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Hipertensão Arterial na Infância e na Adolescência

Autor:

Taís Helena Mastrocinque

Médica Assistente do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Medicina, Área de Pediatria, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professora Auxiliar de Ensino da Santa Casa de São Paulo.

Última revisão: 08/08/2017

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INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial (HA) representa grave problema de saúde pública, não somente em nosso país, mas em todo o mundo. Juntamente com o diabetes melito (DM), o tabagismo e as dislipidemias, constitui um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares como a aterosclerose, que é a causa mais importante de morbimortalidade na população brasileira. Afeta 11 a 20% dos indivíduos com mais de 20 anos de idade, chegando a 43% em algumas regiões do Brasil. É responsável por cerca de 25 e 40% das mortes por infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, respectivamente. A HA, o DM e as doenças coronarianas são responsáveis por aproximadamente 60% dos gastos do Sistema Único de Saúde (SUS).

A prevalência de HA em crianças e adolescentes varia de 4 a 11% em diferentes estudos nacionais e internacionais; porém, quando considerados os critérios metodológicos publicados no Update on the 1987 Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents e no Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, essa porcentagem cai para 1%. A Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) estima que 5% da população com até 18 anos apresente valores de pressão arterial (PA) maiores ou iguais ao percentil 95 para sexo, idade e altura, o que corresponde a 3,5 milhões de crianças e adolescentes brasileiros hipertensos.

Se considerarmos o aumento global do número de portadores de obesidade e síndrome metabólica (SM) principalmente na adolescência, observaremos aumento concomitante da prevalência de HA nessa população, chegando a valores nacionais entre 15,8 e 26,4% ou mais em alguns estados brasileiros. Acreditamos que este seja o aspecto mais importante em relação à HA na adolescência, visto que, sabidamente, os efeitos cardiovasculares como disfunção endotelial, presença de células espumosas e a formação de estrias de gordura vasculares podem ser observados já na 1ª e 2ª década de vida.

Considerando-se que, entre os adolescentes, a hipertensão primária ou essencial é a principal causa de HA, o caráter preventivo é fundamental, sobretudo se observados os inúmeros fatores de risco comumente associados, como história familiar, sedentarismo, tipo de alimentação, tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas, ou seja, vários componentes que caracterizam o modo de vida das sociedades atuais.

 

CONCEITO

Tanto a criança como o adolescente são considerados hipertensos quando a média dos valores de duas medidas de pressão (sistólica e/ou diastólica) for maior ou igual ao percentil 95 para respectivo sexo, idade e percentil de altura, em pelos menos 3 ocasiões diferentes e com emprego de metodologia adequada. Existe um aumento normal da pressão arterial (PA) no decorrer da infância até a adolescência, influenciado por fatores como peso, altura e estágio de maturação sexual. As atividades físicas, o estresse e alterações emocionais também podem levar a variações da PA durante o dia. No entanto, a melhor correlação dos valores de normalidade da pressão se faz com a altura e o índice de massa corpórea (IMC) da criança e do adolescente. Inicialmente, é preciso obter o percentil de altura para sexo e idade por meio dos gráficos de crescimento do CDC (www.cdc.gov/growthcharts - Figuras 1 e 2). A seguir, utilizam-se as tabelas de normalidade de PA publicadas em 2004, e que incluem os percentis 50, 90, 95 e 99 de PA sistólica e diastólica de indivíduos de 1 a 17 anos de ambos os sexos, de acordo com o percentil de altura (Tabelas 1 e 2). Essas tabelas permitem a seguinte classificação: PA normal, pré-hipertensão, hipertensão estágio 1 ou 2.

A medida da PA deve fazer parte do exame físico de rotina em todas as consultas do adolescente.

 

Figura 1: Gráfico de desenvolvimento de meninas para cálculo do percentil de altura.

 

Gráfico adaptado do CDC, 2000: www.cdc.gov/GrowthCharts/

 

Figura 2: Gráfico de desenvolvimento de meninos para cálculo do percentil de altura.

 

Gráfico adaptado do CDC, 2000: www.cdc.gov/GrowthCharts/

 

Tabela 1: Níveis de PA para meninas por idade e percentil de estatura

Idade (anos)

Percentil (PA)

PAS

PAD

Percentil de estatura

Percentil de estatura

5

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7

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93

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Fonte: The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.

 

Tabela 2: Níveis de PA para meninos por idade e percentil de estatura

Idade (anos)

Percentil (PA)

PAS

PAD

Percentil de estatura

Percentil de estatura

5

10

25

50

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PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Fonte: The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.

 

METODOLOGIA

A aplicação de metodologia adequada é fundamental para que o diagnóstico seja correto e inclui o seguinte preparo do paciente:

 

      explicar o procedimento ao adolescente;

      repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo;

      esvaziar a bexiga;

      não praticar exercícios físicos 30 a 90 minutos antes;

      não ingerir bebidas alcoólicas nem café e não fumar 30 minutos antes;

      manter as pernas descruzadas, os pés apoiados no chão e o dorso relaxado e recostado na cadeira;

      remover as roupas do braço no qual será colocado o manguito;

      posicionar o braço na altura do coração, apoiado e com a palma da mão voltada para cima; cotovelo levemente fletido;

      não conversar durante a medida.

 

Procedimento de Medida da PA

      Medir preferencialmente no braço direito;

      obter a medida da circunferência do braço a meia distância entre o acrômio e o olécrano;

      selecionar o manguito adequado: a largura do componente inflável do manguito deve corresponder a 40% da circunferência obtida e o comprimento, a 80 a 100% desta;

      quando o adolescente é obeso, muitas vezes é necessária a utilização de manguito extragrande;

      a maioria dos fabricantes obedece à relação largura/comprimento do manguito = 1/2;

      na dúvida, utilizar sempre o manguito maior;

      colocar o manguito, sem deixar folgas, acima da fossa cubital (2 a 3 cm) e centralizar o meio do componente inflável sobre a fossa cubital;

      estimar o nível da PA sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, desinflar e aguardar 1 minuto);

      palpar o pulso braquial na fossa cubital e posicionar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva;

      inflar rapidamente até 20 ou 30 mmHg acima do nível estimado de PA sistólica;

      proceder à deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg/s;

      determinar a PA sistólica: primeiro som de Korotkoff;

      determinar a PA diastólica: quinto som de Korotkoff (desaparecimento do som);

      caso os batimentos persistam até o zero, medir novamente a PA com menor pressão da campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial. Se ainda assim os batimentos persistirem até o zero, considerar como PA diastólica o quarto som de Korotkoff (abafamento), porém anotar todos os valores: sistólica/diastólica/zero;

      esperar 1 a 2 minutos para novas medidas ou medir novamente ao final da consulta;

      informar os valores obtidos ao paciente;

      lançar as médias das duas medidas obtidas nas tabelas;

      em caso de hipertensão, medir a PA nos 4 membros.

 

Devemos sempre dar preferência aos métodos auscultatórios e os aparelhos devem ser calibrados periodicamente. Medidas obtidas por métodos oscilométricos devem ser repetidas e confirmadas por método auscultatório. Da mesma forma, medidas isoladas devem ser repetidas em ocasiões diferentes para confirmação dos valores obtidos.

 

CLASSIFICAÇÃO

1.    PA normal: PA sistólica e/ou diastólica abaixo do percentil 90 para sexo, idade e percentil de altura.

2.    Pré-hipertensão: PA sistólica e/ou diastólica entre os percentis 90 e 95 para sexo, idade e percentil de altura. Os adolescentes com PA sistólica e/ou diastólica maior ou igual a 120/80 mmHg devem ser classificados como pré-hipertensos mesmo se os valores obtidos estiverem abaixo do percentil 90 para sexo, idade e altura.

3.    Hipertensão arterial estágio 1: PA sistólica e/ou diastólica maior ou igual ao percentil 95 e menor ou igual ao percentil 99 + 5 mmHg para sexo, idade e percentil de altura.

4.    Hipertensão arterial estágio 2: PA sistólica e/ou diastólica acima do percentil 99 + 5 mmHg para sexo, idade e percentil de altura, ou quando há lesão de órgãos-alvo.

 

Hipertensão do Avental Branco

Fenômeno frequente entre os adolescentes, que consiste na obtenção de valores de PA, durante as consultas, superiores aos obtidos fora do ambiente hospitalar e aos aferidos por outras pessoas ou profissionais não médicos. Parece estar relacionado a uma reação de alarme, podendo representar padrão de comportamento condicionado. Está entre as indicações de monitoração ambulatorial ou residencial da pressão arterial.

 

MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA)

A MAPA consiste em sistema auscultatório automático, intermitente, não invasivo e portátil de aferição da PA, permitindo o registro de um grande número de medidas durante 24 horas e possibilitando verificar as variações da PA na vigília e no sono.

Esse método é superior às medidas casuais da PA em predizer eventos cardiovasculares fatais, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.

São consideradas anormais as médias de PA acima de 130/80 mmHg nas 24 horas, 135/85 mmHg na vigília e 120/70 mmHg no sono. Os indivíduos em que o descenso noturno é menor que 10% ou maior que 20% em relação aos valores de PA em vigília apresentam maior risco de lesões de órgãos-alvo e desfechos cardiovasculares. O mesmo ocorre quando a carga pressórica (porcentagem de medidas acima dos valores considerados limítrofes) estiver acima de 50%.

As principais indicações da MAPA são: suspeita de hipertensão do avental branco, hipertensão mascarada, avaliação de eficácia terapêutica, diagnóstico de hipertensão resistente e quando houver progressão de lesões de órgãos-alvo apesar do aparente controle da PA verificado por medidas casuais.

As principais limitações do método na adolescência são a interferência nas atividades habituais do paciente, o desconforto que as insuflações podem provocar durante o sono, mascarando o descenso fisiológico, e a dificuldade de adaptação do manguito em braços muito magros ou muito gordos.

 

MONITORAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MRPA)

A MRPA é o registro, por método indireto, de 3 medidas de PA pela manhã e 3 à noite, por 5 dias consecutivos, realizado pelo paciente ou por pessoa treinada. Esse método permite obter grande número de medidas de PA de maneira simples, eficaz e pouco dispendiosa.

São consideradas anormais as médias de PA acima de 135/85 mmHg.

As principais indicações são a identificação e o acompanhamento da hipertensão do avental branco, da hipertensão mascarada e a avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.

Apresenta boa aceitabilidade e reprodutibilidade e permite mensurar a pressão sem o efeito da presença do observador no ambiente hospitalar ou consultório. Uma das limitações da MRPA é não permitir a avaliação do descenso noturno.

 

CAUSAS DE HA NO ADOLESCENTE

A principal causa é a hipertensão primária ou essencial. No entanto, outras causas podem ser citadas, como mostra a Tabela 3.

 

Tabela 3: Causas de hipertensão arterial no adolescente

Hipertensão primária ou essencial

Associada a síndrome metabólica

Associada a obesidade sem síndrome metabólica completa

Hipertensão de causa renal

Glomerulopatias

Doença renal policística

Síndrome de Liddle

Renovascular

Displasia fibromuscular de artéria renal

Arterites (arterite de Takayasu, outras vasculites)

Vasculares

Coartação de aorta

Síndrome da aorta média

Causas endócrinas

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Hiperplasia adrenal congênita (deficiência de 11-hidroxilase)

Síndrome de Cushing/doença de Cushing

Hiperaldosteronismo

Neurológicas

Hipertensão intracraniana

Síndrome de Guillain-Barré

Disautonomia

Poliomielite

Tumores

Feocromocitoma

Outros

Iatrogênicas

Uso de anticoncepcionais

Anti-inflamatórios não hormonais

Drogas simpatomiméticas

Corticosteroides

Eritropoietina

Etanol

Cafeína

Licores

Cocaína

Anabolizantes

 

Hipertensão Arterial Primária ou Essencial

A hipertensão arterial primária ou essencial tem origem na infância. Fatores genéticos e ambientais modulam o início e a evolução da doença de acordo com a predisposição do indivíduo. A herança é poligênica e relacionada ao polimorfismo do gene da enzima de conversão da angiotensina (ECA). Estudos mostram que adolescentes com história familiar de hipertensão apresentam resposta exagerada de aumento da PA e batimentos cardíacos em situação de estresse.

Entre os adultos, a prevalência de HA é maior nos afrodescendentes. Berenson et al. demonstraram que crianças africanas do sexo masculino apresentavam PA, na posição supina, maior que crianças brancas, além de maior resistência periférica, sensibilidade ao sal e valores médios de PA nas 24 horas mais elevados.

Quanto aos fatores dietéticos, cerca de 50% dos pacientes com hipertensão essencial são sensíveis ao sal, o que parece ser geneticamente determinado. Esse fenômeno é mais prevalente em hipertensos graves, obesos, negros e em pacientes com atividade plasmática de renina diminuída. A baixa ingestão de potássio também se correlaciona positivamente com a HA de tal forma que a suplementação de potássio na dieta está relacionada à significativa redução de PA sistólica e diastólica. O padrão alimentar de risco para pacientes hipertensos é caracterizado por alta ingestão de sal, baixa ingestão de potássio e consumo exagerado de carboidratos refinados e gorduras saturadas. Da mesma forma, as atividades sedentárias relacionam-se positivamente com níveis pressóricos mais elevados, redução dos níveis de HDL-colesterol e valores maiores de insulinemia. Os exercícios aeróbicos levam à redução da PA, particularmente em adolescentes obesos.

Em geral, a HA no adolescente é caracteristicamente leve (estágio 1), assintomática ou acompanhada por sintomas discretos, e costuma estar associada a sedentarismo, maus hábitos alimentares e história familiar de hipertensão ou doença cardiovascular. Muitos desses indivíduos também apresentam sobrepeso ou obesidade, observando-se maior prevalência de HA e pré-hipertensão em pacientes com índice de massa corpórea (IMC) mais elevado. No entanto, a hipertensão nessa faixa etária nem sempre é tão silenciosa e tão leve, sendo frequente o encontro de hipertrofia ventricular na avaliação do acometimento de órgãos-alvo.

O aumento da PA pode ser diagnosticado em consulta de rotina, durante a avaliação pré-participação de atividades esportivas ou até mesmo durante a investigação de outras patologias. A HA persistente e assintomática no paciente com hipertensão leve a moderada representa um verdadeiro desafio para o médico, pois o tratamento básico consiste em mudanças no estilo de vida que implicam adesão dificilmente observada.

O seguimento de adolescentes hipertensos deve incluir a busca por fatores de risco adicionais, como dislipidemia, resistência insulínica, distúrbios do sono e causas exógenas ou iatrogênicas.

A apneia noturna é mais frequente quando a HA é acompanhada de sobrepeso, estando associada a doença coronariana, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral na idade adulta. Cerca de 15% das crianças e adolescentes roncam e pelo menos 1 a 3% apresentam distúrbios respiratórios durante o sono.

 

Hipertensão Arterial e Obesidade

A prevalência da obesidade na infância e na adolescência triplicou nos últimos 15 anos em muitas regiões do mundo, devendo ser reconhecida como problema médico e de saúde pública prioritário. Trata-se de uma verdadeira pandemia. Nos Estados Unidos, 25% da população entre 6 e 17 anos apresenta sobrepeso. No Brasil, a prevalência de sobrepeso e obesidade é maior que a de desnutrição. Dados do IBGE indicam percentuais de até 22% de sobrepeso em crianças e adolescentes de algumas regiões do país.

A principal causa é o mau hábito alimentar, seguido da obesidade dos pais, sedentarismo e desmame precoce. A mídia também contribui com a qualidade dos alimentos consumidos, visto que a maior parte dos anúncios dessa categoria se referem a fast food, guloseimas, refrigerantes e sucos artificiais, e são apresentados em horários nobres.

A obesidade é fator de risco isolado para hipertensão arterial, pois leva a expansão do volume sanguíneo, aumento do débito cardíaco, maior produção de esteroides, alteração de receptores vasopressores e, geralmente, ocorre aumento concomitante da oferta de sal. Além disso, estudos mostram que o tecido adiposo não é apenas isolante térmico e armazenador de energia, mas também apresenta funções endócrinas, dentre as quais se destaca a maior expressão do RNA mensageiro do angiotensinogênio na gordura visceral.

A hipertensão pode fazer parte, ainda, juntamente com a dislipidemia, a resistência à insulina e a obesidade visceral, da síndrome metabólica, que predispõe os indivíduos, inclusive crianças e adolescentes, ao diabetes melito tipo II e à aterosclerose, principalmente na idade adulta.

 

Hipertensão Arterial e Dislipidemia

As evidências da correlação entre hipertensão arterial e alterações do perfil lipídico podem ser observadas na síndrome metabólica. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da HA e das dislipidemias compartilham anormalidades metabólicas comuns, ocorrendo associação positiva entre valores de colesterol total e pressão arterial tanto em pacientes hipertensos como normotensos.

A hipercolesterolemia pode promover hiper-reatividade vascular, disfunção endotelial, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (possivelmente por aumento da expressão do gene do receptor AT1 nas células musculares dos vasos) e aumento da sensibilidade ao sal.

É importante ressaltar que tanto a hipertensão acelera o processo de aterosclerose, como a dislipidemia agrava a doença renal hipertensiva, a hipertrofia miocárdica e os efeitos cardiovasculares nos pacientes hipertensos. A avaliação do perfil lipídico deve fazer parte da investigação de rotina do adolescente portador de HA.

 

Fatores de Risco Adicionais para Doenças Cardiovasculares

Outros fatores de risco devem ser lembrados e pesquisados durante o atendimento ao adolescente hipertenso, como:

 

      consumo de álcool, sua frequência e periodicidade;

      tabagismo, que é considerado um fator de risco “maior”;

      presença de nefropatia ou outras comorbidades;

      história familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos de idade e homens com mais de 55 anos;

      uso de anticoncepcionais, esteroides anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas, como cocaína.

 

Níveis socioeconômicos mais baixos estão associados à maior prevalência de HA e dos seguintes fatores de risco: hábitos dietéticos inadequados, maior ingestão de sal e álcool, sobrepeso e obesidade e menor acesso à saúde e educação.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Os sintomas dos pacientes com HA primária ou essencial costumam ser frustros, mas podem incluir uma série de queixas inespecíficas, como desconforto abdominal, dores no peito, cefaleia, náuseas e vômitos, palpitações, distúrbios do sono e até mesmo queixas neurossensoriais.

Sintomas de origem renal, cardiovascular ou endócrina sugerem causa secundária. O mesmo ocorre se a hipertensão for grave (estágio 2) e/ou sintomática.

A anamnese deve ser completa e incluir história familiar, antecedentes pessoais, antecedentes pré e pós-natais, informações sobre o uso de medicamentos, substâncias estimulantes, drogas ilícitas, álcool e tabagismo, a fim de se identificar os fatores de risco anteriormente citados. A história atual também é muito importante para excluir a possibilidade de hipertensão transitória.

O exame físico deve ser completo e incluir dados antropométricos. A mensuração da pressão arterial deve seguir rigorosamente a metodologia adequada. É importante medir a circunferência abdominal (de preferência à meia distância entre o último arco costal e a crista ilíaca) e calcular o IMC, palpar a tireoide e todos os pulsos e verificar a presença de sopro abdominal. Procurar, por meio de anamnese e exame físico minuciosos, dados que possam sugerir a etiologia da há também é um passo importante.

Após a obtenção dos dados antropométricos, do percentil da altura (Figuras 1 e 2), da PA (Tabelas 1 e 2), do IMC (Figuras 3 e 4) e de classificar a pressão arterial, deve-se proceder da seguinte forma:

 

1.    PA normal: orientações preventivas ao paciente e à família.

2.    Pré-hipertensão: pesquisar fatores de risco. Promover saúde, dar orientações preventivas e de perda de peso (em caso de sobrepeso/obesidade). Rever em 6 meses. Se IMC normal, monitorar a cada 6 meses.

3.    Hipertensão estágio 1: repetir PA em 3 ocasiões; se = p95: iniciar a primeira fase de investigação (Tabela 4) e avaliação de órgãos-alvo. Iniciar tratamento não farmacológico se HA essencial. Se não houver adesão ou resposta, iniciar anti-hipertensivo. Em caso de hipertensão secundária, iniciar tratamento específico e direcionado.

4.    Hipertensão estágio 2: iniciar investigação diagnóstica e de lesão de órgãos-alvo. Iniciar anti-hipertensivo associado às orientações não farmacológicas. Considerar encaminhar a especialista.

 

Figura 3: Índice de massa corpórea (IMC) e meninos de 5 a 19 anos

 

Fonte: www.who.int/childgrowth/atandards/en/

 

Figura 4: Índice de massa corpórea (IMC) em meninas de 5 a 19 anos

 

Fonte: www.who.int/childgrowth/atandards/en/

 

Os objetivos da investigação clínico-laboratorial são:

 

      confirmar a elevação da PA;

      identificar fatores de risco cardiovascular;

      verificar a presença de lesão de órgãos-alvo;

      identificar a etiologia da hipertensão.

 

Tabela 4: Primeira fase da investigação

Exames gerais

Avaliação de órgãos-alvo

Hemograma completo

Eletrocardiografia

Urina tipo I / urocultura (individualizar)

Radiografia de tórax

Na/K; ureia/creatinina

Ecocardiograma bidimensional com cálculo de massa de VE

Glicemia de jejum

Fundo de olho / retinografia

Insulinemia (HOMA IR)

 

Colesterol total e frações

 

Triglicérides

 

Ácido úrico

 

AST/ALT

 

Microalbuminúria em urina de 24 horas

 

Renina e aldosterona (individualizar)

 

Ultrassonografia renal com Doppler das artérias renais

 

Polissonografia (individualizar)

 

MAPA (individualizar)

 

Teste ergométrico (individualizar)

 

 

A investigação de resistência insulínica e dislipidemia também deve ser feita em pacientes pré-hipertensos com antecedentes familiares ou portadores de doenças crônicas. Quando há valores elevados de insulinemia de jejum ou HOMA IR, deve-se solicitar teste de tolerância à glicose. Pacientes com alterações do sono devem realizar polissonografia.

A dosagem de ácido úrico deve ser solicitada, pois suas elevações estão relacionadas tanto à HA como à SM e representam fator de risco cardiovascular. A esteatose hepática, facilmente detectada por avaliação ultrassonográfica, pode acompanhar a obesidade e levar ao aumento de enzimas hepáticas.

A dosagem de renina e aldosterona na fase de investigação e antecedendo o início da terapêutica pode ser interessante, mesmo no hipertenso primário, para determinar se o paciente apresenta atividade de renina aumentada ou suprimida e, posteriormente, no caso de uso de inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), para verificar se está ocorrendo escape no bloqueio, situação em que se aconselha associar um inibidor de aldosterona. Em adultos, já estão sendo utilizados os inibidores de renina como opção terapêutica.

Atualmente, deve-se considerar a inclusão da avaliação da função endotelial por meio de ultrassonografia de alta resolução, como parte da rotina de investigação do acometimento de órgãos-alvo. No entanto, é necessário padronizar os valores de normalidade para crianças e adolescentes.

A medida ultrassonográfica da espessura do complexo mediointimal carotídeo é importante marcador da presença de placas de gordura e introduz o conceito de “idade vascular” à medida que já se demonstraram alterações em crianças e adolescentes obesos.

A realização de ecocardiograma é fundamental, pois o aumento de massa do ventrículo esquerdo (VE) é evidência precoce do acometimento de órgãos-alvo. O cálculo de massa de VE deve seguir os critérios publicados pela Sociedade Americana de Ecocardiografia, assim como os valores de referência.

Exames específicos devem ser individualizados para cada caso e em função da suspeita diagnóstica (Tabela 5).

 

Tabela 5: Exames específicos

Exame

Suspeita diagnóstica

Catecolaminas séricas e urinárias

Metanefrinas urinárias

Ácido vanilmandélico urinário

Feocromocitoma

Mapeamento com metaiodobenzilguanidina

Exames de imagem

Feocromocitoma

T3, T4, TSH, anticorpos antitireoide

Exames de imagem

Hipo/hipertireoidismo

Renina e aldosterona

Hiperaldosteronismo

Cortisol, ACTH, teste de estímulo com CRH / Exames de imagem

Síndrome de Cushing

Doença de Cushing

Teste do captopril sensibilizado com dosagem de renina periférica

Hipertensão renovascular

Desoxicorticosterona

Composto S

Hiperplasia adrenal congênita, deficiência de 11-hidroxilase

Cintilografia renal com Tc99 DMSA

Nefropatia do refluxo, hipoplasia renal, pielonefrite

TC / RNM de crânio

Tumores de SNC

Estudo com radioisótopo Tc99 DTPA sensibilizado com captopril

Estudo com radioisótopo Tc99 MAG 3

Angiorressonância magnética de artérias renais

Angiotomografia com reconstrução tridimensional de imagens

Arteriografia (padrão-ouro)

Venografia com coleta de renina nas veias renais

Hipertensão renovascular

TC / RNM de abdome

Tumores

 

TRATAMENTO

Tratamento Não Farmacológico

Deve ser orientado para pacientes pré-hipertensos e com HA leve ou moderada (estágio 1).

O tratamento não farmacológico consiste principalmente em mudanças no estilo de vida, perda e manutenção do peso, mudanças nos hábitos alimentares e realização de atividades físicas.

Todos os adolescentes obesos devem fazer acompanhamento especializado para emagrecer e todo hipertenso, independentemente do fator obesidade, deve reduzir a ingestão de sal, aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio, frutas, vegetais, grãos e fibras. Dar preferência a laticínios desnatados e gorduras mono e poli-insaturadas, representadas sobretudo por azeite de oliva e peixes, respectivamente. A dieta do Mediterrâneo é muito apropriada, inclusive nos casos de síndrome metabólica.

A perda de peso não só reduz a PA, mas também a sensibilidade ao sal e a resistência insulínica, além de melhorar o perfil lipídico.

Os exercícios físicos, principalmente os aeróbicos, devem ser realizados de forma regular, se possível por 30 a 60 min/dia. Tal prática melhora da função endotelial e a sensibilidade à insulina, independentemente da perda de peso. As atividades sedentárias devem ser reduzidas a menos de 2 horas diárias.

As mudanças de hábitos incluem evitar o tabagismo, o consumo exagerado de álcool e o uso de drogas que aumentem a PA.

É preciso lembrar que pacientes portadores de hipertensão secundária também podem apresentar fatores de risco para doenças cardiovasculares passíveis de orientação ou tratamento.

 

Tratamento Farmacológico

As indicações para o tratamento farmacológico são: HA secundária, hipertensão grave, sintomática ou estágio 2, hipertensão leve a moderada sem resposta às medidas não farmacológicas ou associada a fatores de risco. As orientações previamente descritas devem ser mantidas mesmo após a introdução de anti-hipertensivos.

São princípios gerais do tratamento medicamentoso:

 

      o medicamento deve ser eficaz por via oral;

      deve ser bem tolerado;

      iniciar com as menores doses efetivas;

      caso não haja resposta, aumentar a dose, associar outra classe de anti-hipertensivo ou trocar a monoterapia;

      respeitar o período mínimo de 4 semanas para aumento da dose, associação de outro anti-hipertensivo ou troca deste, salvo exceções;

      orientar o paciente e seus familiares sobre o tratamento e a medicação;

      considerar as condições socioeconômicas na escolha do anti-hipertensivo.

 

O objetivo do tratamento é reduzir a PA para valores abaixo do percentil 95 ou do percentil 90 quando há associação com fatores de risco ou outras comorbidades.

A escolha do anti-hipertensivo deve ser individualizada, iniciando-se com um só medicamento em sua dose mínima recomendada, podendo a dose ser aumentada até a dose máxima ou associar-se outra classe de anti-hipertensivo. Em crianças e adolescentes, não se recomenda o uso de associações fixas de anti-hipertensivos (Tabela 6).

Diuréticos e betabloqueadores continuam tendo papel importante no tratamento da hipertensão em adolescentes, por sua longa tradição no que se refere à eficácia e à segurança. Caso o adolescente diagnosticado como portador de hipertensão primária apresente hipertensão refratária ao tratamento, deve-se rever o diagnóstico etiológico.

As seguintes associações de anti-hipertensivos são eficazes:

 

      betabloqueador e diurético;

      inibidor da ECA e bloqueador de canais de cálcio (BCC);

      inibidor da ECA e diurético;

      bloqueador de receptor de angiotensina (BRA) e diurético;

      BCC e betabloqueador.

 

Tabela 6: Anti-hipertensivos mais utilizados no tratamento da HA

Classe

Droga

Dose

Intervalo

Efeitos colaterais

Betabloqueadores

Atenolol

1 mg/kg/d Máx. 2 mg/kg/dia ou 200 mg/dia

1 a 2 vezes/dia

Cuidado na asma

Monitorar FC, lípides e glicemia

Contraindicado nos atletas

Propranolol

0,5 a 1 mg/kg/dia

Máx. 8 mg/kg/dia ou 640 mg/dia

2 a 3 vezes/dia


Antagonistas dos canais de cálcio

Nifedipina de liberação lenta

0,25 a 0,5 mg/kg/dia

Máx. 3 mg/kg/dia ou 180 mg/dia

1 a 2 vezes/dia

Taquicardia, rubor facial, edema de membros inferiores

Anlodipino pode ser formulado como suspensão

Anlodipino

0,1 a 0,6 mg/kg/dia

Máx. 20 mg/dia

1 a 2 vezes/dia

Diuréticos

Hidroclorotiazida

1 a 4 mg/kg/dia

Máx 100 a 200 mg/dia

1 a 2 vezes/dia

Hipocalemia, hipercalemia,

Aumento de ácido úrico e glicemia, ineficaz com clearance de creatinina < 25 mL/min

Clortalidona

1 a 3 mg/kg/dia ou Máx. 50 mg/dia

1 vez/dia

 

Furosemida

0,5 a 6 mg/kg/dia

Máx. 600 mg/dia

2 a 4 vezes/dia

Hipocalemia e hipocalcemia

Espironolactona

1 a 3,3 mg/kg/dia

Máx. 200 mg/dia

1 a 2 vezes/dia

Poupador de potássio

Amilorida

0,4 a 0,625 mg/kg/dia

Máx. 20 mg/dia

1 vez/dia

Poupador de potássio

Antagonista alfaperiférico

Doxazosina

1 a 4 mg/dia

1 vez/dia

Hipotensão postural

Prazosina

0,05 a 0,1 mg/kg/dia

Máx. 0,5 mg/kg/dia

1 a 3 vezes/dia

Vasodilatadores


 

Hidralazina

0,75 a 7,5 mg/kg/dia

Máx. 300 mg/dia

2 a 4 vezes/dia

Taquicardia reflexa, cefaleia, tontura

Minoxidil

0,2 a 5 mg/kg/dia

Máx. 100 mg/dia

1 ou 2 vezes/dia

Hipertricose

Derrame pericárdico

Inibidores da ECA

Captopril

0,5 a 6 mg/kg/dia

Máx 450 mg/dia

3 a 4 vezes/dia

Tosse, hipercalemia,

Insuficiência renal aguda

Teratogênico

Enalapril

0,1 a 0,5 mg/kg/dia

Máx. 40 mg/dia

1 a 2 vezes/dia

Tosse menos frequente

Lisinopril

Acima de 6 anos:

0,07 a 0,6 mg/kg/dia

Máx. 80 mg/dia

1 vez/dia

Clearance = 30 mL/min

Bloqueadores do receptor AT 1

Losartam

6 a 12 anos: 0,7 mg/kg/dia, Max. 50 a 100 mg/dia

1 ou 2 vezes/dia

Mesmas recomendações que para inibidores da ECA

 

Recomendações para Situações Especiais

      Os inibidores da ECA são a primeira escolha para pacientes com doenças renais proteinúricas ou diabéticos com microalbuminúria.

      Pacientes com enxaqueca podem se beneficiar com o uso de betabloqueadores ou BCC.

      Os inibidores da ECA aumentam a sensibilidade à insulina e representam uma boa opção para adolescentes obesos.

      Inibidores da ECA e BRA devem ser usados com cautela em adolescentes do sexo feminino em idade fértil.

      Os BCC têm ação natriurética, não interferem no metabolismo lipídico e também representam boa opção para o tratamento de adolescentes obesos e hipertensos.

      Os betabloqueadores são contraindicados para atletas e asmáticos e interferem com as atividades sexuais.

      Os diuréticos tiazídicos têm grande eficácia na raça negra e miscigenada, juntamente à redução na ingestão de sal. Também são eficazes os BCC e os alfabloqueadores.

      Os betabloqueadores e os diuréticos tiazídicos alteram o perfil lipídico.

      Os diuréticos tiazídicos podem provocar hiperglicemia e hiperuricemia.

      Para alguns adolescentes obesos, sobretudo os que perdem peso com redução da PA, deve-se considerar a possibilidade de redução de dose (step down) ou a retirada dos medicamentos.

 

O tratamento da obesidade pode requerer o uso de medicamentos como a sibutramina (maiores de 16 anos), cujo uso tem sido restrito e passou a requerer receituário especial; o orlistat (maiores de 12 anos) e, em casos de resistência à insulina, a metformina. A cirurgia bariátrica só é indicada para adolescentes com obesidade grave e comorbidades, desde que já tenham atingido 95% de sua altura final e fique caracterizada a falha na perda de peso em 6 meses.

O tratamento das dislipidemias também é importante, estando indicado o uso de estatinas em adolescentes com LDL-colesterol acima de 190 mg/dL se não apresentarem fatores de risco, ou acima de 160 mg/dL com fatores de risco.

Por fim, para que haja controle ou mesmo reversão do panorama atual, resultando em queda na prevalência da HA e dos inúmeros fatores de risco a ela associados, é fundamental que sejam adotadas medidas preventivas, as quais devem obrigatoriamente incluir políticas de saúde, intervenção nas escolas, participação da mídia, comprometimento das famílias e multidisciplinaridade profissional, ressaltando-se que a prevenção deve ser iniciada ainda antes da concepção.

 

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