albendazol, mas existem poucos dados para provar a eficácia dessestratamentos alternativos. Os corticosteroides podem ser utilizadosassociadamente como um adjuvante ao tratamento, podendo reduzir a inflamação nafase aguda da doença. Em pacientes com broncoespasmo, medidas comobroncodilatadores inalatórios são indicadas. A recidiva ocorre em 20% dospacientes e, nesses casos, é indicada a repetição do tratamento.

 

Referências

 

1-Murray and Nadel.Respiratory Medicine 2016.

2-Vijayan VK. Tropical pulmonaryeosinophilia: pathogenesis, diagnosis and management. CurrOpin Pulm Med 2007; 13:428.

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