Avaliação da Dor Abdominal na Emergência

A dor abdominal é um dos motivos mais comum para uma visita ao departamento de emergência, sendo responsável por 8 milhões (7%) dos 119 milhões de atendimentos em 2.006 nos Estados Unidos. A dor abdominal é responsável em uma alta porcentagem de ações médico-legais contra médicos emergencistas, pois apesar de ser uma queixa comum na emergência tem múltiplas etiologias e pode representar patologias com potencial muito grande de gravidade e de difícil diagnóstico.

As dores abdominais podem ser divididas em três grupos principais:

-Dor visceral: relacionada com inervação de fibras aferentes de órgãos intra-abdominais, tanto de vísceras ocas como a cápsula de órgãos sólidos. Este tipo de dor tem fraca correlação localizatória;

-Dor somática: resulta da irritação do peritôneo parietal. A dor costuma ser de forte intensidade de descompressão brusca;

-Dor referida: resulta da sensação de dor diferente de seu local de origem, como a dor em ombros por irritação diafragmática ou patologias intratorácicas simulando dor abdominal.

História

O médico deve tentar obter uma história completa, pois esta é geralmente a pedra angular de um diagnóstico preciso. A história deve incluir uma descrição completa da dor do paciente e os sintomas associados. A história médica, cirúrgica, e social também deve ser procurada, pois isso pode fornecer informações importantes.

A caracterização da dor é o passo mais importante da história e alguns fatores obrigatoriamente devem ser avaliados, entre eles:

-Se existe piora ou melhora com alguma posição e fatores provocadores;

-Tipo da dor;

-Região da dor e sua radiação;

-Severidade da dor;

-Fatores temporais e modo de início, progressão e episódios anteriores.

Em relação à localização da dor, a embriologia ajuda a determinar aonde o paciente irá "sentir" a dor visceral, que é geralmente percebida na linha média porque os impulsos aferentes de órgãos viscerais são mal localizados. Os nociceptores viscerais podem ser estimulados pela distensão, pelo estiramento da contração vigorosa e pela isquemia. Dor de estruturas retroperitoneais, que incluem o estômago, pâncreas, fígado, vias biliares, e duodeno proximal, será tipicamente localizada na região epigástrica. O resto do intestino delgado e o terço proximal do cólon, incluindo o apêndice são estruturas do intestino médio, e dor visceral associada a estes órgãos é percebida na região periumbilical. Estruturas como a bexiga, e dois terços distais do cólon, bem como os órgãos pélvicos genito-urinários geralmente causam dor na região suprapúbica. A dor geralmente é relatada na região dorsal com envolvimento de algumas estruturas retroperitôniais, como a aorta e rins.

Os clínicos devem procurar distinguir a dor mal-localizada, gerada por órgãos inervados visceralmente, ou seja, a dor visceral, em comparação com a dor somática caracteristicamente aguda, mais definida e localizada, causada pela irritação do peritônio parietal ou outras estruturas somaticamente inervadas. Dor somática é transmitida através dos nervos da coluna vertebral a partir do peritôneo ou estruturas parietais da parede abdominal. Estímulos nocivos para o peritônio parietal podem ser inflamatórios ou de natureza química (por exemplo, sangue, líquido peritoneal infectado e conteúdo gástrico).

A dor aguda de início, especialmente se for grave, deve levar à preocupação imediata sobre uma potencial catástrofe intra-abdominal. A consideração mais importante seria uma emergência vascular, como um aneurisma roto de aorta abdominal ou dissecção aórtica. Outras considerações para a dor de início agudo incluem uma úlcera perfurada, volvo, isquemia mesentérica e torção intestinal; no entanto, essas condições também podem ocorrer sem um início agudo. Por exemplo, apenas 47% dos pacientes idosos com úlcera perfurada tiveram início agudo de dor. Da mesma forma, o volvo, particularmente do cólon sigmoide, pode apresentar-se com um início gradual de dor. Problemas vasculares graves, como isquemia mesentérica podem apresentar-se com um início gradual de dor. Por outro lado, seria de esperar um início gradual na instalação de um processo infeccioso ou inflamatório. Dor que desperta o paciente do sono deve ser considerada grave até que se prove o contrário. O tempo de início estabelece a duração da dor e permite ao médico interpretar os resultados atuais em relação à evolução temporal esperada das várias causas de dor abdominal.

Dor que é severa deve aumentar a preocupação com a causa subjacente grave; no entanto, as descrições de dor de menor intensidade não pode excluir doença grave, especialmente em pacientes idosos.

As vias neurais da origem a padrões previsíveis de dor referida e radiação podem ajudar o diagnóstico. O sinal de Kehr é um exemplo clássico onde irritação diafragmática, geralmente a partir de sangue intraperitoneal livre, faz com que o paciente apresente dor no ombro e é particularmente associado com colecistite e abscessos diafragmáticos. Qualquer outro processo inflamatório ou com órgão contíguo ao diafragma também podem causar dor no ombro a que se refere. Outro exemplo bem descrito é a dor na omoplata ipsilateral causada pela doença biliar. A irradiação pode também refletir a progressão da doença, tais como com dissecção aórtica em progressão, ou passagem contínua de um cálculo ureteral.

Piora da dor progressiva é preocupante, enquanto situações em que a dor está melhorando têm evolução tipicamente favorável. No entanto, os atrasos na apresentação podem ocorrer, especialmente nos idosos. Certos padrões de progressão podem ser diagnósticas, como a migração de dor em apendicite onde a distensão inicial do apêndice provoca uma dor visceral peri-umbilical que se desloca para o quadrante inferior direito uma vez que o processo inflamatório é detectado pelos sensores somáticos do peritôneo parietal. Embora rotulado como "cólica", a dor da vesícula biliar, geralmente não é paroxística, e quase nunca dura menos de uma hora, com uma média de duração de 5-16 horas, e vão até 24 horas. A obstrução do intestino delgado normalmente progride de uma dor intermitente em cólica, à dor mais constante quando ocorre distensão. Pode ocorrer ainda dor somática (resultante de isquemia transmural ou perfuração contígua ao peritôneo parietal) no final do curso de uma obstrução intestinal.

É necessário ainda identificar os fatores que pioram ou melhoram a dor. É importante verificar se os movimentos, como tosse ou deambulação exacerbam a dor, sugerindo componente peritoneal. Pacientes com peritonite muitas vezes referem aumento da dor com pancadas ou solavancos ao dirigir. Pacientes com dor em andar superior de abdomem principalmente se com características pleuríticas podem apresentar uma patologia torácica em particular isquemia coronariana.  A dor de uma úlcera péptica, por sua vez, pode ser exacerbada (gástrico) ou aliviada (duodenal) pela alimentação.

A isquemia mesentérica pode ser precipitada pela ingestão alimentar, assim como a dor de cálculos biliares intermitentemente sintomáticos, frequentemente associados com alimentos gordurosos. O paciente deve ser questionado sobre quaisquer tratamentos, especialmente analgésicos e antiácidos, e a resposta a essas medidas.

Episódios recorrentes geralmente apontam para uma causa não cirúrgica de dor, com as exceções de isquemia mesentérica (angina intestinal), cálculos biliares, ou obstrução intestinal parcial.

Sintomas gastrointestinais e urinários devem ser pesquisados; é importante ainda perguntar sobre febre e sintomas cárdio-pulmonares. Sintomas associados devem ser colocados no contexto clínico, incluindo a idade do paciente e o curso da doença.

Em pacientes com apendicite, a maioria dos médicos espera que a paciente relate anorexia. No entanto, este sintoma é pouco discriminatório, pois está presente em apenas 68% dos pacientes com apendicite. A anorexia pode ocorrer em apenas 20-44% em pacientes idosos com apendicite.

Vomitos, por sua vez, podem ocorrer em  qualquer doença abdominal. A dor geralmente precede vômitos em condições cirúrgicas, com a importante exceção da ruptura esofágica secundária a vômitos repetidos. Vômitos são geralmente presentes em obstrução do intestino delgado, a menos que a obstrução seja parcial ou o paciente esteja apresentando no início do quadro. Muitas outras patologias, incluindo obstrução do intestino grosso, frequentemente não apresentam vômitos. A natureza do vômito pode ser útil para diagnóstico. Com obstrução do intestino delgado, os vômitos costumam ser biliosos com a progressão os mesmos se tornam fecaloides. A presença de sangue ou bilie deve ser observada. Vômito biliar em uma criança é sempre considerado um prenúncio de doença abdominal grave, assim como a presença de sangue ou vômitos em “borra de café”.

Hematêmese maciça em um paciente com aneurisma da aorta abdominal prévia pode ser devido à fístula aorto-entérica. Os vômitos caracteristicamente ocorrem em causas mais benignas, como doença viral ou de origem alimentar, nestes casos a doença é autolimitada e geralmente acompanhada de diarreia.

A diarreia frequente acompanha doenças abdominais benignas, mas sua presença por si só nunca deve descartar doença grave. Por exemplo, a diarreia é comum na isquemia mesentérica e é frequentemente relatada em condições como apendicite. Em uma série de 1.000 pacientes que apresentaram dor abdominal na emergência, 18% apresentavam diarreia. Em nenhum paciente com idade inferior a 40 com diarreia e dor contínua foi encontrado uma causa cirúrgica para os sintomas. Por outro lado, a diarreia pode ser relatada em até um quinto dos pacientes com obstrução colônica. Ausência de flatulência é um sinal mais confiável do que a constipação em pacientes com obstrução intestinal, uma vez que o intestino limpa gás mais rapidamente do que o fluido. Fezes com sangue na presença de dor abdominal significativa devem levantar a suspeita de isquemia de mucosa. Melena sugere uma fonte superior de sangramento, enquanto o sangue franco pode indicar uma fonte inferior ou um sangramento superior maciço com o tempo de trânsito rápido. A vontade de defecar em um paciente com dor abdominal aguda tem sido descrita como um prenúncio de doença grave, incluindo um aneurisma roto, gestação ectópica entre outros.

Muitas doenças do aparelho geniturinário podem apresentar dor abdominal. Processos inflamatórios contíguos ao trato genito-urinário como apendicite, colecistite, pancreatite, ou qualquer processo que envolva inflamação do intestino, podem resultar em leucocitúria e disúria. Isso pode levar a erros de diagnóstico. Nos homens, a torção testicular pode se apresentar como dor abdominal, náuseas e vômitos.

A história menstrual deve ser obtida em mulheres com dor abdominal. A concomitância de síncope pode indicar doença originária do tórax (embolia pulmonar, dissecção) ou no abdômen (aneurisma da aorta aguda, gravidez ectópica).

História de cirurgia abdominal prévia pode descartar uma condição ou levantar a suspeita de complicações, como obstrução por aderências. Muitas condições médicas podem causar dor abdominal aguda, incluindo cetoacidose diabética, hipercalcemia, doença de Addison e crise falciforme. No caso da cetoacidose diabética, com a hidratação e a insulinoterapia a dor abdominal apresenta melhora importante. Outras causas metabólicas menos comuns de dor abdominal aguda incluem uremia, intoxicação por chumbo, intoxicação por metanol, angioedema hereditário e porfiria.

As medicações utilizadas pelo paciente devem ser analisadas com atenção, pois podem causar irritação de mucosa gástrica (esteroides e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides), agentes imunossupressores (prejudicar as defesas do hospedeiro e a geração de uma resposta inflamatória), e qualquer que pode prejudicar a nocicepção (narcóticos também podem ser uma causa de dor devido à prisão de ventre).

Uso de drogas e álcool pelo paciente podem ter implicações importantes de diagnóstico. O consumo de cocaína pode causar sintomas intestinais, bem como isquemia cardíaca. Complicações gastrointestinais do abuso de álcool são extensas e bem conhecidas.

Exame Físico

O aspecto geral do paciente deve ser sempre observado. Pacientes aparentemente doentes sempre causam preocupação, dada à variedade de causas potencialmente letais. Por outro lado, especialmente nos idosos, a aparência saudável não exclui patologias graves.

Anormalidades de sinais vitais devem alertar o clínico a uma causa séria da dor abdominal. A presença de taquicardia e hipotensão pode indicar desidratação, perda de sangue, aneurisma, sepse e perdas de volume para o terceiro espaço (por exemplo, pancreatite). No entanto, a presença de sinais vitais normais não exclui um diagnóstico grave. Embora a febre certamente aponte para uma causa infecciosa ou complicação, é frequentemente ausente em causas infecciosas de dor abdominal, não estando presente em mais de 30% dos pacientes com apendicite e na maioria das pessoas com colecistite. Taquipneia pode ser um achado inespecífico, mas deve levar à consideração da doença torácica ou acidose metabólica, isquêmia intestinal ou cetoacidose diabética.

O médico emergencista deve conhecer os elementos-chave do exame abdominal, assim como suas limitações.

A inspeção é importante para a detecção de cicatrizes cirúrgicas, alterações de pele, incluindo sinais de herpes zoster, doença hepática e hemorragia. Os sinais de Grey Turner, por exemplo, são equimoses em flanco sugerindo uma fonte retroperitoneal de sangramento. Já a presença sinal de um umbigo azulado representa o sinal de Cullen que simula sangramento intraperitoneal. Com a distensão, a percussão vai permitir a diferenciação entre a obstrução do intestino grosso (percussão com timpanismo) e ascite.

A ausculta tem benefício limitado, embora possa revelar sons agudos em obstrução do intestino delgado ou o silêncio no íleo paralítico. Sopros são descritos em dissecção de aorta ou estenose renal.

A palpação é a parte do exame mais reveladora na dor abdominal. A hipersensibilidade localizada é geralmente um guia confiável para a causa subjacente da dor, porém a hipersensibilidade generalizada pode ser um desafio diagnóstico maior. A não ser em pacientes apendicectomizados, deve-se considerar apendicite em qualquer paciente com dor em quadrante inferior direito do abdomem. A dor pulsátil e formação expansiva é a principal característica distintiva de um aneurisma da aorta abdominal aguda, embora esta e mais outras massas sejam diagnosticadas com muito mais precisão, com o auxílio de ultrassonografia. Os pulsos femorais podem ser desiguais na dissecção aórtica. A inspeção e a palpação do paciente enquanto eles estão em pé pode revelar a presença de hérnias não detectadas na posição supina.
Determinar a presença ou a ausência de peritonite é um objetivo primário do exame abdominal; Infelizmente, os métodos de detecção são muitas vezes imprecisos. A sua pesquisa é realizada com depressão suave da parede abdominal durante cerca de 15-30 segundos, com liberação repentina. O paciente é solicitado a referir se a dor foi maior com pressão do que com a descompressão abdominal. Apesar das limitações, o teste foi um dos mais úteis em uma meta-análise de artigos que analisam o diagnóstico de apendicite em crianças. A sensibilidade para a presença de peritonite é de cerca de 80%, no entanto a sua especificidade é de apenas 40-50%, e não consegue discriminar etiologia. A utilização de testes indiretos, como o ato de tossir tem uma sensibilidade semelhante, mas com uma especificidade de 79%.

A presença de defesa abdominal é definida como aumento do tônus muscular da parede abdominal e só é de importância como um reflexo involuntário quando ele reflete uma tentativa fisiológica para minimizar o movimento das estruturas intraperitoneais. Em contraste, a defesa abdominal voluntária pode ser induzida por qualquer pessoa com o controle consciente de sua musculatura da parede abdominal e é visto frequentemente em pacientes completamente normais apreensivos com o exame abdominal.

A rigidez da parede abdominal é um exemplo extremo de defesa abdominal, que falta em idosos por causa da flacidez da musculatura da parede abdominal, mas apenas 21% dos pacientes com idade superior a 70 anos, com uma úlcera perfurada apresentam rigidez abdominal.
O valor diagnóstico do exame retal na avaliação de dor abdominal aguda é limitado; no entanto, pode ser de uso na detecção de isquemia intestinal, e intussuscepção. Recomenda-se que, como regra geral, não se deve realizar esse exame em crianças, uma vez que pouco acrescenta ao processo de diagnóstico com desconforto significativo. Por outro lado, a utilidade do exame aumenta com a idade do paciente, e um estudo revelou que dentro de um ano, cerca de 11% dos doentes com mais de 50 anos de idade diagnosticados com dor abdominal inespecífica em um departamento de emergência tinham câncer, particularmente colorretal.

Alguns sinais específicos ajudam o diagnóstico de dor abdominal, um deles é o teste de tosse descrito um teste positivo como tosse causando uma dor aguda, localizada, um sinal que pelo menos em um estudo mostrou ótima sensibilidade para o diagnóstico de apendicite ou peritonite por outra causa como diverticulite perfurada.

O sinal de Murphy é descrito cessação de inspiração na colecistite quando o examinador apalpa com seus dedos abaixo da margem costal direita anterior do paciente. A sensibilidade é de 65% para o diagnóstico de apendicite.

O sinal do psoas é provocado com o paciente em decúbito dorsal levantando a coxa contra a resistência lateral, ou com o paciente, que do seu lado ontralateral e da articulação do quadril passivamente estendido. Aumento da dor sugere irritação do músculo psoas por um processo inflamatório contíguo ao músculo. Quando positivo na direita, este é um sinal clássico sugestivo de apendicite. Outras condições inflamatórias envolvendo o retroperitônio, incluindo pielonefrite, pancreatite e abscesso do psoas, também podem provocar este sinal.

O sinal de Rovsing é um teste clássico utilizado no diagnóstico de apendicite. É uma forma de teste de rebote indireto em que o examinador aplica pressão no quadrante inferior esquerdo, afastada da área habitual de dor apendicular. O teste é positivo se o paciente relata dor no quadrante inferior direito. A sensibilidade do sinal de Rovsing é baixa 15-35%, mas tem alta especificidade 85-95% para o diagnóstico de apendicite.

O médico de emergência não deve hesitar em administrar medicação analgésica adequada ao paciente com dor abdominal aguda. Quando estudada, a administração de analgésicos narcóticos não prejudicou o diagnóstico ou interferir com o tratamento do paciente.

Em pacientes com dor abdominal aguda e instabilidade clínica, devem ser usada as sequências habituais de ressuscitação. A presença de hipotensão requer o processo paralelo de tratamento e uma avaliação precoce para as condições de risco de vida que necessitam de intervenção cirúrgica emergente. A hipotensão e a perda de sangue a partir do trato gastrointestinal são geralmente evidentes a partir da história associada com um exame retal digital. Na ausência de sangramento no toque retal devem-se considerar perdas de fluidos para terceiro espaço. Ultrassonografia na beira do leito pode ajudar no diagnóstico diferencial.

Exames Complementares

Deve-se lembrar de que existem significativas limitações dos estudos laboratoriais e de imagem na avaliação de dor abdominal aguda e todos os testes de diagnóstico têm uma taxa de falsos negativos, os exames devem fundamentalmente ser solicitados conforme os achados de história e de exame físico.

Se a história e o exame físico levam a uma alta probabilidade pré-teste de uma doença, um teste negativo não exclui o diagnóstico. Por exemplo, a contagem total de leucócitos pode ser normal em face de infecção grave, como apendicite ou colecistite.  Leucocitose com desvio à esquerda costuma ocorrer em pacientes com quadros infecciosos e de resposta inflamatória sistêmica, mas pacientes com apendicite podem ter leucograma absolutamente normal, o hemograma pode ainda revelar perdas ocultas de sangue. Eletrólitos e função renal têm valor maior para avaliaçãoo global do paciente e glicemia aumentada indica a possibilidade de cetoacidose diabética. Aumentos de amílase e lípase podem indicar o diagnóstico de pancreatite.

A urina do tipo 1 deve ser interpretada com cuidado, pois leucócitoria pode ocorrer em 20-30% dos pacientes com apendicite e diverticulite.

A TC de abdomem é frequentemente utilizada na avaliação do paciente com dor abdominal, mas ainda apresenta imperfeições no diagnóstico diferencial da dor abdominal nos serviços de emergência, o exame tem excelente acurácia para vários diagnósticos como litíase renal, apendicite, dissecção de aorta, diverticulite entre outras condições, a angiotomografia pode ainda avaliar pacientes com trombose mesentérica.

Radiografias simples do abdomem são de utilidade limitada na avaliação da dor abdominal aguda. Embora possam ser úteis (ar livre intraperitoneal, aneurisma da aorta calcificada, níveis de fluido de ar em obstrução) outros estudos diagnósticos são quase sempre indicados na continuação da avaliação. Se radiografias simples são utilizadas, as limitações devem ser consideradas. Por exemplo, um filme na posição vertical padrão não irá demonstrar ar livre em até 40% dos pacientes com uma úlcera perfurada.

O eletrocardiograma deve ser solicitado em pacientes com risco cardiovascular, particularmente se dor em andar superior do abdomem, eventualmente isquemia miocárdica pode se manifestar com dor referida em abdomem.

Tratamento

O objetivo da avaliaçãoo no serviço de emergência é descartar quadros emergenciais. Pacientes instáveis devem ser monitorizados, recebendo avaliação adequada de vias aéreas e oxigenação, além de receber dois acessos venosos calibrosos e coleta de exames conforme a história clínica.

O tratamento específico depende da etiologia da dor abdominal e uma discussãoo mais aprofundada foge do escopo desta revisão.

Referências

Gallagher EJ. Acute abdominal pain. In: Tintinalli JE, Kelen GD, StapczynskiJS. Emergency medicine American  College  of  Emergency  Physicians.  6. ed.  McGraw­Hill;  2004.  p.487­501.

Macaluso CR et al. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. Int J Gen Med 2012: 789-797.

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