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Artrite Psoriática

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/06/2020

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Aartrite psoriática (APS) é um dos subtipos das espondiloartropatiassoronegativas e afeta até 30% dos pacientes com psoríase. É caracterizada por inflamaçãomusculoesquelética generalizada que se manifesta com artrite periférica(sinovite e entesite) e axial/espinal na inflamação. O grupo dasespondiloartropatias soronegativas ainda apresenta entesite e fator reumatoidenegativo, por definição. Diferentemente da artrite reumatoide (AR), a APS tem predileçãopara as articulações interfalangianas distais.

Adoença foi reconhecida pela primeira vez por Bazin, em 1860, mas não foireconhecida como uma entidade única até Moll e Wright publicarem ascaracterísticas clínicas da APS em mais detalhes.

AAPS é uma doença complexa, afetando vários órgãos. Além da pele, articulações eentesites, a APS está associada a múltiplas comorbidades gastrintestinais,cardiovasculares e até psiquiátricas. Sua apresentação heterogênea podedificultar o diagnóstico, o que pode levar a atraso no tratamento e a pioresdesfechos.

 

Epidemiologia

 

Aprevalência da APS é estimada em 6 a 25/10.000 pessoas e está em ascensão. Alémdisso, esses números provavelmente subestimam a prevalência real, pois a APSgeralmente é subdiagnosticada; até 15% dos pacientes com psoríase apresentam APSnão diagnosticada. A APS ocorre em até 30% dos pacientes com psoríase cutânea,com taxa de incidência anual de 2 a 4% ao ano, afetando igualmente homens emulheres. Considerando-se que a psoríase afeta cerca de 2% da população, comorussos e noruegueses, por exemplo, sua prevalência varia de 5 a 10% e afeta até30% dos pacientes, sendo possível, assim, que a prevalência da APS sejasubestimada.

Ocomponente artrítico se desenvolve, em média, 5 a 7 anos após as primeirasmanifestações cutâneas. No entanto, em até 15 a 25% dos casos, os sintomasarticulares se apresentam simultaneamente ou antes da psoríase cutânea.Acredita-se que a psoríase em placas seja o subtipo de mais comum associação à APS,enquanto parece haver relação inversa com a psoríase pustular palmoplantar. Adoença das unhas pode estar presente em até 80% dos pacientes com APS.

Indivíduoscom APS têm qualidade de vida diminuída, pior do que daqueles com psoríaseisoladamente. Além disso, os pacientes apresentam taxas altas de desemprego,absenteísmo e baixa produtividade. Somente os custos diretos com saúde sãoestimados em US$ 1,9 bilhão nos Estados Unidos.

 

Achados Clínicos

 

Molle Wright descreveram originalmente cinco subtipos clínicos diferentes de PSA emseu artigo de 1973. A prevalência de subtipos individuais varia em diferentesestudos epidemiológicos. Atualmente, os cinco subtipos clássicos da APS são:

-Oligoartrite assimétrica (25 a 70%): é a forma clínica mais frequente,acometendo grandes e/ou pequenas articulações; tenossinovites são comuns, caracterizandoos chamados ?dedos em salsicha?.

-Poliartrite simétrica (15 a 60%): quadro articular semelhante aoda AR; pode acometer as articulações interfalangianas distais, em geral nãoafetadas na AR.

-Artrite distal (5 a 20%): acomete exclusivamente as articulações interfalangianasdistais, em geral associada a lesões ungueais.

   -Artrite mutilante (< 5%):é a forma clínica menos frequente e mais grave, acometendo geralmenteindivíduos jovens, na segunda e terceira décadas de vida; afeta as pequenasarticulações das mãos e dos pés, evoluindo para deformidades importantes, comoencurtamento dos dedos (dedos em telescópio).

   -Espondilite (5 a 40%): os sintomas clínicoscostumam ser semelhantes àqueles apresentados na espondilite anquilosante.

 

 

Outra forma de acometimento é a chamada síndrome SAPHO (sinovite,acne, pustulose palmoplantar, hiperostose esternocostoclavicular e osteítemultifocal crônica recorrente). Os pacientes podem apresentar sintomas de maisde um tipo de APS, como espondilite e oligoartrite periférica, mas em geralocorre predomínio de uma das formas da doença.

A APS pode causar artrite periférica, entesites, doença axial e envolverpele e unhas. A entesite é a inflamação na inserção do tendão ou ligamento noosso. Não foi descrita entre os cinco subtipos originais de Moll e Wright,sendo considerada uma característica clínica exclusiva de todos os subtipos deespondiloartrite soronegativa e ocorrendo em até 50% dos pacientes com APS. Poresse motivo, há associação significativa da doença ungueal e sinovite.

Nãoexistem critérios formais de diagnóstico validados para APS adequadamentevalidados. Assim, para classificar esses pacientes, são utilizados os critériosde espondiloartropatias soronegativas, que também contemplam psoríase. Deve-sesuspeitar do diagnóstico quando um paciente apresentar qualquer uma dasmanifestações da APS e história ou presença de lesões características depsoríase. Psoríase em placas, psoríase gutata, psoríase inversa, pustulosa epsoríase eritrodérmica são os principais tipos de psoríase cutânea associados àAPS.

Amaioria dos pacientes com APS tem poliartrite simétrica ou oligoartriteassimétrica das mãos e dos pés. Muitas vezes, as articulações interfalangianasdistais tornam-se rígidas e edemaciadas, com envolvimento de forma assimétrica.Quando presente, o envolvimento das articulações interfalangianas distais ajudaa distinguir a APS da AR, mas, às vezes, resulta em confusão com osteoartriteou gota. Outras articulações que são afetadas pela APS incluem joelhos, quadrise articulações esternoclaviculares.

Independentementedo número de articulações sintomáticas no início da doença, a maioria dospacientes progride para envolvimento conjunto adicional na ausência detratamento eficaz. Há destruição contínua das articulações, como evidenciadoclinicamente pelo aparecimento de deformidades articulares e, radiograficamente,pelo desenvolvimento de erosões justa-articulares, estreitamento do espaçoarticular e, em alguns casos, anquilose óssea. A artrite mutilante descreve oestágio final do processo destrutivo, no qual a perda de arquitetura ósseapermite subluxação completa e o aparecimento do chamado ?dedo em telescópio?.Esse fenômeno é incomum e está associado a uma doença de longa duração, além demal controlada.

Ochamado "dedo de salsicha", ou dactilite, consiste no edema completode um único dedo da mão ou do pé. É uma característica importante das espondiloartropatiase é comum na APS, ocorrendo em um terço a metade dos pacientes em algum pontodurante o curso da doença. Os dedos dos pés são mais frequentemente envolvidosdo que os das mãos. A dactilite está associada a lesões articularesradiográficas mais severas e está presente na apresentação em cerca de um terçodos pacientes.

Dactilitee entesite são consideradas as características típicas da APS e têm muitaimportância no estabelecimento do diagnóstico. No entanto, esses achados podemestar ausentes, e pode ser particularmente difícil identificar a APS, pois ospacientes podem não estar cientes da doença cutânea. Portanto, um exameminucioso da pele também deve incluir as áreas do umbigo, couro cabeludo, ânuse pós-auricular, que são locais que podem ter lesões de psoríase. Oenvolvimento isolado das unhas também é observado com presença de nódulos,sinal do orvalho sangrante e onicólise, o que pode confirmar o diagnóstico.História familiar de psoríase e APS está frequentemente presente.

Ainflamação das articulações sacroilíacas (sacroiliíte) na APS é geralmente unilaterale apresenta dor e rigidez na região lombar ou nádega. A sensibilidade pode, àsvezes, ser provocada pela palpação das articulações, aplicando pressão firmecom os polegares quando o examinador coloca as palmas das mãos sobre a cristailíaca do paciente. Outra manobra que pode detectar a sacroiliíte é o teste deGaenslen, no qual o paciente (na posição decúbito supino ou lateral) flexionauma perna no quadril com o joelho próximo ao tórax e hiperestende a outra pernasobre a mesa de exame. Essa manobra aplica estresse às articulaçõessacroilíacas e é considerada positiva se a dor é provocada na articulaçãosacroilíaca. No entanto, a confiabilidade dos achados de exame físico para adetecção de sacroiliíte é ruim, e os processos não inflamatórios podemdesencadear achados positivos. A radiografia simples da pélvis e as incidênciasde Ferguson que se concentram nas articulações sacroilíacas podem auxiliar nadetecção de doença inflamatória dessa articulação.

Umsítio comum de comprometimento esquelético na APS é a coluna cervical. Aqui,como na AR, inflamação extensa e erosão podem levar à instabilidade atlantoaxial(C1-C2), que pode produzir mielopatia cervical à medida que o processo odontoideapresenta erosão, o qual, muitas vezes, é clinicamente silencioso e indolor. Oenvolvimento de outros níveis da coluna também é visto na APS com sindesmófitos,que muitas vezes surgem a partir do ponto médio de um corpo vertebral, ponte adjacentedas vértebras e restringe o movimento da coluna vertebral. Em contraste com o envolvimentoespinal contínuo na espondilite anquilosante, o comprometimento espinal na APS é,frequentemente, descontínuo, afetando vértebras ou áreas não contínuas.

A presença de outras doenças extra-articulares, como úlcerasorais, conjuntivite, uretrite e uveíte, também aumenta a suspeita de APS, mas émais comum em outras formas de espondiloartropatias soronegativas. Outrasmanifestações extra-articulares da artrite incluem insuficiência aórtica,fibrose pulmonar de lobos superiores, nefropatia por IgA e amiloidose, porémsão raras.

Foi proposta a utilização dos critérios CASPAR para definição de APS,que são sumarizados a seguir:

 

-Critériosde classificação da APS

Seiscategorias:

1.Evidência de psoríase

Psoríaseatual (examinada por dermatologista ou reumatologista): 2 pontos

2.História pessoal de psoríase (fornecida por pacientes ou médico) ou história familiarde psoríase (parente de 1.º ou 2.º grau): 1 ponto

3.Distrofia ungueal psoriática (onicólise, picada ou hiperqueratose) presenteatualmente: 1 ponto

4.Teste negativo para FR por qualquer teste, exceto látex (ELISA e nefelometriapreferidos): 1 ponto

5.Dactilite: dactilite atual: 1 ponto

   História de dactilite (de acordo com reumatologista):1 ponto

6.Características radiográficas da nova formação óssea justa-articular(ossificação mal definida, margem próxima da articulação, excluindo osteófitos):1 ponto

 

Consideram-secompatíveis com APS pacientes com doenças articulares inflamatórias(articulações, coluna vertebral ou entesite) com = 3 pontos.

 

Oscritérios para espondiloartropatias soronegativas são sumarizados nas Tabelas 1e 2.

Tabela1: Critérios de classificação para espondiloartropatias soronegativas daInternational Society for Axial Spondyloarthritis

Dor lombar por mais de 3 meses de início em idade < 45 anos

 

-Com sacroiliíte na imagem ou mais 1 achado adicional ou

-HLA-B27 positivo e mais 2 achados adicionais

-Espondilite anquilosante definida pelos critérios de New York

Achados adicionais:

-Artrite

-Entesite de calcâneo

-Dactilite

-Uveíte

-Psoríase

-Doença inflamatória intestinal

-Boa resposta ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais

-História familiar de espondiloartropatia

-HLA-B27

-Aumento de proteína C-reativa

 

 

Tabela2: Critérios de classificação da espondiloartropatia periférica da SociedadeInternacional de Espondiloartropatias

Pacientes com artrite periférica OU

entesite OU

dactilite

Precisa de 1 dos seguintes critérios:

-HLA-B27

-Infecção geniturinária ou gastrintestinal

-Psoríase

-Doença inflamatória intestinal

-Sacroiliíte em ressonância magnética

OU 2 dos seguintes critérios:

-Artrite

-Entesite

-Dorsalgia ou lombalgia inflamatória

-Dactilite

-História familiar de espondiloartropatia

 

 

 

Achados Laboratoriais

 

Nãoexistem testes laboratoriais definitivos para APS. Os marcadores inflamatórios(taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C-reativa) podem ser elevadosem doenças poliarticulares, mas permanecem normais em cerca de 60% dospacientes. A ausência de anticorpos do fator reumatoide (FR) e do peptídeocitrulinado cíclico (CCP) é observada em 95% dos casos e é útil para distinguirda AR, especialmente quando a APS se apresenta de maneira similar. O HLA-B27está presente em aproximadamente 25% dos pacientes.

 

Características Radiológicas

Radiografia Simples

 

Aradiografia simples é considerada ?padrão ouro? para avaliar alterações ósseascaracterísticas na APS, uma vez que dois terços desses pacientes podem teralterações radiológicas. De forma semelhante à AR, o raio X mostra erosões dosossos e estreitamento do espaço articular, mas a distribuição tende a ser maisassimétrica, e as erosões são marginais. Diferentemente da AR, o envolvimentodas articulações interfalangianas distais (DIP) na APS com erosão e reabsorçãoóssea pode levar à deformidade clássica do tipo "lápis na xícara", emcontraste com o envolvimento articular de DIP observado na osteoartrite, leva aalterações na "asa da gaivota". Outra característica da APS é a novaformação óssea patológica caracterizada por periostite, anquilose óssea eentesófitos (projeção óssea anormal nos locais enteseais). O envolvimento axialna APS manifesta-se na radiografia como sacroiliíte unilateral e sindesmófitasparamarginais e verticais (enquanto o envolvimento da coluna vertebral naespondilite anquilosante tende a ser bilateral).

 

Ultrassom Musculoesquelético (USME)

 

OUSME é particularmente útil na detecção de entesite na APS, pois mostraespessamento das ênteses, alterações na ecogenicidade dos tendões (hipoecoicos)e aumento dos sinais de Doppler de potência, indicando aumento davascularização. Além disso, mostra erosões e entesófitos ao redor das ênteses.Também pode mostrar combinação de sinovite e tenossinovite, que leva aalterações dactilíticas de um dígito. Estudos sugerem ainda que o USME é maissensível do que o exame clínico para detectar sinovite. Isso pode ser útil paradetectar sinovite subclínica ou pré-clínica em pacientes com psoríase cutânea.

 

Ressonância magnética (RM)

 

Aresolução da RM é excelente para detectar edema da medula óssea observado nasentesites, na sacroiliíte aguda ou em outras áreas da coluna vertebral. A RMtambém é empregada para detectar erosões ósseas focais, sinovite dasarticulações periféricas e entesites (como tendinite de Aquiles e outras).

 

Diagnóstico diferencial

 

Éimportante distinguir clinicamente a APS, pois os achados clínicos,laboratoriais e radiológicos podem se sobrepor às formas de artrite. Além dasmanifestações cutâneas e articulares, a APS está relacionada a uma variedade decomorbidades associadas ao aumento da morbidade e ao excesso de mortalidade. Ospacientes têm maior prevalência de fatores de risco cardiovascularestradicionais (ou seja, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes melito eobesidade), bem como maior prevalência de infarto do miocárdio e acidentevascular cerebral, independentemente desses fatores de risco. Há também aumentoda prevalência de doença inflamatória intestinal (particularmente a doença deCrohn), bem como manifestações oftalmológicas, sendo a uveíte a mais comum.Além disso, esses pacientes também sofrem com maiores taxas de depressão eansiedade, o que pode afetar os desfechos clínicos em pacientes com psoríase.

 

Patogênese

 

AAPS resulta de uma complexa interação de fatores genéticos e ambientais.Estudos de gêmeos em psoríase mostraram taxa de concordância três vezes maiorem gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Além disso, a prevalênciade psoríase e APS em parentes de primeiro grau de pacientes com AP é muito maiordo que na população em geral. Diferentemente do que ocorre na AR, a psoríase e APSestão associadas a alelos de classe I do complexo principal dehistocompatibilidade (MHC). O HLA-Cw6 foi encontrado em 60% dos pacientes compsoríase, mas a associação não é forte na artrite. Foi observada associação de APScom HLA-B 08, B 27, B 38 e B 39. Além disso, estudos de associação em todo ogenoma observaram associação de PsA com polimorfismos de nucleotídeo único(SNP) do receptor IL23 (IL23R), IL12A, IL12B, fator nuclear ?B (NF-?B) eproteína tirosina fosfatase (PTPN22) [31?33]. Esses achados destacam aimportância da hereditariedade da doença, mas o risco é substancialmente menordo que o das doenças monogênicas e, portanto, indica o papel ambiental napatogênese da APS.

Deforma semelhante ao fenômeno de Koebner, observado na psoríase cutânea,acredita-se que um fenômeno profundo de Koebner (trauma nos tecidos profundosou nas ênteses) tenha um papel na APS. Doenças cutâneas graves, psoríaseungueal, psoríase genital e obesidade estão entre outros fatores desencadeantesambientais que desempenham um papel no início da APS.

Ascélulas T, especialmente CD8 e CD4 Th17, desempenham um papel central napatogênese da APS. O fator de necrose a-TNF-a derivado de macrófagos/monócitosno útero sinovial desempenha um papel significativo, conforme evidenciado pelaeficácia terapêutica dos inibidores de TNF-a na psoríase e na APS. Trabalhosmais recentes sugerem que os locais enteseais são os locais iniciais dainflamação, levando à sinovite da APS. Uma nova população de células T (CD3 CD4-CD8-) residente nas ênteses responde à IL23 circulatória [38] e elaboraIL17 e IL22. A sinóvia dos pacientes com APS é particularmente enriquecida comcélulas Th17, e, ao seu efeito, atribui-se inflamação e erosão na articulação.

Demodo semelhante a outros subtipos de espondiloartropatia soronegativa, o eixo dotipo intestinal desempenha um papel importante. Foi demonstrado que até 70% dospacientes com APS apresentam alterações intestinais subclínicas. Além disso,presume-se que o microbioma intestinal regula o sistema imunológico pela viaTh17 ? uma população de células-chave na patogênese da APS.

 

Tratamento

 

Otratamento da APS é baseado na extensão da doença e nos domínios afetados em umpaciente individual. No entanto, o princípio norteador é que o tratamentoprecoce leve a melhores resultados. Atrasos no tratamento por menos de 6 mesespodem levar ao aumento de danos clínicos e radiológicos. A aplicação de umtratamento para abordar a meta em doenças recentemente diagnosticadas tambémleva a melhores resultados clínicos.

OsAINEs podem ser eficazes no tratamento para doenças periféricas e axiais leves.Injeções intra-articulares de esteroides também podem ser usadas para doençasperiféricas que são monoarticulares ou oligoarticulares. No entanto, muitospacientes acabam necessitando de medicamentos antirreumáticos modificadores dadoença (DMARDs). Embora haja poucos dados de ensaios clínicos randomizadossobre DMARDs, metotrexato (MTX), sulfassalazina e leflunamida são comumenteusados, ??e provavelmente todos têm um pequeno efeito nas articulações, nadactilite, na pele e nas unhas. O MTX, em um estudo randomizado, teve efeitolimitado comparado ao placebo. Estudos não randomizados encontraram algumefeito com o MTX, que continua sendo o medicamento mais prescrito para a APS emtodo o mundo. Entretanto, os DMARDs sintéticos não demonstraram ter efeito nadoença axial. O apremilast, um inibidor da PDE4, é um medicamento oral que temefeito modesto nas articulações e na pele. Ainda que não seja tão eficaz quantoos medicamentos biológicos discutidos a seguir, apresenta perfil de efeitocolateral favorável em comparação com muitos dos outros tratamentos possíveis.

Osinibidores de TNF tornaram-se um grande aspecto do tratamento da APS emostraram-se eficazes em todos os domínios. Todos eles têm eficácia semelhantena resposta articular, embora o etanercept tenha-se mostrado menos eficaz notratamento da doença cutânea. Além da melhora clínica, todos demonstraramretardar a progressão radiográfica da doença.

Medicamentosbiológicos adicionais também foram aprovados para o tratamento da APS. Osinibidores da IL17A, secukinumab e ixekizumab, têm efeitos semelhantes nasarticulações dos inibidores de TNF, mas são mais eficazes na depuração dapsoríase cutânea. Eles também retardam a progressão radiográfica da doença. Oustekinumab é um inibidor da IL12/IL23 que funciona bloqueando sua subunidadep40 compartilhada. Como os inibidores da IL17, apresenta níveis semelhantes demelhora articular e retarda a progressão radiográfica como os inibidores de TNF,embora com maior impacto na doença de pele. No entanto, o ustekinumab nãoalcançou seus principais pontos finais para doença axial e não deve ser usadocomo primeira linha desse domínio. O tofacitinibe é um inibidor de JAK que atuaregulando negativamente várias citocinas envolvidas na patogênese da APS, comoIFN-?, IL12 e aquelas envolvidas nas vias IL23 e IL23. Verificou-se ser eficazpara o componente artrítico, embora menos eficaz na pele do que os inibidoresde IL17 e IL12/23. Ainda não há evidências suficientes para discutir seu efeitona progressão radiográfica. O abatacept inibe seletivamente a ativação dascélulas T via ligação competitiva ao CD80 ou ao CD86 e diminui os níveisséricos de citocinas e de proteínas inflamatórias. Embora muito eficaz na AR,tem efeito ligeiramente menor nas articulações e muito pouco efeito no componentecutâneo da doença psoriática.

AAPS é uma artrite inflamatória que pode levar a danos erosivos e deformantes em40 a 60% dos pacientes. Os danos podem ocorrer rapidamente no curso da doençaem menos de 6 meses. De fato, apesar do tratamento com DMARDs com melhora clínica,até 47% dos pacientes apresentam danos radiográficos aos 2 anos. Extensos danosarticulares e PCR elevada na apresentação são os maiores fatores preditivos dodesenvolvimento de danos radiológicos. Por fim, foi demonstrado que produtos biológicos,como os inibidores de TNF, diminuem esse dano e têm boas taxas de remissão. Noentanto, as taxas de recidiva são altas quando esses agentes são descontinuados.

 

Bibliografia

 

1-MalikF et al. Psoriatic arthritis inAbsolute Rheumatology Review 2020.

2-Fitzgerald O. Psoriatic arthritis inKelley Textbook of Rheumatology 2013.

3-Louie GH, Bingham CO. Psoriaticarthritis in Current of Rheumatology 2016.

4- Anandarajah AP, RitchlinCT. The diagnosis and treatment of early psoriatic arthritis. NatRev Rheumatol. 2009;5:634.

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