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Limiar de Tratamento Mais Baixo para Hipoglicemia Neonatal

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/05/2020

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Contexto Clínico

 

Em todo o mundo, muitos recém-nascidos prematuros,pequenos ou grandes para a idade gestacional ou nascidos de mães com diabetes,são rastreados quanto à hipoglicemia, com o objetivo de prevenir lesõescerebrais. No entanto, não há consenso sobre um limiar de tratamento seguro,mas também que evite o tratamento excessivo.

A hipoglicemia é o problema metabólico mais comum emrecém-nascidos e pode levar a lesões cerebrais persistentes. Como ahipoglicemia neonatal geralmente é assintomática, até 30% de todos osrecém-nascidos são rotineiramente monitorados quanto à hipoglicemia por 12 a 36horas após o nascimento, quando são adotadas as diretrizes atuais. No entanto,não há consenso sobre a concentração limiar de glicose na qual o tratamento dahipoglicemia neonatal assintomática deve ser iniciado. Com base na opinião deespecialistas, foi desenvolvido um conceito de limiar operacional queconsiderava as concentrações de glicose entre 36 mg por decilitro (2,0 mmol porlitro) e 47 mg por decilitro (2,6 mmol por litro) como aceitáveis por curtosperíodos de tempo.

 

O Estudo

 

Em um estudo multicêntrico, randomizado, de nãoinferioridade, envolvendo 689 recém-nascidos saudáveis, nascidos com 35 semanasde gestação ou mais e identificados como de risco para hipoglicemia, os autorescompararam dois valores limiares para o tratamento da hipoglicemia moderadaassintomática. Procurou-se determinar se uma estratégia de gerenciamento queusasse um limiar mais baixo (tratamento administrado em uma concentração deglicose < 36 mg por decilitro [2,0 mmol por litro]) seria não inferior a umlimiar tradicional (tratamento em uma concentração de glicose < 47 mg pordecilitro [2,6 mmol por litro]) em relação ao desenvolvimento psicomotor aos 18meses, avaliado com as Escalas de Desenvolvimento de Bebês e Crianças deBayley, terceira edição, versão holandesa (Bayley-III-NL; pontuação varia de 50a 150 [média {± DP}, 100 ± 15]), com pontuações mais altas indicandodesenvolvimento mais avançado e 7,5 pontos (metade do DP) representando umadiferença clinicamente importante. O limiar mais baixo seria considerado nãoinferior se as pontuações fossem inferiores a 7,5 que são tradicionalmente àspontuações no grupo de limiares.

Os escores de Bayley-III-NL foram avaliados em 287das 348 crianças (82,5%) no grupo de limiar inferior e em 295 das 341 crianças(86,5%) no grupo de limiar tradicional. Os escores de resultados cognitivos emotores foram semelhantes nos dois grupos (escores médios [± SE], 102,9 ± 0,7[cognitivo] e 104,6 ± 0,7 [motor] no grupo de limiar inferior e 102,2 ± 0,7[cognitivo] e 104,9 ± 0,7 [motor] no grupo de limiar tradicional). O limite deinferioridade pré-especificado não foi ultrapassado. A concentração média deglicose foi de 57 ± 0,4 mg por decilitro (3,2 ± 0,02 mmol por litro) no grupode limiar inferior e de 61 ± 0,5 mg por decilitro (3,4 ± 0,03 mmol por litro)no grupo de limiar tradicional. Menos episódios de hipoglicemia ocorreram nogrupo de limiar tradicional, mas esse grupo teve intervenções diagnósticas e detratamento mais invasivas. Eventos adversos graves no grupo de limiar inferiorincluíram convulsões (durante a normoglicemia) em um recém-nascido e uma morte.

 

Aplicação Prática

 

Em recém-nascidos saudáveis, com hipoglicemiamoderada assintomática, um limiar mais baixo de tratamento com glicose (36 mgpor decilitro) não foi inferior ao limiar tradicional (47 mg por decilitro) emrelação ao desenvolvimento psicomotor aos 18 meses, utilizando o teste deBayley-III-NL com valores de referência específicos para crianças holandesaspara minimizar a superestimação ou subestimação do neurodesenvolvimento.

É importante observar que, embora os autores nãotenham encontrado diferenças entre os grupos nos escores de Bayley-III-NL paracognição e funcionamento motor aos 18 meses de idade, essa avaliação foirealizada precocemente. Muitas facetas importantes e sofisticadas dofuncionamento cognitivo e social, como o funcionamento executivo, a compreensãoda linguagem, a fala e a integração visual-motora mais complexa ? funções quepodem ser especialmente importantes após o recém-nascido ter hipoglicemia ?,emergem após a idade em que as crianças foram testadas neste estudo. Embora oteste Bayley-III-NL tenha demonstrado correlação com testes de inteligência emvárias idades de até 10 anos, é necessário um estudo de acompanhamento de maislongo prazo para que uma mudança na prática possa ocorrer, garantindo asegurança do paciente.

 

Bibliografia

 

1.            Van Kempen AAMW et al. Lower versus TraditionalTreatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia. N Engl J Med 2020; 382:534-544

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