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Medicamentos Utilizados na Insuficiência Cardíaca

Última revisão: 17/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

13     Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal

 

13.1  Medicamentos utilizados insuficiência cardíaca

 

Rosa Martins

 

A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada como síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que causa inadequado suprimento sanguíneo para atender as necessidades metabólicas e tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de repleção cardíaca. O mecanismo fisiopatológico responsável pelos sinais e sintomas clínicos pode ser decorrente da disfunção sistólica (60% dos casos está associada à disfunção ventricular esquerda sistólica), diastólica (40% à disfunção diastólica, relacionada ao aumento da esperança de vida da população) ou de ambas, acometendo um ou ambos os ventrículos.

A IC é uma complicação comum em pacientes com doença cardiovascular e pode ser considerada como problema epidêmico em progressão. A IC é a causa mais frequente de internação por doença cardiovascular.

A principal etiologia da IC no Brasil é a cardiopatia isquêmica crônica associada a hipertensão arterial. Em determinadas regiões geográficas do país, com situação socioeconômica precária, encontram-se formas de IC associadas a doença de chagas, endomiocardiofribrose e a cardiopatia valvar reumática crônica.

A IC crônica é classificada de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente:

-Classe I – ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais.

-Classe II – sintomas desencadeados por atividades cotidianas.

-Classe III – sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforços.

-Classe IV – sintomas em repouso.

 

A IC aguda é classificada de acordo com a condição clínica apresentada pelo paciente:

-IC aguda com pressão arterial elevada: pressão arterial elevada, com sintomas que aparecem rapidamente.

-IC aguda com pressão arterial normal: pressão arterial normal, com história prévia de piora dos sintomas de IC crônica.

-IC aguda com pressão arterial baixa: sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual, pressão arterial baixa ou choque cardiogênico.

 

A prevenção da IC consiste no controle dos fatores de risco e a prevenção da agudização ou complicação da doença instalada e está baseada no cumprimento de medidas não farmacológicas e farmacológicas.

O propósito do tratamento tanto farmacológico quanto não farmacológico é a diminuição dos sinais e sintomas, melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida do paciente. O tratamento não farmacológico é parte integrante e indispensável do controle da IC e consiste na adoção de medidas que preservem e melhorem a capacidade funcional do coração. A dieta deve ter restrição hídrica e de sal, além de balanceamento dos outros componentes. A carga e intensidade de exercício deve ser monitorada, incluindo a atividade sexual. O uso de tabaco, drogas ilícitas e álcool deve ser desencorajado. Deve-se ter atenção especial com o uso de medicamentos que possam desencadear sintomas de IC. O tratamento farmacológico é selecionado de acordo com a condição clínica e deve melhorar os sintomas e aumentar a sobrevida. Diferentes fármacos (inibidores da enzima conversora da angiotensina II, bloqueadores de receptores de angiotensina, betabloqueadores adrenérgicos e digoxina) são utilizados e em alguns casos em associação para aumentar a efetividade e reduzir o risco de reação adversa a medicamentos. Alguns medicamentos ainda utilizados no tratamento de IC para melhora dos sintomas não aumentam a sobrevida: digitálicos e diuréticos. Vasodilatadores (particularmente inibidores da enzima conversora da angiotensina) e betabloqueadores adrenérgicos mostraram ser capazes de aumentar a sobrevida em diversos ensaios clínicos. A espironolactona, administrada em pacientes graves já em uso de outros tratamentos, reduz a mortalidade, mas aumenta o risco de hiperpotassemia. A redução de mortalidade induzida por qualquer tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção diastólica é desconhecida.

A congestão sistêmica, a congestão pulmonar e os sintomas delas decorrente são os principais sinais de agudização da IC crônica ou de IC aguda “nova”. O edema agudo de pulmão é a apresentação clínica inicial de cerca de 8% a 12% dos pacientes com IC aguda e está associado a um pior prognóstico no hospital. Diuréticos são utilizados para manter o equilíbrio hidreletrolítico, promovendo a natriurese, contribuindo para a manutenção e melhor controle do estado volêmico. A ação diurética é diretamente relacionada a dose utilizada, devendo-se iniciar com a menor dose e aumentar progressivamente de acordo com o estado de congestão e não devem ser usados como monoterapia. De acordo com revisão Cochrane, o resultado combinado de estudos pequenos, e relativamente heterogêneos, fornece forte prova que os diuréticos aliviam os sintomas, reduzem os episódios de agudização e aumentam a capacidade ao exercício em paciente com IC crônica, mas ressalvam que existe fraca prova do efeito sobre a mortalidade. Espironolactona é usada geralmente em associação com medicamentos espoliadores de potássio, contrapondo-se a esta ação. Diferente dos outros diuréticos, a espironolactona diminui a mortalidade e deve ser usada em pacientes com IC classe funcional III/IV com potássio sérico inferior a 5,0 mEq/ L. Furosemida é usada, por via intravenosa, para reduzir a congestão em pacientes com edema agudo de pulmão e na forma oral em pacientes com IC classe funcional III/IV e filtração glomerular de até 5 mL/min. Hidroclorotiazida tem ação natriurética modesta em relação a furosemida, devendo ser utilizada em paciente com IC classe funcional II e filtração glomerular superior a 30 mL/min (ver monografia, página 665, página 732 e página 759).

Enalapril melhora os sintomas em pacientes com IC de qualquer classe funcional e diminui a mortalidade, devendo ser precocemente administrado, a fim de alterar progressão de doença e prevenir eventos isquêmicos. Em pacientes com IC aguda já em uso de IECA estes devem se mantidos, mas se o paciente ainda não estiver em uso, o medicamento deve ser iniciado 48 horas após o equilíbrio do quadro clínico. Dentre os IECA, enalapril foi escolhido pela comodidade posológica, pois apresenta maior meia-vida do que captopril, permitindo maior espaçamento entre as doses (ver monografia, página 824).

Losartana, como o enalapril, melhora os sintomas e diminui a mortalidade em paciente com IC de qualquer classe funcional. Entretanto, seu uso é restrito a pacientes com intolerância ao IECA. O uso combinado ao IECA na tentativa de interromper duas vias do sistema renina-angiotensina não tem comprovação científica de eficácia até o momento, e há tendência a aumentar a mortalidade (ver monografia, página 820).

Digoxina tem efeito inotrópico positivo por meio da inibição da enzima sódio-potássio ATPase que fornece energia para a bomba de sódio, além disso, aumenta o tônus parassimpático, diminui a frequência sinusal, prolonga a condução atrioventricular e melhora a perfusão renal (favorece excreção de sódio e água). Atualmente tem uso restrito na IC aguda acompanhada de fibrilação atrial e com fração de ejeção inferior a 45%, pois, como os diuréticos, aliviam os sintomas e reduzem internação, mas não aumentam a sobrevida. Outro fator restritivo ao uso da digoxina é a necessidade de monitoria sérica do fármaco e de potássio, em razão de estreita margem terapêutica e risco de cardiotoxicidade (ver monografia, página 642).

Carvedilol é um bloqueador de receptores alfa e beta adrenérgicos podendo ser usado nas classes funcionais II/III/IV da IC, em conjunto com IECA, digoxina e diuréticos, e pode ainda ser usado como monoterapia. Em associação ou não, a dose inicial deve ser a menor possível, com aumento progressivo de acordo com a necessidade clínica. De maneira geral, os betabloqueadores favorecem o bloqueio de manifestações neuro-humorais da IC e têm efeito antiarrítmico. Adicionalmente, o carvedilol tem atividade vasodilatadora moderada, propriedades antioxidantes no endotélio e pode determinar um remodelamento reverso da função simpática nervosa cardíaca com o uso prolongado, acima de 3 meses. Neste sentido, propicia a melhora sintomática e reduz a mortalidade nestes pacientes. Nos episódios agudos de IC o carvedilol não deve ser descontinuado, a menos que haja contraindicação específica e nos pacientes que ainda não o utilizam pode ser iniciado 2 a 3 dias antes da alta do hospital2 (ver monografia, página 456).

 

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