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Bronquioloite em Crianças

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/03/2020

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Abronquiolite é uma doença infecciosa aguda com inflamação das vias aéreas baixasque ocorre, por definição, em crianças menores de 2 anos. Manifesta-se clinicamentecom sintomas de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), como coriza erinorreia, e com manifestações de broncoespasmo, como sibilância e roncos e aumentodo trabalho respiratório.

         Sua principal causa é a infecção oureinfecção por um vírus respiratório. Quase todas as crianças são afetadas porvírus que causam bronquiolite pelo menos uma vez durante os primeiros 2 anos devida, mas as crianças com menos de 12 meses manifestam sinais clínicos debronquiolite com maior frequência.

Abronquiolite é uma doença sazonal, com a maioria dos casos ocorrendo no inverno.Raramente é fatal, com taxa de mortalidade de 1/50.000 nascidos vivos nos EstadosUnidos.

Sãoconsiderados fatores de risco para pior evolução:

- Índicede Apgar baixo ao nascer

- idade maternajovem

-prematuridade (< 36 semanas)

- baixo pesoao nascer

- < 12semanas de vida

-displasia broncopulmonar ou outras doenças pulmonares associadas

- defeitosanatômicos das vias aéreas

-cardiopatias congênitas com comprometimento hemodinâmico

-imunodeficiências

- doenças neurológicasassociadas

- ambientecom exposição ao tabaco

 

Aamamentação materna, por sua vez, está associada com evolução clínicafavorável.

 

Fisiopatologia eMicrobiologia

 

Muitosvírus estão associados com a bronquiolite, com importantes variações sazonais.O vírus sincicial respiratório (VSR) é o agente mais comumente identificado emcrianças diagnosticadas com essa doença, responsável por até 70% dos casos emcrianças previamente saudáveis. Outros vírus frequentemente isolados incluemparainfluenza, metapneumovírus humano, influenza, adenovírus, bocavírus erinovírus. Com o uso de técnicas de biologia molecular, uma etiologia viral éencontrada em 95% dos casos de bronquiolite.

A maioriados vírus respiratórios que causam bronquiolite em crianças é transmitida de umhospedeiro para outro por contato ou por gotículas produzidas por espirros outosse. O período de incubação típico é de 2 a 8 dias após o contato.

Em umpaciente infectado, a replicação viral geralmente começa nas células epiteliaisdas vias aéreas superiores antes de se disseminar para as superfícies mucosasdo trato respiratório inferior. As células epiteliais infectadas são geralmentedestruídas por lise ou apoptose, o que resulta na descamação dessas células ena liberação de mediadores inflamatórios do hospedeiro. Os pulmões afetados apresentamnecrose de células epiteliais, inflamação linfomonocítica e edema dos tecidosperibrônquicos, obstrução das vias aéreas por muco e presença de fibrina dasvias aéreas distais. Esses achados se traduzem nos achados clínicos de sibilose obstrução das vias aéreas inferiores em uma criança com bronquiolite. Bebêsmais jovens, cujas vias aéreas distais são de menor calibre e cujos sistemasimunológicos não têm imunidade ativa à maioria dos vírus respiratórios, podemapresentar sintomas clínicos mais graves. A obstrução das vias aéreasinferiores leva a aprisionamento aéreo e atelectasia, resultando em alteraçãoda relação ventilação/perfusão e hipoxemia.

 

Achados Clínicos

 

Osprimeiros sintomas são geralmente os de uma IVAS, com congestão nasal e rinorreiaprofusa, seguidos, dentro de alguns dias, por tosse intensa, geralmenteassociada à dificuldade na alimentação. A presença de febre é variável, comalgumas séries relatando que a maioria das crianças apresenta temperatura >38ºC, e, em outras séries, menos de um terço das crianças apresenta febre.

Algunspais também relatam chiado audível. Bebês muito jovens podem apresentarhistória de apneia, que pode preceder o aparecimento de sintomas típicos deinfecção respiratória.

Durante aevolução, a criança pode apresentar aumento progressivo de trabalhorespiratório com queda da oxigenação com o choro ou a alimentação.

Anormalidadescomuns nos sinais vitais incluem febre, taquicardia, taquipneia e hipóxia. Aoximetria de pulso deve ser realizada em qualquer criança com sinais dedesconforto respiratório. Com o uso da oximetria de pulso, uma análisegasimétrica é geralmente desnecessária para avaliar a oxigenação. Dessa forma,a análise gasimétrica deve ser reservada àqueles com doença grave einsuficiência respiratória iminente para medir a extensão da hipercapnia eacidose respiratória.

A auscultapulmonar frequentemente revela diminuição dos ruídos adventícios, estertores,roncos, sibilos e aumento tempos expiratórios e inspiratórios. A presença deirritabilidade ou letargia indica comprometimento grave da criança.

Osprimeiros dias de evolução após o diagnóstico costumam ser os de maior gravidade,mas, na grande maioria dos casos, a doença é autolimitada, e as crianças nãonecessitam de internação, com recuperação completa em 3 a 4 semanas. O tempo deinternação médico é de 2 a 3 dias, mas fatores como comorbidades, como doençacardíaca congênita, doença pulmonar crônica e prematuridade, podem ter impacto significativono curso clínico da bronquiolite. História passada ou história familiar desibilos ou atopia pode tornar o diagnóstico de asma mais provável. Tosse erespiração ruidosa, em particular, podem durar mais de 4 semanas.

Uma dascomplicações frequentes nessas crianças é desidratação; assim, na avaliaçãoinicial, deve-se observar o estado de hidratação da criança, incluindo aquantidade e a frequência da ingestão oral, a produção de urina e se apresenta diarreiaassociada. Uma avaliação cuidadosa da fontanela anterior, das membranas mucosase do turgor da pele pode ajudar a identificar a desidratação.

A otitemédia bacteriana aguda é a doença infecciosa associada mais comum, comprevalência de até 60%. Os patógenos bacterianos são semelhantes aos recuperadosem outras crianças com otite média aguda e devem ser tratados. Outras infecçõesbacterianas concomitantes são raras. Em um estudo com mais de 2 mil criançashospitalizadas com bronquiolite por VSR, aproximadamente 1% também teve umainfecção do trato urinário (ITU), e nenhuma criança apresentou bacteremia oumeningite.

Criançascom menos de 8 semanas de idade com febre e bronquiolite apresentam um dilema nodepartamento de emergência (DE). A taxa de infecções bacterianas graves,definidas como ITU, bacteremia, meningite bacteriana ou gastroenteritebacteriana, entre bebês febris com menos de 8 semanas é de até 12%. No entanto,em crianças com infecção por VSR documentada ou bronquiolite clínica no momentoda apresentação, curiosamente a incidência de infecções bacterianaspotencialmente graves é relativamente baixa, sendo menor que 7%.

A apneia écomumente relatada em lactentes jovens com bronquiolite, principalmentenaqueles admitidos para tratamento hospitalar. Dos pacientes admitidos, 12% têmhistórico de apneia, e 5% terão apneia durante a internação. Os fatores derisco para o desenvolvimento de apneia hospitalar incluem idade corrigida menorque 8 semanas, baixo peso ao nascer, taquipneia ou bradipneia significativa,hipóxia e histórico de apneia antes da admissão. Episódios de apneia sãofatores de risco para desenvolvimento de insuficiência respiratória e podemocorrer com qualquer das etiologias virais de bronquiolite. Pneumonia poraspiração é outra complicação relativamente frequente.

 

Diagnósticos Diferenciais

 

A asma é acondição que leva à maior confusão diagnóstica com a bronquiolite, sem achadosdo exame físico que diferenciem as duas condições. Idade mais jovem,apresentação durante os meses de inverno e ausência de histórico pessoal prévioou familiar de doença atópica sugerem bronquiolite como diagnóstico.

 

Exames Complementares

 

Abronquiolite é diagnosticada principalmente com base na história e nos achadosdo exame físico, não sendo necessários exames de imagem de rotina; no entanto, aindaassim, em mais de 70% dos casos, a radiografia de tórax é realizada. Os achadosradiográficos são inespecíficos e incluem hiperinsuflação, atelectasias emfaixas e espessamento peribrônquico. A maior utilidade do exame de imagem é apossibilidade de descartar diagnósticos diferenciais, como a pneumonia, masestudos demonstram que em menos de 1% dos casos a radiografia detectadiagnósticos diferenciais alternativos. A diretriz da Academia Americana dePediatria, em 2014, sugere que o diagnóstico de bronquiolite seja realizado comhistória e exame físico, e estudos radiográficos laboratoriais não devem serobtidos rotineiramente.

Emcrianças com menos de 8 semanas, exames laboratoriais para pesquisa de focosinfecciosos alternativos devem ser realizados conforme os protocolosrecomendados.

Examesvirológicos não são recomendados de rotina em crianças em manejo ambulatorial,pois não alteram o manejo e não são amplamente disponíveis. Nos casos em que ainternação é necessária, testes moleculares com pesquisa de antígenos virais outestes rápidos virais para influenza e VSR podem ser realizados.

 

Manejo

 

Naavaliação inicial, é necessário determinar a gravidade do paciente. A bronquiolitegrave é identificada pela presença de esforço respiratório aumentadopersistente evidenciado por taquipneia (frequência respiratória > 70 irm),uso de musculatura acessória, episódios de apneia, atelectasia em exame deimagem, insuficiência respiratória e hipoxemia (SaO2 < 95%). Na ausência dessesachados, a bronquiolite é considerada não grave e pode ser manejadaambulatorialmente, exceto em casos em que a criança se encontra letárgica oucom aparência toxemiada e em situações em que o suporte familiar e social nãoseja adequado.

Existegrande variação na prática no tratamento da bronquiolite, devido às parcasevidências sobre o assunto. Em crianças com bronquiolite não considerada grave,o tratamento é apenas de suporte, como hidratação, e não é recomendada terapiafarmacológica de rotina. O uso de nebulização com salina hipertônica éfrequente, mas não recomendado de rotina.

Emcrianças com doença de maior gravidade com hipoxemia, pode ser necessária autilização de oxigênio suplementar com objetivo de SaO2 > 95%.Descongestionantes nasais não são recomendados devido a seus efeitos colaterais.

Osbeta-agonistas inalatórios de curta duração não são recomendados de rotina, maspodem ser utilizados em crianças com sibilos e roncos ao exame físico quesugiram a presença de broncoespasmo. As evidências de benefício, entretanto,são pequenas. A Academia Americana de Pediatria não recomenda o uso rotineirode beta-agonistas inalatórios para bronquiolite, mas pode-se considerar umaprova terapêutica com esses medicamentos para determinar se um paciente tem umaresposta clínica benéfica, especialmente se não estiver claro se o paciente temasma ou bronquiolite.

Existecontrovérsia em relação ao uso de nebulização com adrenalina no tratamento dabronquiolite. Uma metanálise de 14 estudos concluiu que não existem evidênciassuficientes para apoiar o uso de adrenalina em pacientes internados porque otratamento não diminui a taxa de hospitalização ou o tempo de internação, mas elapode ser considerada em crianças com desconforto moderado a grave.

Muitos dossintomas da bronquiolite são resultado de secreções respiratórias aumentadas eespessadas. O uso de solução salina hipertônica nebulizada no tratamento dafibrose cística é vital, mas, apesar de seguro em pacientes com bronquiolite,não é recomendado de rotina.

Afisioterapia respiratória também foi examinada como meio de limpar as secreçõesrespiratórias. Uma metanálise de três estudos clínicos randomizados não reveloumelhora na evolução clínica, no tempo de permanência ou na necessidade deoxigênio após a fisioterapia torácica. A sucção nasal cuidadosa de secreções épotencialmente útil.

Acorticoterapia sistêmica é um tratamento bem estabelecido e eficaz parabroncoespasmo devido à asma aguda. Apesar dos relatos de que mais de 50% doslactentes recebem corticosteroides quando diagnosticados com bronquiolite,estudos controlados não demonstraram nenhum benefício.

Bebês combronquiolite grave que requerem cuidados intensivos e ventilação mecânica frequentementeapresentam infecções bacterianas secundárias ou simultâneas; essa é umacomplicação incomum para a maioria das crianças. Apesar de alguns relatos deque a claritromicina pode acelerar a recuperação da bronquiolite por VSR, nãoexistem evidências para o uso rotineiro de antibióticos para bronquiolite, quedevem ser reservados para pacientes com infecções bacterianas documentadas.

O suporteventilatório pode ser necessário, mas recomenda-se a tentativa do uso decateteres nasais de alto fluxo como medida para evitar a ventilação invasiva.Em locais sem cateter nasal de alto fluxo, uma opção é a realização deventilação não invasiva com CPAP, mas eventualmente as crianças podemnecessitar de ventilação invasiva.

Quando acriança recebe alta, devem ser fornecidas instruções específicas aos pais para procuraratendimento médico imediato se a criança apresentar sinais de piora, como desconfortorespiratório, má alimentação, retrações de musculatura respiratória, taquipneia,letargia e irritabilidade.

 

Profilaxia

 

Criançasselecionadas podem ter benefício com medidas profiláticas para bronquiolite. O palivizumabe(Synagis®), que consiste em anticorpos monoclonais contra o VSR,pode ser utilizado em crianças com alto risco de desenvolver bronquiolite. É recomendadopara aquelas com menos de 24 meses com doença pulmonar crônica, cardiopatiacongênita ou prematuridade e é administrado como uma injeção intramuscularmensal durante os meses de alta prevalência de bronquiolite.

 

Bibliografia

 

1-Rose E. Pediatric Respiratory Emergencies in RosenEmergency Medicine 2018.

2-Bordley WC, Viswanathan M, King VJ,et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. ArchPediatr Adolesc Med 2004; 158:119.

3-Ralston SL, Lieberthal AS, MeissnerHC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, andprevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134:e1474.

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