Lombalgia e Lombociatalgia

A lombalgia é a mais comum causa de dor relatada na literatura, após a cefaleia e a dor abdominal, e representa um dos principais motivos de procura de serviços de emergência, representa cerca de 5% das consultas em serviços de emergência, e é a segunda maior causa de absenteísmo nos Estados Unidos da América, com  cerca de 1% dos pacientes acometidos com comprometimento definitivo da capacidade laboral.

A lombalgia é definida como dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas acima da região glútea.  A lombociatalgia é uma das suas formas mais comuns e descrita medicamente desde os tempos da antiguidade e sua definição é como dor lombar que irradia da nádega para baixo em direção aos membros inferiores ao longo do trajeto do nervo ciático, porém o termo lombociatalgia foi banalizado e usado para descrever outros quadros dolorosos que não se encaixam nesta definição.

A lombalgia e a lombociatalgia podem ser classificadas conforme um critério de tempo em aguda, se sua duração é menor que 4-12 semanas, subaguda se duração de 4 a 12 semanas, e crônica se a duração for maior que este período.

Cerca de 70% a 80% dos adultos apresentam pelo menos um episódio significativo de lombalgia durante suas vidas, muitas vezes, a lombalgia é recorrente com 15 a 50% dos pacientes com vários episódios de dor no período de um ano. A incidência de lombociatalgia associada é bem menor com cerca de 5% ou menos da população apresentando o sintoma.

O diagnóstico preciso não pode ser realizado em cerca de 85% dos pacientes com queixas agudas e em 60 % dos pacientes com queixa crônica. A queixa é mais prevalente na população adulta a partir dos 35 anos de idade e fatores de risco para o aparecimento da queixa são: aumento de idade, esforço físico aumentado, principalmente se envolve levantar peso, necessidade de se abaixar e postura estática por longos períodos de tempo, fatores psicossociais que incluem depressão e insatisfação com o trabalho, obesidade ou índice de massa corpórea aumentado, tabagismo, escoliose severa, abuso de drogas e concomitância de cefaleia.

Apenas 4% dos pacientes com a queixa em atendimento primário apresentam fraturas de compressão e cerca de 1% apresentam tumores, o que mostra que do ponto de vista do serviço de emergência a queixa é relativamente benigna. Outras causas importantes de risco em unidades de emergência incluem processos infecciosos, como infecções espinhais são menos comuns. A lombociatalgia ou ciática tem como etiologia mais comum  a compressão de uma raiz nervosa lombar pelo material do disco e estudos neuroradiológicos mostram que 85% dos casos de dor ciática estão associados com uma discopatia.

Anatomia da Coluna Lombar e do Nervo Ciático

A coluna lombar apresenta capacidade de suportar cargas significativas e mobilidade em múltiplos planos, suas vértebras, com exceção do Atlas e axis, apresentam anatomia semelhante composta por corpo, dois pedículos, duas lâminas, quatro facetas articulares e processo espinhoso. Entre cada par de vértebras existem duas aberturas, uma delas o forâmen por onde passam o nervo espinhal, vasos radiculares e nervos sinovertebrais.

O canal espinhal por sua vez é formado póstero-lateralmente pelo ligamento flavo e lâmina, antero-lateralmente pelos pedículos e anteriormente pela superfície posterior dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais.

Os discos intervertebrais  manterão suporte à coluna vertebral, mantendo a elasticidade necessária para permitir mobilidade à coluna, cada disco é composto do ânulo fibroso que é composto de anel de colágenos cercando um núcleo pulposo gelatinoso. Os ligamentos vertebrais mantêm conjunta a estrutura da coluna e juntamente com os músculos paravertebrais limitam a mobilidade da coluna. Já os músculos paravertebrais são os responsáveis pela manutenção da posição ereta da coluna e são os principais responsáveis pelo aparecimento de lombalgia aguda.

Em relação à anatomia do nervo ciático, as raízes nervosas lombares da quarta e da quinta vértebras, e as duas primeiras raízes nervosas sacrais, juntam-se no plexo lombo-sacral para formar os nervos fibular e tibial, que saem da pélvis em um tronco único como o nervo ciático, que é o maior nervo do corpo. Distúrbios em qualquer lugar ao longo do curso do nervo ciático podem dar origem à dor ciática, mas as áreas mais comuns são nos locais de ruptura de disco nos níveis L4-L5 e L5-S1 e, menos frequentemente, no nível L3-L4 onde geralmente há compressão da raiz abaixo do disco correspondente. Outros locais de lesão do nervo ciático estão na cavidade pélvica inferior, nádegas, prega glútea e bíceps femoral proximal. A prevalência de dor ciática varia muito entre os estudos, com uma incidência que pode chegar a 40%. A maioria dos casos ocorre na quarta e na quinta décadas de vida

Etiologia e Fisiopatologia

A dor lombar pode ser subdivida em três tipos: localizada, irradiada e referida.

A lombalgia localizada é mediada primariamente pelo ramo posterior do nervo espinhal e nervos sinovertebrais. Os pacientes em geral apresentam  aumento da tensão da musculatura paraespinhal relacionada à atividade física, como levantar pesos.

Pacientes com dor irradiada ou radicular têm esta mediada pelos nervos espinhais, por processos com compressão, inflamação ou combinação de ambos. Processos que podem levar a este tipo de dor incluem herniação discal, degeneração e inflamação das facetas articulares e espondilose.

A dor referida lombar, comumente é causada por processos que acometem vísceras e múltiplos processos que acometem abdome e retroperitônio podem estar envolvidos.

As causas mecânicas são uma das mais frequentes etiologias de lombalgia, como o trauma e a síndrome miofascial que é associada com o estiramento da musculatura paraespinhal. Em pacientes idosos, a mais comum causa de lombalgia é a osteoartrose de coluna lombar e em agudizações podem ocorrer ciatalgia associada.

Alterações degenerativas da coluna como a  espondilose, que é causada pelo desgaste das articulações intervertebrais, em particular das articulações interfacetárias, são uma causa importante de lombalgia crônica, sendo mais frequentes na idade acima de 70 anos. A espondilolistese representa o deslizamento do corpo vertebral para frente da vértebra inferior. Outras etiologias incluem as fraturas vertebrais secundárias a trauma ou patológicas, herniação discal e estenose do canal medular.

Doenças sistêmicas são uma causa importante de lombalgia. As neoplasias, por exemplo, podem levar à expansão periosteal e fratura. Os processos infecciosos e inflamatórios como a espondilite anquilosante e osteomielite são outras causas que devem ser citadas.

Dentre as causas infecciosas devemos lembrar ainda o herpes-zóster. A neuralgia pelo herpes zóster pode apresentar sintomas que simulam a lombociatalgia, nos primeiros dias antes da erupção de vesículas em um dermátomo sacral superior, herpes zoster reativação simula estreitamente ciática causada por ruptura de disco. O diagnóstico é difícil, especialmente nos poucos casos em que a erupção nunca desenvolve.

Outras doenças sistêmicas e endocrinopatias como sarcoidose, acromegalia e doença de Paget são causas significativas de dor lombar.

As doenças sistêmicas que evoluem com lombalgia incluem ainda doenças inflamatórias, como a sarcoidose e vasculites e doenças endocrinológicas como a neuropatia diabética, acromegalia, osteoporose e doença de paget quando evoluem com fraturas vertebrais.

As chamadas lombalgias referidas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial e incluem úlcera péptica perfurada que usualmente iniciam-se em epigástrio e irradiam-se para o dorso. A pancreatite aguda, por sua vez, apresenta dor abdominal em faixa e irradiação dorsal, caracteristicamente melhorando com a flexão anterior do dorso. Causas gênito-urinárias, como a litíase renal e pielonefrite devem ser lembrados em pacientes nos serviços de emergência.

Doenças ginecológicas também podem causar dor similar à lombociatalgia, depósitos de tecido endometrial no nervo proximal pode causar dor cíclica recorrente, ou menstrual, mais frequentemente no lado direito do que no esquerdo. Cistos ovarianos grandes e aumento do útero associados à fase tardia da gestação podem comprimir o nervo entre a cabeça fetal e a cavidade pélvica. Não é incomum para uma mulher ter lombociatalgia unilateral ou bilateral pós-parto, independentemente do uso de fórceps durante o parto; dor ciática também ocorre depois que uma mulher passa um tempo prolongado na posição de litotomia.

Entre as lombociatalgias a ruptura de disco e doença degenerativa da coluna são as etiologias mais comuns. Doenças de quadril podem ser confundidas com dor ciática. A síndrome do músculo piriforme foi atribuída à compressão do nervo ciático subjacente ao músculo piriforme, que estabiliza e serve como um rotor externo do quadril. Presume-se que um músculo piriforme lesionado pode comprimir o nervo ciático, mas a fisiopatologia é incerta.
A lesão traumática do nervo ciático ocorre com fraturas da pelve ou após lesão muscular proximal e com estiramento do nervo. Hematomas musculares ou lesões tendíneas podem causar dor ciática grave. Luxação posterior do quadril ou fratura femoral colidindo com o nervo ciático também pode ocorrer durante o deslocamento da articulação do quadril. Danos no local da injeção em nádegas é uma causa evidente, mas pouco frequente. A tabela 1 cita as principais etiologias de dor lombar e as principais pistas para seu diagnóstico

Tabela 1: Principais etiologias de lombalgia aguda

Manifestações Clínicas

Os achados de história e exame físico são dependentes da etiologia da lombalgia e é importante caracterizar a dor para ajudar a diferenciar entre as  etiologias. O início agudo, por exemplo, é associado com herniação discal, já os casos lentamente progressivos são associados com maior frequência às alterações degenerativas e tumores de crescimento lento. Na avaliação dos pacientes com lombalgia é necessário descartar etiologias potencialmente graves e para ajudar na suspeita destes casos, temos os chamados marcadores de risco ou red flags, não  discutiremos os achados clínicos destas condições, focando mais nesta revisão na avaliação do paciente com lombociatalgia, mas a tabela 2 cita os principais marcadores de doenças potencialmente graves em pacientes com lombalgia.

Tabela 2: Sinais de alarme na lombalgia aguda

 A dor ciática pode começar repentinamente com a atividade física ou lentamente de forma progressiva. A dor ciática tem irradia ao longo de uma ampla linha até as nádegas, dorso-lateralmente na coxa em casos de compressão da raiz nervosa L5 e posteriormente nos casos de compressão de S1. Com a compressão da L4, a dor é na coxa anterolateral e podem ser atribuída erroneamente à doença de quadril. Se a dor se estende abaixo do joelho, a sua localização está de acordo com a distribuição sensorial superficial da raiz espinhal afetada.

A dor ciática é geralmente unilateral, de acordo com a configuração dorsolateral comum de ruptura de disco. Pode haver dor bilateral em hérnia de disco central, estenose lombar e espondilolistese.

Dores na área de L5-S1 ou na articulação sacro-ilíaca superior são comuns com a ruptura do disco. Aumento da dor lombar e ciática com tosse, espirros, esforço, ou outras formas de a manobra de Valsalva, sugerem ruptura de disco. Dor ciática bilateral, que simula claudicação vascular é o resultado da compressão das raízes da cauda equina. Essa compressão é conhecida como claudicação neurogênica (síndrome Verbiest). Os pacientes podem ter parestesias no dermátomo de distribuição de uma raiz nervosa, mas os sintomas e sinais sensoriais não são proeminentes. Fraqueza está presente em menos da metade dos pacientes, mas é raramente grave o suficiente para causar a queda do pé (em casos de compressão de L5 ). A compressão da raiz do nervo S1 é geralmente associada com a redução ou perda do reflexo do tornozelo,  a compressão de L3 ou L4 está associada com a redução variável do reflexo do joelho; a compressão L5 provoca alterações inconsistentes em reflexos.

Muitos testes clínicos foram concebidos para determinar se a dor ciática é causada pela compressão de disco de uma raiz nervosa espinhal; a maioria dos testes são variações do teste de Lasègue. Nestes testes, os pacientes ficam em posição supina, levantando a perna com o joelho estendido estendendo a raiz do nervo sobre o disco saliente e resulta numa resposta defensiva da contração muscular. Um teste positivo consiste de reprodução ou agravamento da dor inicial do paciente e de resistência firme a elevação adicional da perna. Um diagnóstico de compressão de disco é provável se a dor se irradia a partir da nádega até abaixo do joelho quando o ângulo da perna é entre 30 e 70 graus. A sensibilidade do teste para a hérnia de disco é de aproximadamente 90%, mas a especificidade é baixa. Muitas pessoas sem alterações da coluna vertebral com alterações isquiotibiais e de glúteo têm desconforto provocado pela elevação da perna reta, mas a dor é mais difusa do que na lombociatalgia e a perna pode ser levantada completamente se a manobra é feita lentamente. Outro teste consiste em levantar a perna não afetada; em um teste positivo, a dor ciática é provocada no membro inferior oposto. Este teste tem 90% de especificidade para o diagnóstico de hérnia de disco no lado contralateral, mas é pouco sensível.

Exames Complementares

A indicação de exames complementares em pacientes com lombalgia aguda é controversa, mas devido ao caráter autolimitado da maioria dos casos, não se indica avaliação com exames complementares exceto no caso da presença de sinais de alarme e após observação e tratamento clínico por quatro semanas.

Na maioria dos pacientes com sinais de alarme, embora a relação custo-benefício do exame seja pobre, a maioria dos médicos sugere a realização de radiografia de coluna lombossacral em incidência anteroposterior, lateral e anteroposterior. Se existe suspeita de espondiloartropatias deve ser realizada radiografia de articulações sacro-íliacas, que apresenta desempenho superior e é exame inicial para este diagnóstico.

As radiografias da coluna lombar fornecem informações limitadas, mas podem mostrar redução da altura de um espaço intervertebral, espondilolistése, osteomielite, ou infiltração tumoral de um corpo vertebral. A natureza e a localização da ruptura de disco e lesões da coluna vertebral, como a osteoartrose de coluna e espondilolistese, estenose de recesso lateral, e cistos sinoviais da junção facetária, podem ser vistas com precisão em imagens de ressonância magnética (RM) sem a administração de gadolínio.

A tomografia computadorizada (TC) é realizada com menos frequência, mas revela a maioria das hérnias de disco e as mudanças estruturais da coluna vertebral. TC e RM cada um tem um papel importante na exploração da fossa pélvica quando a compressão do ciático é suspeita nessas regiões. Abaulamentos de disco e deformidades menores relacionadas geralmente não causam compressão das raízes nervosas e não são uma explicação para a dor ciática persistente. O médico deve estar ciente de que uma alta taxa de anormalidades menores são observadas na ressonância magnética em pacientes com sintomas radiculares, mas a ruptura do disco é vista em menos de 1% do pacientes.

A eletroneuromiografia (EMG) pode revelar a distribuição topográfica da denervação muscular correspondente a uma raiz nervosa. A denervação torna-se aparente de dias ou semanas após a lesão, e o aparecimento de alterações leva mais tempo  na musculatura distal e nos músculos proximais. Os achados mais específicos são fibrilações e ondas agudas nos músculos correspondentes a uma única raiz nervosa, combinados com potenciais sensoriais normais de nervos que levam essa raiz; o último é o resultado de compressão de sítio pré-ganglionar de raízes nervosas. A confirmação eletrodiagnóstica de que a dor ciática ocorre devido a uma radiculopatia ao invés de um problema músculo-esquelético indefinido está associada a um melhor resultado, mas o papel da EMG em dor ciática não foi estabelecido.

Outros exames podem ser úteis para condições específicas. O hemograma pode apresentar anemia em condições inflamatórias e neoplásicas e leucocitose em processos infecciosos. O uso da velocidade de hemossedimentação (VHS) se maior que 40mm e tem alta sensibilidade diagnóstica para processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos e investigação adicional deve ser considerada. Pacientes com lombalgia e VHS baixo têm pequena probabilidade de uma destas condições o que confere a possibilidade da utilização do exame para rastreamento destas condições.

A cintilografia óssea pode ser útil para diagnóstico de fraturas vertebrais, compressão medular, entre outras afecções, em particular para suspeita de osteomielite, a cintilografia com gálio e pirofosfato de tecnécio têm sensibilidades acima de 95%.

Outras etiologias têm indicação de exames específicos, a ultrassonografia de abdome poderia ser utilizada para avaliação de aneurismas de aorta e o exame de urianálise pode ser realizado para avaliação de pielonefrites, uma discussão ampla da indicação de exames específicos para cada uma destas etiologias foge dos objetivos desta revisão.

Em pacientes com suspeita de aneurisma de aorta abdominal, a ultrassonografia de abdome é um exame com bom desempenho diagnóstico, em suspeita de pielonefrite o exame de urianálise pode ser de grande utilidade. 

Tratamento

O tratamento é dependente da etiologia específica da lombalgia. A lombociatalgia resolve-se frequentemente sem tratamento, na maioria dos casos. Inúmeras análises sistemáticas compararam várias formas de terapia para dor ciática, mas a validade dos estudos é limitada. O tratamento inicial mais comum é o controle da dor por meio de medicação e fisioterapia. A atividade geralmente é limitada na proporção do grau de desconforto e, embora repouso seja frequentemente recomendado, não é melhor do que a manutenção da atividade em pacientes que consigam se manter ativos. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides podem fornecer alívio de curto prazo para dor; no entanto, é difícil determinar o seu efeito sobre a dor ciática, e muitos pacientes relatam pouco alívio. Glicocorticoides administrados oralmente ou sistêmicamente foram usados para melhorar a dor ciática, mas a evidência de seus benefícios é pequena. Muitas diretrizes recomendam restrições sobre o uso de opioides. Drogas antiepilépticas como a gabapentina, a pregabalina, os agentes antidepressivos (por exemplo, agentes tricíclicos), os relaxantes musculares e os analgésicos têm sido utilizados, mas com poucos dados que suportem seu uso.

Qualquer intervenção que reduz temporariamente a dor e aumenta a participação em exercícios, mesmo se ele é associado ou não com benefício em longo prazo, poderia desempenhar um papel no cuidado destes pacientes. Os benefícios da fisioterapia e vários regimes de exercício são difíceis de determinar, e da superioridade de qualquer  programa em relação a outro ainda não foi determinada, embora a maioria pareça ser segura. Os programas incluem exercícios de preferência direcionais, exercícios de controle motor ou de estabilização que se concentram em estabilizar a coluna vertebral, exercícios de fitness em geral e yoga.

Uma abordagem convencional envolve o aumento lento da mobilização dos segmentos da coluna lombar por meio de alongamentos e exercícios, melhorando a postura e fortalecendo os músculos que estabilizam a coluna vertebral e pelve. Tem sido difícil para mostrar que esta abordagem acelera a recuperação ou previne a lesão futura, mas alguns estudos sugerem que é superior ao repouso na fase aguda de dor ciática.

Estimulação elétrica nervosa transcutânea é provavelmente ineficaz. A acupuntura foi proposta para a lombociatalgia crônica, mas a sua eficácia não foi demonstrada. A quimonucleólise de um disco extrusos teve resultados positivos em alguns estudos e análises sistemáticas, mas é usada com pouca frequência. Injecções epidurais de glucocorticoides são administradas frequentemente para dor lombar e condições relacionadas. Estudos sugerem uma redução de sintomas emcurto prazo associada com dor na perna, mas não diminuem a necessidade de cirurgias subsequentes.

Em estudos experimentais e ensaios clínicos preliminares, agentes biológicos, tais como inibidores do fator de necrose tumoral, têm mostrado efeitos negativos na lombociatalgia.
A dor ciática se resolve sem tratamento em um terço dos pacientes dentro de duas semanas e em três quartos dos pacientes dentro de três meses. No entanto, a maioria dos estudos que comparam o tratamento cirúrgico e o tratamento conservador da dor ciática devido à doença do disco lombar favorece a cirurgia porque resulta em alívio da dor mais precoce. Um estudo mostrou que os pacientes que tinham dor ciática durante 6 a 12 semanas e foram submetidos a cirurgia de disco lombar tinham alívio dos sintomas mais rápido e acentuada do que os submetidos ao tratamento conservador. No entanto, um ano após a cirurgia, houve poucas diferenças em dor ou incapacidade entre os dois grupos. Pode-se concluir que a cirurgia produz alívio da dor mais rápido e acelera a melhora na mobilidade, mas que o adiamento da cirurgia para determinar se a dor vai diminuir é apropriado. Não se sabe se  protelar a cirurgia em pessoas com fraqueza em membros é adequado, pois pode reduzir a chance de recuperação completa ou permite com o tempo que o deficit se resolva a fraqueza.

A cirurgia tem sido recomendada em casos de grandes rupturas de discos no canal espinal que comprimem a cauda equina e insuficiência do esfíncter da bexiga ou do esfíncter do intestino.
Em um estudo de custo-efetividade do tratamento conservador prolongado contra a cirurgia precoce, a duração encurtada de dor após discectomia foi correlacionada com uma economia de custo por ano de vida ajustado à qualidade de aproximadamente sessenta mil dólares. Nesse estudo, 23% dos participantes tiveram melhora e recorrência dos sintomas várias vezes em um período de cinco anos, o que indica que a dor ciática pode ser um sintoma cróônica e recorrente.

O tratamento da dor ciática, por meio de descompressão de uma raiz nervosa lombar tem maior probabilidade de sucesso se os sintomas estão em conformidade com os estudos de padrão e de imagem clínicos típicos  que mostram ruptura de disco. Diversas abordagens cirúrgicas abertas e percutâneas foram criadas. Um laminotomia unilateral (remoção de partes de lâminas adjacente no lado que tem de ser descomprimido) é geralmente adequada. No passado, laminectomia bilateral, um procedimento mais extenso, foi realizada, mas o procedimento unilateral é favorecido, pois preserva a tensão e o alinhamento entre os segmentos espinhais adjacentes. Microdiscectomia e várias técnicas minimamente invasivas e percutâneas podem também ser utilizadas para tratar a rotura do disco.

Fusão de segmentos adjacentes da coluna vertebral geralmente não são necessárias se não houver espondilolistese móvel e a operação for em um único nível. Existe pouca evidência de que qualquer técnica, minimamente invasiva ou convencional, produz melhores resultados do que qualquer outra técnica. As complicações da cirurgia são raras, mas incluem fístulas com vazamento de fluido cerebrospinal, bem como danos à raiz de nervo ou cauda equina.

Referências

1-Borczuk P. An Evidence-based Aproach to evaluation and treatment of acute low back pain in the emergency medicine department. Emergency Medicine Practice July 2013.

2-Devereaux MW. Low back pain. Prim Care Clin Off Pratic 2004 31: 33-51.

3-Ropper A.H. and Zafonte R.D. Sciatica. New Engl J Med 2015; 372:1240-1248

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