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Diagnóstico de Embolia Pulmonar com D-dímero Ajustado à Probabilidade Clínica

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 05/03/2020

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Contexto Clínico

 

Análises retrospectivas sugerem que a emboliapulmonar pode ser descartada por nível de D-dímero menor que 1.000 ng pormililitro em pacientes com baixa probabilidade clínica de pré-teste (PCPT) epor nível de D-dímero menor que 500 ng por mililitro em pacientes com PCPTmoderada.

 

O Estudo

 

Apresentamos um estudo prospectivo em que a emboliapulmonar foi considerada descartada sem testes adicionais em pacientesambulatoriais com PCPT baixa e nível de D-dímero inferior a 1.000 ng/mL ou comPCPT moderada e D-dímero inferior a 500 ng/mL. Todos os outros pacientes foramsubmetidos à imagem do tórax (geralmente angiografia pulmonar por tomografiacomputadorizada). Se a embolia pulmonar não fosse diagnosticada, os pacientesnão receberiam terapia anticoagulante. Todos os pacientes foram acompanhadospor 3 meses para detectar tromboembolismo venoso.

Foram inscritos e avaliados 2.017 pacientes, dosquais 7,4% apresentaram embolia pulmonar no teste diagnóstico inicial. Dos 1.325pacientes que apresentaram PCPT baixa (1.285 pacientes) ou PCPT moderada (40pacientes) e teste de D-dímero negativo (ou seja, < 1.000 ou < 500 ng/mL,respectivamente), nenhum apresentou tromboembolismo venoso durante oacompanhamento (intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,00 a 0,29%). Estes incluíram315 pacientes que tinham PCPT baixa e nível de D-dímero de 500 a 999 ng pormililitro (IC 95%, 0,00 a 1,20%). Dos 1.863 pacientes que não receberam odiagnóstico de embolia pulmonar inicialmente e não receberam terapiaanticoagulante, um paciente (0,05%; IC 95%, 0,01 a 0,30) apresentoutromboembolismo venoso. A estratégia diagnóstica resultou no uso de imagens dotórax em 34,3% dos pacientes, enquanto que uma estratégia em que a emboliapulmonar fosse considerada descartada com PCPT baixa e nível de D-dímeroinferior a 500 ng/mL resultaria no uso de imagem torácica em 51,9% dos mesmos (diferença,-17,6 pontos percentuais; IC 95%, -19,2 a -15,9).

 

Aplicação Prática

 

Nessa coorte prospectiva, os pesquisadores obtiveramum interessante resultado na avaliação de embolia pulmonar aguda. Umacombinação de baixa PCPT e nível de D-dímero inferior a 1.000 ng/mL identificouum grupo de pacientes com baixo risco de embolia pulmonar durante oacompanhamento. A estratégia se mostrou custo-efetiva quando consideramos adiscussão voltada às tomografias poupadas (diferença de quase 20 pontospercentuais na execução).

Devemos ressaltar que se trata de estudo único feitono Canadá e que, apesar de a estratégia ter-se mostrado interessante, seriaimportante que outros estudos, feitos em outras populações e cenários,encontrassem resultados semelhantes para que uma conduta nesse sentido fosse defato adotada. Contudo, o resultado abre novas possibilidades no sentido defacilitar um diagnóstico de embolia pulmonar com segurança ao mesmo tempo quepoupa exposição desnecessária a radiação, com impactos evidentes até mesmo emcustos.

 

Bibliografia

 

1.            Kearon C et al. Diagnosis ofPulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med2019; 381:2125-2134.

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