Febre em Crianças no Departamento de Emergência

A febre éa queixa mais comum em crianças no departamento de emergência (DE). A maioriadas causas é viral e benigna, mas, em crianças muito jovens, a apresentação éatípica e pode, mesmo sem sinais específicos, representar um potencial dedoença grave, como meningite e pielonefrite. Assim, a lógica da avaliação decrianças febris é garantir que aquelas com infecções bacterianas graves sejamidentificadas e tratadas adequadamente.

O manejotem variação importante conforme a faixa etária, com a seguinte divisão:

1- 0 a 28dias de idade

2- 1 a 2meses de idade

3- 2 a 3meses

4- 3 a 6meses

5- 6 mesesa 3 anos

6- 3 anosaté idade adulta

Os limitesprecisos que delineiam esses grupos estão sob revisão. As evidências que apoiamo uso de faixas etárias específicas, especialmente em crianças não vacinadas deacordo com o esquema recomendado, são limitadas.

Febre édefinida por temperatura > 38ºC, medida em crianças com menos de 3 mesesidealmente com termômetro retal. A mensuração da temperatura axilar outimpânica é menos confiável, mas pode ser utilizada quando não é possível amensuração da temperatura retal.

Criançascom menos de 3 meses de idade sem febre na avaliação inicial, mas com relatoconvincente dos pais ou cuidador de febre aferida, devem ser avaliadas comoapresentando febre, pois os estudos mostram que apresentam risco similar deinfecções bacterianas comparadas a crianças com aumento de temperatura naavaliação inicial.

Epidemiologia

Aepidemiologia da doença febril em crianças mudou drasticamente com a introduçãode várias vacinas direcionadas a essa faixa etária e com o uso deantibioticoprofilaxia durante o parto. Estudos em bebês e crianças pequenas comfebre documentam diminuição das infecções por Streptococcus pneumoniae e Haemophilusinfluenzae nas infecções neonatais após o uso disseminado de imunizaçõescontra esses organismos. As taxas de infecção invasiva por Haemophilus influenza, incluindo meningite, em crianças com 5 anosou menos caíram mais de 90% desde a década de 1990. A infecção pneumocócicainvasiva em crianças diminuiu 77% entre 1998 e 2005, e espera-se que diminuaainda mais com o uso da vacina pneumocócica 13-valente conjugada (Prevnar 13).As taxas de infecções invasivas por Haemophilusinfluenza e S. pneumoniae tambémdiminuíram em crianças não vacinadas ou parcialmente vacinadas, talvez porcausa da imunidade de outras crianças com a vacina.

Os valoresde temperatura que são considerados significativos variam conforme a idade. Temperaturasmaiores que 38ºC são significativas em crianças com menos de 3 meses, com riscode 6 a 10% de associação com infecções bacterianas potencialmente graves e, emcrianças com menos de 1 mês de idade, Listeriamonocytogenes herpes-vírus. Já a partir de 2 meses, aumentam as infecçõespor S. pneumoniae, Neisseriameningitidis e patógenos urinários, como Escherichia colli.

Emcrianças que já deambulam sozinhas, a temperatura > 39,5ºC sem outrosachados específicos é considerada potencialmente perigosa. Os estudos referemque infecções virais representam entre 55 e 60% das etiologias de febre emcrianças com < 90 dias de idade, com as infecções bacterianas representando10 a 15% dos casos com risco de infecção grave em 6 a 10% das crianças comfebre.

Asinfecções do trato urinário (ITU) são a fonte mais comum de infecção bacterianagrave em crianças com menos de 3 meses, comumente por Escherichia coli ou Klebsiellae ocorrendo principalmente em crianças do sexo feminino e brancas. Umasérie de casos demonstrou a pneumonia como a infecção bacteriana grave maiscomum em crianças entre os 3 e os 36 meses de idade, seguida pelas ITU. Umgrande estudo constatou que a taxa de hospitalização por ITU, incluindopielonefrite e urosepse em crianças menores de 12 meses, aumentouconsideravelmente.

Antes davacinação de rotina, a bacteremia oculta, definida por infecção de correntesanguínea em criança em bom estado geral, era responsável por 5% dos casos defebre nessa população, mas atualmente esta é uma condição rara.

Avaliação Inicial

Devem-severificar tempo de febre, antecedentes patológicos, contato com pessoas doentese presença de sinais localizatórios da infecção. A história e o exame físico embebês e crianças pequenas com febre são direcionados ao reconhecimento dedoenças graves. Crianças imunocomprometidas (p. ex., aquelas com câncer,asplenia ou infecção pelo vírus da imunodeficiência) precisam de avaliação maisextensa. Por sua vez, os achados que sugerem uma causa benigna de febre, como avacinação nas últimas 24 horas, são tranquilizadores. A dentição raramente éassociada a temperatura > 38,4ºC, portanto o aparecimento de dentição nãodeve ser imediatamente presumido como causa de febre.

Melhora dafebre com antipiréticos não consegue descartar a possibilidade de infecçõesbacterianas invasivas. O exame inicial deve avaliar:

- sinaisvitais, incluindo oximetria

- respiração,possibilidade de desconforto respiratório

- viasaéreas, pele e todos os sistemas

Deve-selembrar que o exame físico em crianças com menos de 90 dias não temsensibilidade adequada para excluir infecções bacterianas invasivas.

Exames Complementares

Como a ITUé uma causa comum de infecção bacteriana grave, o exame de urina é importante naavaliação da febre na primeira infância, embora esse teste frequentemente não sejarealizado devido à dificuldade de se colher uma amostra, que em crianças com< 90 dias só pode ser obtida de forma confiável com cateterização vesical oupunção suprapúbica.

Emcrianças mais velhas com controle voluntário da urina, podem-se utilizar fracospara coleta de jato médio de urina. As culturas de amostras coletadas de urinapodem ter taxa de falsos positivos de 85%, e os testes com fitas reagentes deurina têm taxa de 12% de resultados falsos negativos. Todas as amostras devemser enviadas para exame de urinálise e urocultura. As taxas de ITU variam deacordo com o sexo e a idade do paciente. Nos primeiros 3 meses de vida, as ITUssão mais comuns em meninos do que em meninas e muito mais comuns em meninos nãocircuncidados. Após 3 meses de idade, as ITUs são mais comuns em meninas.

Algunsfatores têm sido particularmente associados com infecções graves em crianças,entre os quais:

-preocupaçõesdos pais

-instintomédico

-mudançasno padrão do choro

-sonolência

-criançainconsolável

-gemidos

-estertores/cianose

-sonsrespiratórios diminuídos

-mácirculação periférica

-falta dear

-diminuiçãodo turgor da pele

-hipotensão

-irritaçãomeníngea

-erupçãopetequial

-convulsões

-alteraçãodo nível de consciência

Contagensde leucócitos e de número absoluto de leucócitos foram utilizadas paraidentificar infecções bacterianas graves, incluindo bacteremia oculta, mas,apesar de contagens de leucócitos > 15.000 céls/mm³ seremsugestivas de infecção bacteriana, são descritas também em infecções virais. Orisco de infecção bacteriana aumenta conforme o número de leucócitos,principalmente se > 25.000 céls/mm³, em particular doençapneumocócica invasiva, e esses pacientes devem realizar radiografia de tórax,mesmo se asculta normal e sem queixas respiratórias. A contagem de leucócitos temmaior utilidade em neonatos do que em crianças mais velhas. Em um estudo comrecém-nascidos até 28 dias de idade, a contagem de leucócitos abaixo de 5.000céls/mm³ ou > 15.000/mm³ apresentou valor preditivopositivo de 44% para infecção bacteriana grave, e a contagem absoluta deneutrófilos > 10.000/mm³ apresentou valor preditivo positivo de71%.

Asdiretrizes atuais recomendam hemograma completo com diferencial e hemoculturapara lactentes com 3 meses ou menos com febre. No entanto, alguns especialistasrecomendam uma abordagem mais seletiva em lactentes com mais de 28 dias,limitando os exames laboratoriais àqueles com sinais clínicos de infecção grave.Cada instituição costuma ter seu protocolo específico para avaliação de febreem crianças.

Radiografiade tórax é indicada quando as crianças apresentam hipoxemia, desconfortorespiratório, taquipneia, alterações na ausculta respiratória e em crianças comleucocitose > 20.000 a 25.000 céls/mm³. Outros autores consideramque a radiografia de tórax pode ser realizada em todas as crianças com < 28dias com febre inexplicável, embora as evidências sejam limitadas. Aradiografia de tórax também é recomendada para crianças com mais de 1 mês devida que demonstram sintomas respiratórios e para aquelas com febre superior a39ºC e contagem de leucócitos superior a 20.000 céls/mm³.

Em neonatose lactentes jovens, a diarreia associada a febre sugere doença sistêmica;portanto, recomendam-se cultura de fezes, teste de guaiaco e contagem deleucócitos fecais quando se suspeita de gastroenterite inflamatória. Existempoucos estudos que sugerem a necessidade de exames de fezes na ausência de umsinal de localização, como a diarreia.

Autilidade clínica dos marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa, noreconhecimento de infecções graves em neonatos, lactentes e crianças pequenasestá sendo avaliada. Estudos iniciais indicam que um nível de proteína C-reativade 2 mg por dL ou superior tem melhor sensibilidade, especificidade e valorpreditivo do que uma contagem de leucócitos maior que 15.000 céls/mm³ou menor que 5.000 céls/mm³.

Níveiselevados de procalcitonina, outro marcador de infecção e infecção bacteriana,também parecem ter melhor sensibilidade, especificidade e valor preditivo doque a contagem de leucócitos, mas trata-se de um exame eventualmente demorado.Além disso, não está claro se os resultados do teste de procalcitonina alteramas decisões clínicas para administrar antibióticos ou hospitalizar criançasfebris.

Uma dasmais importantes decisões na avaliação de crianças com febre é sobre realizarou não a punção lombar. O sucesso da vacinação infantil contra S. pneumoniae e Haemophilus influenza reduziu muito a incidência de meningite,limitando as indicações de punção lombar. O teste é recomendado para todas ascrianças com menos de 28 dias de vida e crianças com sinais clínicos demeningite, como rigidez de nuca, petéquias ou exames neurológicos anormais.

A punçãolombar não é recomendada para crianças com mais de 3 meses, a menos que estejampresentes sinais neurológicos. As indicações para punção lombar em criançasentre 1 e 3 meses de idade são controversas. Estudos sugerem que o exame não énecessário em todas as crianças febris nessa faixa etária, mas não há consensosobre as indicações apropriadas. Duas diretrizes sugerem que a punção lombarpode ser omitida se a criança apresenta estado geral aparentemente bom. Emcrianças nessa faixa etária sem sinais focais de infecção, contagem deleucócitos entre 5.000 e 15.000 céls/mm³ e sem piúria ou bacteriúriano exame de urina pode ser considerada a punção lombar.

Emborabaixas contagens periféricas de leucócitos (menos de 5.000 céls/mm³)estejam mais frequentemente associadas à meningite do que à bacteremia, ascontagens de leucócitos não devem ser usadas isoladamente para determinar quaisbebês precisam de punção lombar; um grande número de diagnósticos seria perdidocom uma abordagem só indicando punção lombar com < 5.000 céls/mm³ou > 15.000 céls/mm³.

Sãocritérios para o diagnóstico de meningite bacteriana qualquer um dos seguintes:

- positividadeno bacterioscópico com Gram

- > 1.000céls/mm³

- concentraçãode proteínas > 80 mg/dl

A prevalênciada infecção por herpes-vírus em neonatos febris é semelhante à da meningitebacteriana. Os fatores de risco incluem monitoramento invasivo durante o parto,convulsões, pleocitose do líquido cerebrospinal e presença de lesões. O partopor cesariana, por sua vez, é um fator protetor contra a transmissão do vírusherpes simples. A detecção do DNA do vírus herpes simples no útero cerebrospinalpor reação em cadeia da polimerase é diagnóstica. Foi demonstrado que o uso deaciclovir intravenoso em altas doses, 60 mg/kg/dia em três doses divididas,melhora os desfechos.

O testerápido para gripe e de outros vírus está se tornando cada vez mais disponível.É improvável que as crianças que testem positivo para a gripe tenham umainfecção bacteriana grave coexistente, embora as que testem positivo para ovírus sincicial respiratório ainda possam ter risco significativo de outrosdiagnósticos. Em uma série de casos, 40% das crianças com menos de 36 meses quecompareceram a um serviço de emergência com febre durante períodos de epidemiade gripe (100 casos por 100.000 pessoas) apresentaram teste rápido positivopara influenza. Uma revisão sistemática da Cochrane conclui que não existemevidências suficientes para recomendar uniformemente testes rápidos virais comoparte de uma abordagem de febre em crianças com menos de 36 meses.

Manejo

Osantibióticos empíricos são recomendados após a obtenção de culturas empacientes de alto risco. A escolha do antibiótico depende dos padrões deresistência locais. Os organismos infecciosos mais comuns em neonatos incluemestreptococos do grupo B, E. coli, Listeria e Enterococcus. Recomendam-seampicilina intravenosa e gentamicina para essas infecções em neonatos.Preocupações com a resistência da E. colià ampicilina levaram alguns a recomendar também uma cefalostropina de terceirageração, como a cefotaxima.

Parainfecções bacterianas mais graves em lactentes jovens, a ceftriaxona parenteralé eficaz, embora possa ser adicionada ampicilina se houver suspeita de Listeriaou Enterococcus. Em lactentes com 1 mês de idade ou mais, recomenda-se cefotaximapara ITU. Amoxacilina ou azitromicina são opções para pneumonia.

Se houveracompanhamento próximo e não houver sinais de doença grave, o tratamentoambulatorial com antibióticos orais pode ser considerado em bebês. Em lactentescom mais de 28 dias de idade, sem sinais de doença grave no exame físico ou naavaliação laboratorial, o monitoramento ambulatorial com acompanhamentorigoroso pode ser considerado no lugar do tratamento empírico inicial. Algunsautores consideram internação para observação em todas crianças com < 28 diasdevido a risco de até 12% de infecções graves.

Pacientescom mais de 28 dias de idade, mas de alto risco, como aqueles com leucocitose> 20.000 céls/mm³ ou líquor com mais de 10 céls/campo, têmindicação de internação com antibioticoterapia empírica.

Referência

1-HamiltonJL et al. Evaluation of fever ininfants and young children. Am Fam Phys 2013; 87: 254-260.

2-Wick N. Pediatric Fever in Rosen?s EmergencyMedicine 2018.

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