Ressuscitação na Gestação

A parada cardíaca durante a gestação é um evento felizmente raro, com uma incidência estimada de 1 caso a cada 30 mil gestantes, e a maioria dos casos está relacionada ao trauma. A ressuscitação de uma gestante é tipicamente um evento inesperado e caótico, que idealmente envolve múltiplos assistentes de diferentes especialidades com diferentes níveis e tipos de habilidades.

A Organização Mundial de Saúde define mortes maternas como mortes durante a gravidez ou 42 dias após o final da gravidez, relacionadas ou agravadas pela gravidez ou pelo manejo da gestação, independentemente da duração ou do local da gravidez e da causa da morte. Fatores associados a mortes relacionadas à gravidez nos EUA incluem idade materna avançada, raça afro-americana e falta de assistência pré-natal.

Fisiologia da Gestação

Praticamente, todos os principais sistemas de órgãos passam por mudanças significativas. O fluxo sanguíneo uterino não é autorregulado, mas é diretamente proporcional à pressão arterial média materna e inversamente proporcional à resistência da vasculatura uterina. As condições que diminuem o fluxo sanguíneo uterino durante a gravidez incluem hipovolemia materna, hipotensão, vasoconstrição uterina, contrações uterinas tetânicas e compressão aortoilíaca.

À medida que o útero aumenta ao longo da gravidez, pode ocorrer compressão da vascularização pélvica e abdominal, especialmente quando a paciente está em posição supina. A compressão da veia cava inferior pode diminuir o retorno venoso materno e reduzir o débito cardíaco de 10 a 30%, sendo que, em gestantes com mais de 20 semanas, a diminuição do débito cardíaco pode superar 30%. Isso pode contribuir para o aparecimento de hipotensão ortostática que ocorre cerca de 30 minutos na posição supina. Portanto, deve-se colocar qualquer paciente no terceiro trimestre da gravidez em posição de decúbito lateral esquerdo quando em sofrimento hemodinâmico ou hipotensão.

As alterações cardiovasculares típicas da gestação são as seguintes:

               Débito cardíaco pode aumentar 30 a 50%

               Resistência periférica diminui 20%

               Pressão arterial sistólica (PAS) diminui 10?15mmHg na primeira metade da gravidez e, depois, volta para os níveis da pré-gestação

               Aumento do volume de sangue que chega a 100mL/kg ou 6?7L

               Pressão venosa central pode aumentar até 10mmHg

               Saturação venosa central de oxigênio aumenta para até 80%

               Volume plasmático aumenta 30 a 50%

               Aumento do fibrinogênio, fatores V, VII, VIII, X, fator de von Willebrand, com risco elevado de tromboembolismo venoso na segunda metade da gestação

               Edema das vias aéreas superiores, hiperemia e friabilidade, efeitos estrogênicos e de volume podem resultar em via aérea difícil

               Elevação do diafragma com local de inserção do tubo de toracostomia superior durante a gravidez

               Hemoglobina F tem maior afinidade pelo oxigênio do que a hemoglobina materna

               Oxigênio fetal mantido à custa da oxigenação materna, mantendo a saturação de oxigênio materno >95%

               Aumento de volume corrente e ventilação minuto

               Progesterona dilata o sistema coletor renal; peristaltismo ureteral diminui

               Ultrassonografia renal pode apresentar hidronefrose leve com aumento do risco de infecção ascendente do trato urinário

               Aumento de fosfatase alcalina se eleva e aumento da produção de bile

               Risco aumentado de colecistite/litíase litogênica

               Diminuição do tônus esofágico inferior; esvaziamento gástrico diminuído

               Probabilidade aumentada de aspiração de conteúdos gástricos

               Cerca de 25% do fluxo sanguíneo se encontra na região uteroplacentária, sem autorregulação do fluxo sanguíneo; aumento do útero pode comprimir a veia cava e vasos abaixo do diafragma com síndrome de hipotensão supina, podendo ocorrer após 30min da posição supina

Ao se manejar pacientes gestantes em parada cardiorrespiratória (PCR), uma das principais mudanças em relação ao protocolo habitual de atendimento é em relação ao posicionamento. Deve-se colocar a paciente em posição de decúbito lateral esquerdo durante a ressuscitação ou o deslocamento lateral para a esquerda do útero, aumentando o débito cardíaco e a chance de retorno a circulação espontânea.

No terceiro trimestre, deve-se substituir o volume adequadamente para compensar o aumento do volume sanguíneo e plasmático na gravidez. O uso de pranchas ou outros equipamentos para manter essa posição pode ser útil. A chamada cunha de Cardiff oferece uma inclinação de 27º a partir da horizontal. Espumas ou cunhas duras são melhores para manter a posição de inclinação lateral esquerda do que as almofadas ou inclinação manual.

Como a compressão da vasculatura abdominal pode comprometer o fluxo intravascular de medicações através de acessos venosos localizados abaixo do diafragma, deve-se evitar a punção de acessos venosos femorais e em safenas durante a ressuscitação de uma gestante com >20 semanas de gestação. Alterações respiratórias ocorrem precocemente para ajudar a otimizar a oxigenação fetal. A progesterona leva a um aumento na ventilação minuto em repouso e no volume corrente.

A frequência respiratória, no entanto, permanece relativamente inalterada; portanto, a taquipneia não deve ser considerada simplesmente como parte normal da gravidez. À medida que a gravidez progride, o diafragma eleva-se, aproximadamente, 4cm com um aumento do diâmetro transversal da caixa torácica de 2cm. Alterações na fisiologia pulmonar e aumento do consumo metabólico de oxigênio podem resultar no rápido desenvolvimento de hipóxia durante as doenças respiratórias ou como resultado da PCR.

Como a curva de dissociação da oxi-hemoglobina fetal é deslocada para a esquerda em relação à curva de dissociação da oxi-hemoglobina materna; a ligação da hemoglobina fetal ao oxigênio é mais forte que a hemoglobina materna, o que resulta na preservação e na otimização da oferta de oxigênio fetal. Recomenda-se manter em gestantes a oximetria de pulso materna >95% para manter PaO2 >70mmHg e otimizar a oxigenação materna e a liberação de oxigênio para a placenta.

Ressuscitação na Gestação

As causas mais comuns de mortes relacionadas à gravidez nos EUA são doença cardiovascular, cardiomiopatia, hemorragia, infecção/sepse, distúrbios hipertensivos da gravidez e embolia pulmonar. O trauma é o maior risco de causa não obstétrica de morte. As colisões de veículos automotores respondem por quase metade dos traumas, seguidas por quedas e agressões.

O melhor cuidado materno proporcionará o melhor cuidado fetal. Os princípios usuais de ressuscitação devem ser seguidos em gestantes. Devem ser obtidos dois IVs de grande calibre, bem como deve-se infundir infusões rápidas de solução salina isotônica. O volume deve ser adequadamente substituído antes de considerar vasopressores, especialmente na gravidez, porque as artérias uterinas estão dilatadas ao máximo e o fluxo sanguíneo é dependente da pressão.

O posicionamento, como já discutido, deve ser o decúbito lateral esquerdo. Os vasopressores noradrenalina, dopamina e vasopressina são fatores de risco para gravidez, mas acabam sendo utilizados. Existem dados de maior segurança do uso de fenilefrina ou efedrina em gestantes em estudos de raquianestesia, mas poucos estudos em pacientes com quadro de PCR ou choque.

Sepse

Atualmente, não existem diretrizes de sepse especificamente para gestantes, pois essa população foi excluída dos estudos de sepse iniciais. As mulheres grávidas, quando comparadas com as não grávidas, têm maior probabilidade de desenvolver complicações decorrentes de infecções graves.

Deve-se manter um alto índice de suspeita de sepse em mulheres grávidas, porque os sinais e sintomas podem não ser tão aparentes quando comparados à população não gestante. As características clínicas da sepse na gravidez incluem febre ou rigidez, diarreia ou vômito, erupção cutânea, dor abdominal ou pélvica, corrimento vaginal, tosse produtiva ou sintomas urinários.

O choque séptico na gestação é raro, ocorrendo em um pequeno número (0,002 a 0,01%) dos partos e em apenas 0,3 a 0,6% das gestantes. Entretanto, a sepse como causa de mortalidade pode variar entre 2,7% nos países desenvolvidos e 11,6% nos países em desenvolvimento. As causas comuns de sepse são pielonefrite, pneumonia, corioamnionite e aborto séptico. Em países subdesenvolvidos, causas como malária, vírus da imunodeficiência humana são também significativas.

A pielonefrite é a causa mais comum de choque séptico na gravidez. A progesterona produz dilatação dos ureteres e a compressão mecânica do sistema urinário pelo útero aumentado resulta em obstrução relativa do trato urinário. O agente causal mais comum é Escherichia coli seguida por Klebsiella, Proteus e Enterobacter, responsáveis pela maioria dos outros casos.

Deve-se considerar a ultrassonografia renal para avaliar cálculos renais/uretrais e avaliar complicações renais. Recomenda-se hospitalizar mulheres grávidas com pielonefrite, porque a bacteremia é provável, e as alterações fisiológicas da gravidez podem causar hipóxia rapidamente; deve-se iniciar antibioticoterapia empírica. Cefalosporinas e amoxacilina-clavulonato podem ser boas opções em gestantes.

A pneumonia na gravidez pode ser particularmente grave porque um rápido declínio na saturação de oxigênio pode ocorrer e piorar os desfechos, esteja a sepse presente ou não. Devem-se seguir os protocolos padrão de pneumonia adquirida na comunidade para tratamento de pneumonia. Todos os antibióticos atravessam a placenta. Devem ser selecionados preferencialmente os agentes da categoria B de risco de gravidez para tratamento.

A retenção de líquidos causa edema nas estruturas das vias aéreas superiores, e o ganho de peso com a deposição adiposa pode contribuir para distorção dos pontos de referência. Deve-se, se possível, antecipar potenciais dificuldades com a ventilação com máscara, a laringoscopia, a visualização da glote e a intubação endotraqueal. A dessaturação ocorre rapidamente como resultado do aumento do consumo materno de oxigênio e da diminuição da capacidade residual funcional.

Durante a gravidez, a incidência de vias aéreas de Mallampati Classe III aumenta (apenas o palato mole e a base da úvula são vistos quando a boca está aberta e a língua está protuberante), dificultando a intubação. O aumento da pontuação de Mallampati correlaciona-se com ganhos no peso corporal e com o fato de que a obesidade na gravidez é mais comum do que em mulheres não gestantes, o que contribui para uma maior probabilidade de uma via aérea difícil.

O ingurgitamento da mucosa e o aumento da friabilidade capilar tornam prováveis o sangramento e o edema das vias aéreas. As taxas de intubação difícil em gestantes variam de 1 a 6%, e incidência de intubação malsucedida, de 0,1 a 0,6%.

Intubação

O médico mais experiente deve realizar a intubação com equipamento de via aérea, incluindo material para via aérea difícil, tubos endotraqueais menores, bougies, laringoscópio curto e estiletes conforme a necessidade. Um videolaringoscópio pode facilitar o sucesso na primeira passagem e a visualização direta e diminuir as complicações e a hipóxia prolongada.

Deve-se pré-oxigenar a paciente para aumentar a saturação de oxigênio para 95% para evitar hipóxia durante a intubação, com oxigenação suplementar de alto fluxo por cânula nasal ajustada para liberar 15L/min durante o procedimento, mesmo após paralisia, para continuar a liberação de oxigênio para os alvéolos (oxigenação apneica).

A paciente deve ser colocada na posição supina e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. A cabeça e os ombros devem ser levantados com um travesseiro ou lençóis dobrados. Essa manobra é particularmente importante em pacientes obesas. Para a indução de sequência rápida, devem ser utilizadas doses padrão de agentes de indução e paralisantes. A máscara laríngea foi descrita como segura e eficaz em pacientes sadias submetidas à cesárea eletiva e utilizada como dispositivo de resgate após falha na intubação.

A determinação dos ajustes iniciais do ventilador deve ser a mesma que na paciente não gestante. Deve-se evitar a alcalose respiratória, pois, em modelos animais, isso diminui o fluxo uteroplacentária. As gestantes são tipicamente mais jovens do que a paciente com parada cardíaca usual, mas, em geral, apresentam resultados ruins, com taxas de sobrevida registradas em 6,9% dos casos.

Manejo

A PCR na gestação é dividida em duas categorias: as que ocorrem antes e as que ocorrem depois da viabilidade fetal. Tipicamente, o início da viabilidade fetal varia entre 22 e 26 semanas, com alguma variação institucional e os recursos disponíveis. Se ocorrer parada cardíaca materna e se presumir que o feto tem idade gestacional viável (definida por >23 semanas de gestação) e não houver retorno a circulação espontânea em 4 minutos, é recomendada a realização da cesárea perimortem. O prognóstico da sobrevida neonatal íntegra é melhor se o parto ocorrer <5 minutos após a parada materna.

A cesárea perimortem pode ser indicada independentemente da viabilidade do feto e deve ser realizada concomitantemente às manobras de ressuscitação. Em uma revisão de literatura, foram identificados 38 relatos de casos em que se realizou esse procedimento; em 30 deles, o feto sobreviveu e em 20 gestantes em que foi identificada uma causa reversível, o retorno à circulação espontânea ocorreu em 12 casos. Deve-se lembrar que, se houver ritmo chocável, a desfibrilação está indicada mesmo em gestantes.

Não existem evidências de boa qualidade que indiquem o tempo máximo em que é possível realizar a cesárea perimortem com bom desfecho para a mãe e para o feto; no entanto, existem relatos de caso de sobrevivência materna em até 15 minutos após PCR e sobrevivência do feto em até 30 minutos após a PCR. Sempre que possível e houver aviso prévio, o procedimento deve ser planejado antes da chegada da paciente. A chance de um recém-nascido com bom status neurológico aumenta com um parto mais rápido.

Idealmente, uma equipe com obstetra, neonatologista, enfermeiros e técnicos além do emergencista deve estar disponível. Infelizmente, não é sempre que isso é possível no departamento de emergência; assim, um treinamento mínimo para cesárea de emergência deve ser considerado na formação dos emergencistas, embora essa seja uma condição extremamente rara.

A cesárea perimortem deve ocorrer na sala de emergência. O tempo para o transporte até a sala de cirurgia atrasa um procedimento potencialmente salvador de vidas. Alguns passos para o procedimento de cesárea de emergência são:

               Realizar uma incisão vertical. Alguns autores defendem uma incisão xifoide para sínfise púbica, mas uma incisão do umbigo, a sínfise púbica é adequada. A linea nigra pigmentada deve ser o guia para a linha média. A incisão deve penetrar na pele, na camada subcutânea e na fáscia.

               Usar os dedos para, sem rodeios, afastar os músculos retos lateralmente.

               Usando o bisturi abruptamente e os dedos, entrar no peritônio.

               Uma vez que o útero esteja exposto, pedir a um auxiliar que coloque uma lâmina ou retrator dentro da incisão para auxiliar na visualização.

               Realizar uma incisão vertical na linha média do útero. Continua-se a incisão com o bisturi até o nível da cavidade intrauterina se a parede do músculo uterino é espessa. Na cavidade uterina, estende-se a incisão com uma tesoura, mantendo a incisão na linha média do útero porque os vasos uterinos entram lateralmente. Se uma placenta anterior se encontra na entrada, passa-se pela placenta e prossegue-se rapidamente com o parto.

               Realizar a ruptura do saco amniótico com um instrumento afiado se esta não ocorreu espontaneamente.

               Colocar a mão na cavidade uterina e retirar o feto via cefálica ou via nádegas. O auxiliar deve remover a lâmina da bexiga.

               Uma vez que a cabeça ou nádegas estiver(em) ao nível da incisão uterina, aplicar uma pressão constante no fundo uterino para ajudar na retirada do feto.

               Uma vez que o bebê tenha sido entregue, prender o cordão entre duas tesouras, cortar o cordão umbilical e entregar o bebê para a equipe neonatal realizar as avaliações adicionais e a ressuscitação.

Posteriormente, deve-se realizar a remoção manual da placenta e o início de uma infusão de 20 unidades de oxitocina em 1L de salina abertas ou 10 unidades de ocitocina (Pitocin) IM para ajudar o útero a contrair e diminuir o sangramento. A massagem uterina também ajuda na contração uterina e diminui a perda de sangue. A perda de sangue média estimada para uma cesariana é de 1.000mL.

Fatores de Bom Prognóstico Fetal

Os seguintes fatores, em estudos, estão associados a um aumento na chance de sobrevivência fetal após a parada cardíaca materna: idade gestacional >28 semanas ou peso fetal >1kg, intervalo curto entre a morte materna e o parto, causa de morte materna não relacionada à hipóxia crônica, estado fetal saudável antes da morte materna, disponibilidade de serviços de cuidados intensivos neonatais e qualidade da ressuscitação materna.

Desfibrilação e Dispositivos

As gestantes em PCR devem ser tratadas de acordo com as diretrizes atuais de Suporte Avançado de Vida Cardiovascular, executando a desfibrilação nas cargas recomendadas para adultos. Apesar do aumento do volume plasmático e da taxa de filtração glomerular, não há evidências de que as doses-padrão dos medicamentos avançados para suporte cardiovascular à vida devam ser alteradas. Relatos de casos descrevem o uso bem-sucedido de hipotermia pós parada cardíaca durante a gravidez. A hipotermia pode ser usada caso a caso, com base nas recomendações atuais para as pacientes não gestantes.

Referências

1-Burns B. Ressuscitation in pregnancy in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W: Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 68: 571, 1986.

3-Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al: Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 122(18 Suppl 3): S829, 2010. [PMID: 20956228]

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