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Convulsões Febris

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/02/2020

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Convulsõesfebris são a alteração neurológica mais comum em bebês e crianças pequenas. Elasrepresentam um fenômeno dependente da idade e ocorrem em 2 a 4% das criançascom menos de 5 anos de idade. As convulsões febris são definidas como umaconvulsão acompanhada de febre sem a presença de infecção no sistema nervosocentral (SNC). Geralmente ocorrem em bebês e crianças de 6 meses a 5 anos deidade.

Asconvulsões febris simples são caracterizadas como crises convulsivasgeneralizadas com duração menor que 15 minutos e sem recorrência em 24 horas.Um terço das crianças apresenta outros episódios durante a infância.

Asconvulsões febris complexas têm duração maior ou recorrência em 24 horas ou têminício ou permanecem como uma crise focal e representam um grupo maisheterogêneo, com a grande maioria das crianças apresentando recorrência durantea infância e maior risco de ter posteriormente crises convulsivas semassociação com febre. Crianças que já tiveram crises convulsivas sem febre nãopodem ser consideradas como apresentando convulsão febril, pois este é umdiagnóstico de exclusão.

Para odiagnóstico de uma convulsão febril, é necessário:

-temperatura > 38ºC;

- criança entre6 meses e 5 anos de idade;

- ausênciade sinais de infecção ou inflamação do SNC;

- ausênciade alterações eletrolíticas ou metabólicas que possa causar convulsão;

- ausênciade história de crises convulsivas afebris anteriores.

 

O períodode risco para sua ocorrência é o momento de rápido aumento ou de defervescênciada febre, e muitos autores acreditam que a velocidade de instalação oudefervescência, e não a medida absoluta da temperatura, tenha maior correlaçãocom a ocorrência das convulsões febris, embora outros estudos demonstrem ocontrário. Muitos pais se preocupam com o risco subsequente de epilepsia apósuma convulsão febril, embora estudos tenham confirmado que o risco é apenaslevemente aumentado. O risco de epilepsia na população em geral é de 0,5 a 1%,enquanto o risco em um paciente que teve uma convulsão febril de desenvolverepilepsia posteriormente é de 1 a 2%. Embora geralmente sejam benignas,convulsões febris raramente podem ser a queixa de lactentes e crianças com infecçãono SNC, como meningite, e por esse motivo devem ser avaliadas cuidadosamente.

 

Fatores de Risco

 

Os fatoresde risco incluem:

- temperatura:o risco é maior quanto maior for a temperatura e é maior com temperatura >40ºC;

- infecçõesvirais: algumas infecções virais parecem apresentar maior risco, como aquelas porinfluenza e herpes-vírus 6;

- vacinação:convulsões febris são mais comuns após vacinação, em especial aquelas contradifteria, tétano e pertússis;

- genética:crianças filhas de pais com convulsão febril apresentam risco de 10 a 20% deapresentarem convulsões febris;

- exposiçãopré-natal à nicotina.

 

Achados Clínicos e Avaliação

 

As crisesconvulsivas febris costumam ocorrer no primeiro dia do quadro febril. Após acrise convulsiva 0,2 a 0,4% das crianças podem ter déficits motorestransitórios (paralisia de Todd).

Algumascrianças apresentam crise convulsiva com tempo de recuperação da consciênciamaior que 30 minutos, o que pode caracterizar o chamado estado de mal epiléptico.A maioria desses episódios dura menos de 90 minutos, e dois terços são crisesparciais; felizmente, são relativamente incomuns. A diferenciação de uma convulsãofebril benigna de uma crise associada a infecção do SNC pode ser difícil. Cercade 40% das crianças podem ter crises convulsivas como primeira manifestação demeningite bacteriana.

Apesar doinstinto em indicar coleta de líquor em todas as crianças com crise convulsiva,meningites são identificadas em menos de 1% desses casos; assim, selecionar ospacientes para o procedimento é importante. A American Pediatric Associationpublicou diretrizes de consenso para a avaliação e o manejo de convulsõesfebris. A avaliação radiográfica e laboratorial deve ser direcionada paraencontrar a fonte da febre, não motivada pela própria convulsão. A diretrizsugere que seja realizada punção lombar em qualquer criança com sinais deirritação meníngea após a primeira convulsão febril e seja considerada emcrianças sintomáticas incompletamente imunizadas ou que tenham recebidoantibioticoterapia prévia.

Emcrianças com menos de 12 meses, o limiar para indicar a punção liquórica tambémdeve ser menor, principalmente se não foi realizada a imunização contra S. pneumoniae ou H. influenzae. Crises focais são de maior risco; assim, se o focoda infecção não for claro em crianças com crises focais, deve-se considerar arealização de punção liquórica. Outra possível indicação de punção liquórica éem pacientes com quadro febril em uso de antibióticos, pois eles podem mascararsinais e sintomas da infecção meníngea. Pacientes em que a crise convulsivaocorre no segundo dia ou posterior de febre têm maior risco de meningite etambém devem ser considerados para punção liquórica.

Sinaissugestivos de infecção de SNC incluem:

- sinaismeníngeos;

-abaulamento de fontanelas;

-alterações focais de tônus muscular.

 

Caso indicadaa punção liquórica, a presença de pleocitose no líquor deve ser consideradacomo sugestiva de meningite até prova em contrário e indica realização de Gram eculturas no líquor. Outros exames laboratoriais, como hemograma completo,glicemia, eletrólitos, cálcio e função renal, são pouco úteis e só devem serindicados se o paciente apresentar dados em história e exame físico que sugirampossível etiologia de crises secundárias. Crianças com vômitos, diarreia e quefizeram consumo excessivo de líquidos têm indicação de coleta de líquor.Hiponatremia é comum em crises complexas e tem maior risco de recorrência dascrises; assim, a dosagem de sódio é indicada em crises complexas. Os examespara avaliar possíveis etiologias de febre devem ser indicados conformehistória e exame físico.

Oencaminhamento de rotina para neuroimagem ou eletroencefalografia não éindicado. Indicações de realização de tomografia computadorizada incluem:

-alterações focais em exame neurológico sem explicação;

- sinais sugestivosde hipertensão intracraniana;

- criançascom macrocefalia.

 

Também nãoexiste papel na terapia antiepiléptica após uma única convulsão febril. Estudosretrospectivos mostraram que a incidência de meningite após convulsões febrissimples ou complexas é extremamente baixa e que bebês com meningite demonstramsinais de sepse ou meningite após a convulsão, tornando desnecessária a punçãolombar empírica baseada apenas em convulsão febril.

 

Manejo

 

Pacientescom crises convulsivas, se ainda não recuperaram a consciência, devem receber otratamento de suporte padrão; se ainda estiverem em crise, as crianças podemser medicadas com lorazepam 0,05 a 0,1 mg/Kg ou diazepam 0,1 a 0,2 mg/Kg. Ascrianças devem ser medicadas contra febre com antipiréticos como paracetamol oudipirona ou receber outras medidas necessárias.

Os paisdevem ser avisados ??de que a recorrência é comum e está inversamenterelacionada à idade da primeira convulsão febril e à medida da temperatura. Em geral,33% das crianças que têm uma convulsão febril terão outra, e 75% das crises querecorrem aparecem em até um ano da crise inicial. Se a criança tiver menos de 1ano de idade, a recorrência é de 50%, e as crianças que apresentam temperaturasde 38,3°C têm 35% de chances de recidiva, contra 13% com temperaturas de 40°C.

Terapiaantiepiléptica para prevenir recorrência não é indicada e está associada aeventos adversos em até 40% das crianças. Crianças com crises complexas erecorrentes podem ter considerada a indicação de terapia antiepiléptica, mas essadecisão idealmente deve ser tomada por um neurologista pediátrico.

 

Bibliografia

 

1-           Wick N.Pediatric Fever in Rosen?s Emergency Medicine 2018.

2-           Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy ofPediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrileseizure. Pediatrics 2011; 127:389.

3-           Natsume J, Hamano SI, Iyoda K,et al. New guidelines for management offebrile seizures in Japan. Brain Dev 2017; 39:2.

4-           Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, et al. Summary ofrecommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report forthe ILAE Commission of Pediatrics. Epilepsia 2015; 56:1185.

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