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Estenose Hipertrófica de Piloro

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 31/03/2020

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A estenosehipertrófica do piloro (EHP) é a causa mais comum de obstrução gastrintestinalinfantil após o primeiro mês de vida. A condição ocorre em 2 a 3 em cada 500nascidos vivos, embora as taxas e tendências variem significativamente conformea região. Crianças do sexo masculino são afetadas de 4 a 6 vezes mais do que criançasdo sexo feminino. Aproximadamente um terço dos casos ocorre em filhosprimogênitos, o que representa um risco relativo de 1,5. A prematuridade e aexposição à eritromicina ou à azitromicina e a alimentação por mamadeira sãofatores de risco adicionais. A EHP tende a ter padrões familiares, mas o padrãoexato de herança não é claro.

Osneonatos nascem com um piloro normal que aumenta à medida que o tempo avança. Acausa exata da EHP é desconhecida, embora a hipertrofia pareça ser estimuladapela alimentação. À medida que o piloro aumenta, a obstrução progressiva dasaída gástrica desenvolve-se, e o vômito ocorre. O vômito causa perda defluidos e íons hidrogênio e cloreto. Conforme a desidratação e os distúrbios eletrolíticospioram, o rim tenta reter íons hidrogênio em troca de potássio, o que resulta emalcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

 

Achados Clínicos

 

Os bebêsapresentam-se classicamente com 3 a 6 semanas de idade, com vômitospós-prandiais não biliares com piora progressiva que se tornam em jato durantea evolução. Em uma série de 132 casos de crianças com EHP, 91% delasapresentavam vômitos em jato. A EHP raramente ocorre após 12 semanas de idade.

No iníciodos sintomas, as crianças permanecem em bom estado geral com apetite aumentado.Elas terminam rapidamente uma alimentação inteira, apenas para expulsar todo ovolume com vômitos em jato. Durante a progressão da doença, as crianças podemapresentar ganho de peso diminuído, desidratação e desnutrição, juntamente comondas visíveis de peristaltismo abdominal em resposta a intensas contraçõescontra a obstrução. As crianças são classicamente descritas com desidratação e apresentampiloro palpável no epigástrio direito ou no quadrante superior direito doabdome, lateralmente ao reto abdominal, o qual, na palpação, se apresenta comouma massa endurecida, geralmente chamada de azeitona ou oliva. Em estudos dadécada de 1970, esse achado poderia ocorrer em 90% ou mais dos casos de EHP,mas é bem menos frequente em séries de casos mais recentes. As crianças costumamapresentar alcalose metabólica e hipocloremia.

Algumascrianças têm apresentação mais precoce, antes de 3 semanas. Nesses casos, osvômitos continuam sendo o principal sintoma, mas as crianças costumam estar maisbem nutridas, com hidratação normal e sem alterações hidreletrolíticas. Nesses pacientes,é rara a palpação de ?massa em forma de azeitona?. O advento de novos exames e dodiagnóstico precoce provavelmente justifica essas diferenças na apresentação.

Algunspacientes têm uma apresentação atípica, com vômitos não biliosos recorrentes. Osvômitos não são em jato, e não ocorre desidratação, alterações hidreletrolíticas,nem palpação do piloro na parede abdominal.

A EHP podeser associada com outras alterações, entre elas:

-hiperbilirrubinemia

-márotação intestinal

-frênulomandibular hipoplásico

-gastroenteriteeosinofílica

-úlcerasgástricas

 

Exames Complementares e Diagnóstico

 

Osdistúrbios laboratoriais refletem um estado de desidratação e perda deeletrólitos pelo vômito, com alcalose metabólica hipoclorêmica (níveis séricosde bicarbonato [HCO3] = 29 mmol/dL e níveis de cloreto = 98 mmol/dL), emboraessas anormalidades possam estar ausentes no início do curso da doença. Em umestudo, o pH arterial foi > 7,45 em 88% dos casos; o excesso de bases nagasometria também é geralmente superior a 3. Os pacientes podem apresentartanto hiponatremia como hipernatremia. A função renal pode estar alterada casodesidratação grave esteja associada.

Quando nãoé possível palpar o piloro e suas ondas de peristaltismo, é recomendada arealização de exames de imagem. Como a ultrassonografia está mais facilmente disponível,a estenose pilórica é frequentemente  diagnosticada por meio desse exame ecertamente de forma mais precoce do que décadas atrás. Outra modalidadediagnóstica são os exames radiográficos baritados em série. A ultrassonografiaé um exame operador dependente, mas é simples e, em mãos hábeis, tem precisãodiagnóstica superior a 95%, podendo, inclusive, ser realizada pelo médicoemergencista experiente em US Point of Care. Na ultrassonografia, o piloroparece espessado (espessura do músculo pilórico > 4 mm; diâmetro pilórico >14 mm) e alongado (> 19 mm), estas alterações são geralmente diagnósticas.

Os examesradiográficos baritados só são indicados se o exame físico e a ultrassonografianão forem diagnósticos. O chamado sinal da corda é característico e reflete apassagem do material de contraste através do esfincter pilórico estreito. Emestágios avançados, com obstrução completa no piloro, as radiografias simplesde abdome podem revelar estômago distendido e cheio de ar. Em casos em queainda assim não for possível realizar o diagnóstico, pode-se considerar arealização de endoscopia digestiva alta.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O vômitoem lactentes é comum, e o diagnóstico diferencial é amplo. Em geral, os bebêsapresentam-se precocemente e têm boa aparência. Nesses bebês, a consideraçãocomum é diferenciar EHP de refluxo gastroesofágico. O refluxo classicamentecomeça logo após o nascimento e permanece relativamente constante. Lactentescom estenose pilórica costumam apresentar vômitos que pioram progressivamente apartir de 2 ou 3 semanas de vida. Lactentes que apresentam súbito aparecimentode vômitos graves e vômitos biliosos, ou que aparecem em mal estado geral,devem ser avaliados quanto a outras emergências cirúrgicas, incluindo márotação do intestino, volvo, atresia duodenal. Nos pacientes com refluxoesofágico, a êmese raramente é biliosa.

Muitascausas de vômito não têm uma verdadeira origem gastrintestinal, incluindosepse, distúrbios metabólicos (p. ex., cetoacidose diabética), aumento dapressão intracraniana, distúrbios do ouvido médio, infecções do trato urinário,erros inatos do metabolismo, dor, medicamentos e intoxicações por medicamentos.As considerações diferenciais sobre vômitos em crianças variam de acordo com aidade.

 

Manejo

 

Otratamento consiste na reposição de líquidos e eletrólitos e em consultacirúrgica. A EHP não é uma verdadeira emergência cirúrgica, mas pode evoluirpara um quadro emergencial devido à perda de líquidos e eletrólitos. Aressuscitação com fluidos deve começar com bólus repetidos de 20 mL/kg desolução salina normal, conforme necessário, para tratar a desidratação e ochoque hipovolêmico. A suplementação de potássio (KCl, 0,5 a 1 mEq/kg IVdurante 1 a 2 horas) é frequentemente necessária. A medida de resoluçãodefinitiva é a cirurgia. O procedimento corretivo é a piloromiotomia, que podeser realizada como cirurgia aberta, denominada piloromiotomia de Ramstedt, ou porvia laparoscópica. As complicações e a mortalidade associadas ao procedimentosão relativamente raras. A dilatação do piloro por balão é outra opção.

A maioriadas crianças é mais bem manejada com internação hospitalar para reidratação ecorreção de anormalidades eletrolíticas, em conjunto com realização de examesde imagem e consulta cirúrgica precoce.

 

Bibliografia

 

1-Maloney PJ. Gastrointestinal disorders in Rosen?s EmergencyMedicine 2018.

2-Gibbs MK, Van Herrden JA, Lynn HB.Congenital hypertrophic pyloric stenosis. Surgical experience. Mayo Clin Proc1975; 50:312.

3-Shaoul R, Enav B, Steiner Z, et al.Clinical presentation of pyloric stenosis: the change is in our hands. Isr MedAssoc J 2004; 6:134.

4-Sivitz AB, Tejani C, Cohen SG.Evaluation of hypertrophic pyloric stenosis by pediatric emergency physiciansonography. Acad Emerg Med 2013; 20:646.

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