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Sarampo caxumba rubéola parvovírus poxvírus – Martin S Hirsch MD

Martin S. Hirsch, MD

Professor of Medicine, Harvard Medical School, and Director of Clinical Aids Research and Physician, Massachusetts General Hospital

 

 

Artigo original: Hirsch MS. Measles, mumps, rubella, parvovirus and poxvirus. ACP Medicine. 2007;1-9.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

Agradecimentos

As fotografias mostradas nas Figuras 1 e 4 são cortesia do Dr. Howard Baden (Department of Dermatology, Massachusetts General Hospital; e Harvard Medical School, Boston). A foto da Figura 2 foi cedida como cortesia pela American Academy of Dermatology. A micrografia apresentada na Figura 3 foi uma cortesia do Dr. George W. Hambrick (Department of Dermatology, New York Hospital, New York).

 

 

Sarampo

O sarampo é uma doença infecciosa altamente contagiosa causada por um paramixovírus de distribuição mundial. O vírus causador do sarampo já foi um dos patógenos mais comuns e importantes em nível global, porém as infecções causadas por este agente estão se tornando raras em países desenvolvidos, onde houve ampla disseminação do uso das vacinas. Nas áreas em que as vacinas não são amplamente utilizadas, o sarampo continua sendo um importante problema de saúde. Estima-se que existam no mundo inteiro mais de 30 milhões de pessoas infectadas e que ocorram mais de 450.000 mortes por sarampo a cada ano.1

 

Epidemiologia

Os seres humanos são o principal reservatório do vírus de sarampo, que é disseminado por meio de aerossóis de gotículas respiratórias produzidas por espirros e tosse. A doença pode ser contagiosa durante um período de vários dias antes do aparecimento das erupções até 5 dias após o aparecimento das lesões. A frequência de ataques em casos de contato suscetível à exposição pode ultrapassar 90%. As infecções assintomáticas são raras.

As vacinas diminuíram drasticamente a incidência de sarampo nos países desenvolvidos, tendo os Estados Unidos declarado que erradicaram o sarampo endêmico.2 Entretanto, surtos de amplas proporções ainda ocorrem em populações não vacinadas ou insuficientemente vacinadas, tendo inclusive sido relatada a ocorrência de um surto em uma população altamente vacinada.3,4 Nos Estados Unidos, as mulheres nascidas após a concessão da licença para uso da vacina contra o sarampo transferem menos anticorpos antissarampo a seus bebês do que as mulheres mais velhas e esse fato pode tornar os bebês de mães vacinadas mais suscetíveis ao sarampo.5

Entre as crianças subnutridas dos países em desenvolvimento, o sarampo pode causar uma doença devastadora, com taxas de casos fatais de 25% ou mais.6 Antes da disseminação do uso das vacinas, as epidemias ocorriam a cada 2 a 3 anos nos países desenvolvidos. A doença se desenvolvia antes dos 15 anos de idade em 95% dos moradores das áreas urbanas. Os surtos ocorriam sobretudo ao final do inverno e início da primavera. Em 1989, a World Health Assembly instituiu esforços significativos para diminuir a morbidade e a mortalidade associadas ao sarampo, implantando estratégias de controle. Em 2004, a cobertura conferida pela vacinação contra o sarampo reduziu dramaticamente o número de casos e o número de mortes por sarampo na maior parte do planeta, exceto na África subsaariana e em certas áreas do Sul e do Leste da Ásia.7 Estudos de epidemiologia molecular sugerem que a maioria dos casos ocorridos nos Estados Unidos atualmente resulta da importação do vírus.1,8,9

 

Patogênese

Os meios de entrada para o vírus do sarampo são as células do trato respiratório e possivelmente da conjuntiva. Após se replicar localmente e se disseminar para os linfonodos regionais, o vírus do sarampo atinge sítios distantes, em particular a pele e as membranas mucosas, por meio de uma viremia associada aos leucócitos. As lesões nas membranas mucosas (manchas de Koplik) surgem como pintas de cor azul-esbranquiçada sobre uma base eritematosa. Histologicamente, as manchas de Koplik são compostas por células gigantes epitelioides que possuem inclusões citoplasmáticas e nucleares contendo agregados microtubulares. São observadas células inflamatórias e edema intercelular. As lesões cutâneas também apresentam inclusões e agregados microtubulares, sugerindo a ocorrência de uma replicação viral ativa na pele e também nas membranas mucosas. É possível isolar vírus infecciosos a partir de leucócitos, urina, conjuntiva e secreções respiratórias. Anticorpos surgem no soro à medida que cessa a viremia. A doença pode ser acompanhada de leucopenia e hiporresponsividade linfocitária.

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

Aproximadamente 9 a 11 dias depois que o indivíduo passa por uma intensa exposição ao vírus, há desenvolvimento de mal-estar, febre, conjuntivite, fotofobia, edema periorbital, coriza e tosse. A tosse pode ser severa, embora geralmente não seja produtiva, e a temperatura pode chegar aos 40,6 °C. Em 2 a 3 dias, as manchas de Koplik podem surgir na mucosa bucal e ocasionalmente na conjuntiva. A erupção cutânea, que eclode 2 a 3 dias mais tarde, costuma aparecer junto à raiz do cabelo e se espalhar para baixo ao longo dos 3 dias seguintes, conforme os sintomas sistêmicos vão enfraquecendo [Figura 1]. A densidade de lesões é maior na região acima dos ombros, onde pode haver coalescência das lesões maculares. As erupções duram 4 a 6 dias e, em seguida, desaparecem a partir da cabeça para baixo. O paciente pode apresentar uma descamação que não é severa. A recuperação total sem formação de cicatrizes geralmente ocorre em 7 a 10 dias após o aparecimento das erupções.

 

 

Figura 1. Caso de sarampo em um homem jovem, caracterizado por erupção maculopapular.

 

Uma manifestação atípica e severa do sarampo acometeu indivíduos que, entre 1963 e 1967, foram vacinados com o vírus morto do sarampo e subsequentemente se expuseram ao vírus selvagem. Nesses indivíduos, após um pródromo de febre, dor de cabeça, dor abdominal e mialgias, observou-se desenvolvimento de erupções nas mãos e pés, seguindo na direção da cabeça. A erupção podia ser vesiculosa, urticariácea, maculopapular ou hemorrágica, e era mais proeminente nas dobras corpóreas. Pneumonia, efusão pleural e linfadenopatia foram achados comuns no sarampo atípico. Todos os indivíduos vacinados após 1967 receberam vacina contendo o vírus vivo atenuado do sarampo que, em raros casos (se é que houve algum), esteve associado à síndrome do sarampo atípico.

 

Testes laboratoriais

No cenário epidemiológico, a observação de erupções, febre, coriza e conjuntivite características é suficiente para estabelecer o diagnóstico. Entretanto, dada a queda da prevalência do sarampo, a acurácia clínica para o diagnóstico dessa condição também diminuiu. Células gigantes multinucleadas com frequência podem ser detectadas em esfregaços corados de secreção nasal. O antígeno ou RNA do vírus do sarampo pode ser demonstrado nessas células utilizando-se os métodos de imunofluorescência ou reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR), respectivamente. O vírus pode ser isolado a partir das secreções nasais ou da urina, por meio do cultivo desses materiais em monocamadas de células de primatas. Uma elevação da concentração de anticorpos inibidores de hemaglutinação num período de 2 a 3 semanas confirma o diagnóstico. Do mesmo modo, também é possível confirmar o diagnóstico empregando um imunoensaio enzimático com IgM específica para sarampo.

 

Diagnóstico diferencial

Os casos esporádicos de sarampo devem ser diferenciados de outros exantemas virais, sífilis secundária, febre escarlate e reações farmacológicas. O sarampo atípico pode ser semelhante à febre maculosa das Montanhas Rochosas, meningococcemia ou catapora.

 

Complicações

O sarampo costuma ser benigno e sem complicações. Estas, quando ocorrem, são mais comuns em adultos, crianças desnutridas e pacientes imunocomprometidos. O sarampo está associado a complicações neurológicas e pulmonares severas em até 80% das crianças imunocomprometidas e adultos com câncer ou infecção por HIV, com uma taxa de casos fatais de 40 a 70%. As erupções estão ausentes em 30% dos casos.10,11 O vírus do sarampo pode suprimir ainda mais as respostas imunológicas do hospedeiro, acarretando a reativação de tuberculose latente ou a superimposição de pneumonia bacteriana em pacientes com sarampo, particularmente em crianças desnutridas.

A infecção pelo vírus do sarampo com frequência envolve o sistema nervoso central (SNC), entretanto uma encefalomielite clinicamente aparente é um evento raro (1 em cada 1.000 a 2.000 pacientes com sarampo). O envolvimento do SNC pode preceder a erupção, contudo geralmente tem início em 4 a 7 dias após o aparecimento das erupções. O início da encefalomielite muitas vezes é abrupto e se caracteriza por elevação da febre, deterioração mental repentina e convulsões. É comum haver defeitos motores e ataxia cerebelar. Pode haver envolvimento de um processo desmielinizante autoimune na patogênese da encefalomielite do sarampo, resultando na morte do paciente em 10% dos casos.

A encefalite aguda do sarampo pode complicar a doença em indivíduos imunocomprometidos num período de 1 a 7 meses após a exposição. O paciente apresenta convulsões e estado mental alterado, porém a análise do líquido cerebrospinal resulta normal.12 O diagnóstico pode requerer a realização de uma biópsia cerebral para análise histológica, ou a detecção do RNA viral por PCR.12 Em alguns casos pouco frequentes, observa-se uma panencefalite esclerosante subaguda como complicação do sarampo em crianças infectadas antes de completar 2 anos de idade. No entanto, a panencefalite se desenvolve após um período de latência de vários anos.13 Outras complicações do sarampo incluem trombocitopenia associada a púrpura ou sangramento, miocardite, pericardite, hepatite e ceratite grave que progride para cegueira.

 

Tratamento e prevenção

A terapia para casos de sarampo é principalmente de suporte. Uma metanálise sugeriu que, nas áreas onde pode haver deficiência de vitamina A, a administração de uma dose de 200.000 UI de vitamina A por via oral, durante 2 dias, pode reduzir a morbidade e a mortalidade entre crianças com menos de 2 anos de idade.14 A administração de ribavarina, seja por via endovenosa ou aerossol, foi proposta para o tratamento de algumas complicações do sarampo, como encefalite ou pneumonite.10,11 Entretanto, ainda não foram realizados estudos controlados. A profilaxia pós-exposição pode ser fornecida a pacientes de alto risco (p. ex., mulheres grávidas e crianças imunossuprimidas) por meio da administração de imunoglobulinas por via intramuscular, a doses de 0,25 a 0,50 mL/kg, dentro de um período de 6 dias após a exposição.15

Nas diretrizes para vacinação adotadas nos Estados Unidos, são sugeridas duas imunizações para crianças antes da matrícula na escola, a fim de reduzir as chances de falha da vacina primária. A vacinação é recomendada para mulheres em idade fértil e que não estejam grávidas, podendo também ser considerada para adultos institucionalizados ou indivíduos que trabalhem em centros de prestação de assistência diária (creches, asilos) [ver Assistência de saúde preventiva para adultos]. Indivíduos severamente imunocomprometidos devem evitar a vacinação contra sarampo, por causa do risco de desenvolvimento de doenças associadas à vacina, como pneumonite ou encefalite por corpúsculo de inclusão.16,17

Nos Estados Unidos, os esforços para erradicação do sarampo baseiam-se na identificação e na imunização de crianças, adolescentes e adultos suscetíveis; no cumprimento rígido de exigências de imunização escolar mais abrangentes e no fortalecimento das medidas de vigilância e controle de surtos.

 

Caxumba

O vírus da caxumba é um paramixovírus com RNA de fita única, envelopado e pleiomórfico, que é capaz de causar parotidite, epididimorquite e doença do SNC. Em virtude da disseminação dos esforços de vacinação, seu papel como principal causador de morbidade na infância diminuiu consideravelmente. Entretanto, surtos esporádicos continuam ocorrendo e o mais recente deles envolveu mais de 2.500 casos, a maioria dos quais na região do meio-oeste dos Estados Unidos.15

 

Epidemiologia

O vírus da caxumba apresenta distribuição mundial e a infecção é observada com mais frequência durante o inverno e na primavera. Os seres humanos são o único hospedeiro natural do vírus. A infecção é incomum entre bebês com menos de 1 ano de idade. A infecção congênita é rara, mas pode levar à perda fetal durante o 1º trimestre de gestação. Historicamente, 11% dos casos de caxumba foram observados em crianças com 1 a 4 anos de idade, 52% em crianças com 5 a 14 anos de idade e 11% em jovens com mais de 15 anos de idade. Entretanto, no amplo surto mais recentemente ocorrido nos Estados Unidos, a média da idade dos pacientes era de 21 anos e a maior incidência ocorreu entre indivíduos com 18 a 24 anos de idade.15

Uma vacina com vírus vivo de caxumba teve o uso aprovado nos Estados Unidos, em 1967. O uso dessa vacina foi facilitado pela subsequente incorporação das vacinas contra sarampo e rubéola (measles, mumps and rubella – MMR). Desde a disseminação do uso dessa vacina, o número de casos de caxumba sofreu uma queda de mais de 99,5% (de 185.691 casos registrados em 1968 para 906 casos, em 1995).16 Apesar do Healthy People 2010 – um conjunto abrangente de objetivos relacionados à saúde – ter sido criado sob os auspícios do United States Department of Health and Human Services com o objetivo de promover a erradicação da caxumba nos Estados Unidos em 2010,17 os surtos ocorridos recentemente tornaram esses esforços duvidosos.

 

Patogênese

O vírus da caxumba dissemina-se de um indivíduo a outro por meio do contato direto com as secreções nasofaríngeas. O vírus é liberado na saliva em até 6 dias antes e 5 dias após o início da manifestação clínica. O tempo de incubação é de 2 a 4 semanas (média de 18 dias). A replicação inicial ocorre na faringe, seguida da disseminação virêmica. Há indução de respostas imunes humorais e celulares, que apresentam correlação com a cessação da viremia e a excreção do vírus na saliva.

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

Os casos sintomáticos correspondem a 2/3 do total, sendo que os sintomas iniciais predominantes são mal-estar e febre. O inchaço doloroso da glândula parótida constitui o aspecto característico da infecção. Esse inchaço pode ser unilateral e outras glândulas salivares também podem estar envolvidas. Entretanto, a parotidite ocorre em apenas 30 a 40% de todos os casos de infecção pelo vírus da caxumba.

Uma criança não vacinada apresentando parotidite hipersensível geralmente está com caxumba. Nesse caso, testes adicionais são desnecessários. Crianças e adolescentes vacinados, contudo, podem apresentar outras doenças virais, bem como sinais e sintomas similares àqueles observados em indivíduos com caxumba (p. ex., infecção pelo vírus Epstein-Barr, vírus parainfluenza e adenovírus).18 Em grupos de indivíduos de idade mais avançada, outros fatores e condições (p. ex., sarcoidose, tumores, alcoolismo, efeitos colaterais farmacológicos e outras infecções por bactérias e vírus) devem ser considerados. Em indivíduos sem parotidite que apresentam orquite, meningite asséptica, encefalite ou outras síndromes obscuras (p. ex., miocardite ou pancreatite), a possibilidade de caxumba também deve ser considerada [ver Complicações, adiante].

 

Testes laboratoriais

O diagnóstico definitivo da caxumba pode ser estabelecido pelo isolamento do vírus a partir da orofaringe, líquido cerebrospinal (LCE) ou urina, ou por sorologia viral. A rápida detecção por meio de técnicas de PCR já é possível em alguns laboratórios. A PCR pode ser útil na vigilância epidemiológica.19

 

Complicações

A epididimorquite acomete até 38% dos homens em fase pós-puberal infectados pelo vírus da caxumba, sendo geralmente unilateral. A subsequente esterilidade é pouco comum, embora possa haver atrofia testicular.

Uma pleiocitose no LCE ocorre em pelo menos 50% dos pacientes com caxumba,20 embora a meningite sintomática seja menos comum. Observa-se uma pleiocitose linfocítica, sendo que os pacientes apresentam elevação dos níveis de proteína e níveis de glicose normais a baixos (10%). A encefalite sintomática ocorre em 1 a cada 6.000 casos, manifestando-se como diminuição da consciência e déficits neurológicos focais. A maioria dos pacientes que desenvolvem encefalite se recupera totalmente, embora 0,5 a 2,3% dos pacientes com encefalite associada à caxumba podem vir a morrer. Outras complicações neurológicas podem ser: hidrocefalia, surdez e raros casos de distúrbios desmielinizantes, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré e ataxia cerebelar.21 A surdez pode ser repentina, unilateral e permanente.16

Pancreatite, mastite e ooforite foram observadas em pacientes com caxumba. Miocardite pode ocorrer e, em raros casos, pode ser fatal.22 A fibroelastose – uma sequela pouco frequente da miocardite – foi associada à infecção pelo vírus da caxumba.23 A caxumba pode causar artrite poli ou monoarticular, que geralmente afeta homens adultos e é autolimitada (costuma durar menos de 8 semanas).24

 

Tratamento e prevenção

O tratamento de pacientes com caxumba é, em grande parte, de suporte. No entanto, o uso de agentes anti-inflamatórios pode ser útil em casos severos de orquite ou artrite. A administração de imunoglobulina não previne a caxumba e não é recomendada. Mais de 90% dos indivíduos podem obter proteção recebendo vacina contendo o vírus da caxumba atenuado, administrada 2 vezes, como parte do regime de vacina MMR recomendado.15,25 [ver Assistência de saúde preventiva para adultos] As diretrizes para controle e eliminação da caxumba foram atualizadas recentemente. Nessas diretrizes, foram incluídos padrões revisados de evidências presuntivas aceitáveis de imunidade à caxumba.25 As diretrizes atualizadas recomendam a vacinação de rotina dos profissionais da assistência de saúde. Para profissionais da assistência de saúde nascidos em 1957 ou posteriormente, a vacinação contra caxumba considerada adequada consiste na administração de 2 doses de vacina contendo o vírus vivo da caxumba. Profissionais da saúde sem história de vacinação contra a caxumba ou outra evidência de imunidade devem receber 2 doses, administradas com um intervalo mínimo de 28 dias entre ambas.25 Durante um surto, as diretrizes sugerem ainda que os estabelecimentos de assistência de saúde considerem fortemente a recomendação de 2 doses de vacina contra caxumba contendo o vírus vivo a funcionários não vacinados que tenham nascido antes de 1957 e que não apresentem evidências de imunidade contra a caxumba.25

 

Rubéola

A rubéola (ou sarampo alemão) costuma ser um exantema febril benigno. Entretanto, quando acomete mulheres grávidas, pode produzir malformações congênitas significativas. O agente infeccioso é um vírus de RNA de fita única, que pertence à família Tongaviridae.

 

Epidemiologia

Os seres humanos são os únicos hospedeiros naturais conhecidos do vírus da rubéola, que parece se disseminar via gotículas respiratórias. O vírus é moderadamente contagioso, porém menos do que o vírus do sarampo. Antes da introdução de uma vacina contra a rubéola, em 1969, ocorriam epidemias a cada 6 a 9 anos nos Estados Unidos, envolvendo principalmente crianças com menos de 15 anos de idade. Desde a disseminação do uso da vacina contra a rubéola, a incidência dessa doença diminuiu 99%.26 Surtos continuam a ocorrer, sobretudo entre adultos jovens no ambiente hospitalar, em universidades, prisões e clínicas de pré-natal, entretanto desde de 1964 não ocorrem epidemias significativas naquele país. A partir de 2001, o número de casos anuais de rubéola têm sido os menores já registrados nos Estados Unidos (23 em 2001; 18 em 2002; 7 em 2003; e 9 em 2004). Durante esse período (2001-2004), foram relatados 4 casos de rubéola congênita nos Estados Unidos. As mães dos 3 bebês afetados eram nascidas em outros países. Em outubro de 2004, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) concluiu que, embora a rubéola continue sendo endêmica em certas partes do globo, isso não ocorre nos Estados Unidos.26

 

Patogênese

Inicialmente, o vírus da rubéola se replica na nasofaringe e nos linfonodos regionais. Depois que o vírus invade a corrente sanguínea, pode disseminar-se para pele e órgãos distais ou, por via transplacentária, para o feto em desenvolvimento. Antes do aparecimento das erupções, o vírus pode permanecer em lavados de garganta ou no sangue por vários dias e, após o início dessas manifestações, por até 2 semanas. Em casos raros de artropatia associada à rubéola, o vírus pode persistir nos leucócitos periféricos ou nas células sinoviais durante meses ou anos.

Uma mulher grávida infectada pelo vírus da rubéola corre risco de transmitir o vírus ao feto. O dano ao feto é mais provável quando a mãe é infectada ainda nos 2 primeiros meses de gestação. Anomalias fetais são observadas em 40 a 85% desses casos.27,28 A infecção no 3º mês de gestação está associada à ocorrência de defeitos fetais em 20 a 40% dos casos, enquanto a infecção materna durante o 4º mês está associada à ocorrência de defeitos fetais em 10% dos casos. Os mecanismos de dano fetal são obscuros, contudo podem incluir citólise viral, quebras cromossômicas, multiplicação celular diminuída e alteração do suprimento de sangue fetal. Como resultado, o crescimento fetal pode ser retardado e pode haver desenvolvimento de defeitos envolvendo múltiplos sistemas orgânicos. Apesar da produção de anticorpos fetais, o vírus da rubéola pode persistir no feto e no recém-nascido, podendo ser excretado durante meses ou anos após o nascimento.

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

Após um período de incubação de 12 a 23 dias, o paciente pode desenvolver um pródromo suave de mal-estar, dor de cabeça, febre e conjuntivite branda. Uma linfadenopatia pós-auricular, suboccipital e posterocervical frequentemente precede o aparecimento das erupções, que começa na face e na testa. Em 1 a 5 dias, discretas lesões maculopapulares se espalham pelo tronco e ao longo dos membros, podendo coalescer. As erupções geralmente desaparecem em 3 dias.

 

Testes laboratoriais

A presença do vírus da rubéola pode ser confirmada por isolamento, demonstração por PCT ou demonstração da soroconversão em resposta aos antígenos da rubéola.29 O isolamento do vírus costuma ser difícil, pois esse micro-organismo não produz efeitos citopáticos sobre as linhagens celulares geralmente empregadas pelos laboratórios de diagnóstico. Os anticorpos em geral estão presentes logo após o aparecimento das erupções e seu título aumenta nas 2 a 3 semanas seguintes. A determinação dos níveis de anticorpos IgM específicos para o vírus da rubéola é particularmente útil no caso dos recém-nascidos: níveis de IgM aumentados denotam uma infecção recente e são específicos para a infecção fetal, pois esse tipo de anticorpo não atravessa a placenta. Os níveis elevados de IgM podem voltar aos níveis não diagnósticos em 3 a 6 meses, sendo que a persistência dos anticorpos IgG além desse período também pode ajudar a diagnosticar a infecção neonatal.

 

Diagnóstico diferencial

A rubéola pode ser confundida com outros exantemas virais (p. ex., aqueles causados por enterovírus, parvovírus ou adenovírus), febre escarlate ou erupções farmacológicas.

 

Complicações

As complicações mais comuns da rubéola são as artropatias dos dedos da mão, punhos e joelhos. Tais complicações ocorrem predominantemente em mulheres jovens. Estas artropatias consistem em artralgia ou franca artrite, e os sintomas articulares recorrentes podem persistir por 1 ano ou mais. Encefalite e trombose são complicações raras da rubéola aguda. A encefalite ocorre em 1 a cada 6.000 casos,16 enquanto a trombocitopenia (que às vezes está associada à púrpura ou à hemorragia) é mais frequente em crianças.

A síndrome da rubéola congênita, que é igualmente uma complicação rara da rubéola aguda, pode se manifestar com o aparecimento de defeitos em um ou múltiplos sistemas orgânicos. O comprometimento auditivo é o defeito isolado mais comum (60%). As malformações cardíacas, em particular o canal arterial patente e a estenose pulmonar periférica, também são comuns (45%), assim como catarata (25%), microcefalia (27%) e retardo mental (13%). Também pode haver malformação das metáfises ósseas, acompanhada de hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, pneumonite intersticial, miocardite e púrpura trombocitopênica. Bebês que adquiriram a infecção congênita frequentemente apresentam baixo peso corpóreo ao nascimento (23%) e excretam o vírus da rubéola durante períodos prolongados. O desenvolvimento de complicações tardias pode ser resultante dos desequilíbrios de imunidade celular e humoral, deposição de imunocomplexos ou replicação viral prolongada. O diabetes melito, entre outras anormalidades endócrinas, pode ser uma dessas complicações tardias da rubéola congênita, como ocorre na panencefalite esclerosante subaguda.30

 

Tratamento e prevenção

Além do período fetal, a rubéola é branda e autolimitada. Atualmente, o tratamento da síndrome da rubéola congênita é apenas de suporte. O CDC desenvolveu recomendações detalhadas sobre como lidar com surtos de rubéola, concentradas no isolamento do paciente, identificação e vacinação de indivíduos suscetíveis que não apresentam contraindicação à vacina contra a rubéola e aconselhamento de mulheres grávidas suscetíveis.31 Estas recomendações são disponibilizadas no site www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5012a1.htm.

Mulheres grávidas que foram infectadas pelo vírus da rubéola e permanecem assintomáticas ainda são capazes de transmitir a rubéola para seus fetos. Por isso, o teste do status imunológico é recomendável para mulheres em idade fértil e funcionários de hospital sem história de vacinação contra a rubéola. Cerca de 10 a 15% dessas pessoas são soronegativas e devem ser vacinadas quando não estiverem grávidas. As mulheres devem evitar engravidar durante um período de 28 dias depois de terem sido vacinadas contra a rubéola.32

 

Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola

Por temerem as possíveis complicações da vacina MMR, alguns pais têm questionado a segurança dessa vacina e, em certos casos, não permitem que seus filhos a recebam. Esses pais podem citar pesquisas que sugerem o papel da vacina MMR como fator de risco para o desenvolvimento de enteropatia inflamatória33 e autismo.34 Por outro lado, as pesquisas subsequentes não sustentaram tais hipóteses.35,36 Além disso, embora o recebimento da vacina MMR tenha sido associado ao risco aumentado de convulsões febris em 8 a 14 dias após a vacinação, as crianças avaliadas não apresentaram risco aumentado de subsequente desenvolvimento de convulsões ou incapacitação neurodegenerativa.37

 

Parvovírus

O parvovírus B19 atualmente é considerado um agente causador de várias síndromes, tanto em crianças como em adultos. O parvovírus B19 – um pequeno (20 a 26 nm) vírus contendo DNA de fita única – causa eritema infeccioso (a 5ª doença) em indivíduos normais, crises aplásticas em indivíduos com distúrbios hemolíticos subjacentes, anemia crônica em hospedeiros imunossuprimidos e perda fetal em mulheres grávidas.38

 

Epidemiologia

A infecção pelo parvovírus B19 é mais comum entre crianças em idade escolar, ocorrendo em surtos durante o final do inverno e na primavera. Somente 2 a 15% das crianças em idade pré-escolar possuem anticorpos, contudo a soroprevalência aumenta para 35 a 60% em torno dos 11 a 19 anos de idade. Em indivíduos com mais de 50 anos, essa prevalência é maior que 75%.39 A transmissão por via respiratória é possível, sendo favorecida pelo contato em proximidade. Surtos hospitalares também foram descritos e com frequência são registrados para pacientes que apresentam crises aplásticas, além de grande quantidade de vírus no sangue e nas secreções respiratórias.40,41 A infecção materna pode acarretar anemia fetal, hidropisia fetal, insuficiência cardíaca e morte. O resultado é o aborto espontâneo, que geralmente ocorre em 4 a 6 semanas após a infecção. Quando as mulheres são infectadas durante as primeiras 20 semanas da gestação, o risco de morte fetal associada ao parvovírus é de aproximadamente 9 a 10%.42,43 A triagem pré-natal de rotina não é recomendada.44

 

Patogênese

A replicação do parvovírus B19 foi demonstrada em células progenitoras eritroides humanas. O receptor envolvido parece ser o globosídeo antigênico do grupo sanguíneo P, que é um glicoesfingolipídeo neutro encontrado em eritrócitos, eritroblastos, megacariócitos, células endoteliais, placenta e células do coração e do fígado fetal.45 A expressão desse glicoesfingolipídeo nos tecidos ajuda a determinar o tropismo do parvovírus B19.46 Indivíduos sem antígeno P eritrocitário (fenótipo p) são naturalmente resistentes à infecção,47 sendo que a distribuição desse vírus entre os indivíduos infectados está ligada à presença do antígeno P. Uma proteína não estrutural do parvovírus é responsável pela morte das células progenitoras eritroides, que pode ocorrer mesmo na ausência de replicação viral.48 Embora pouco se saiba acerca da patogênese do parvovírus, os anticorpos antivírus – em particular aqueles dirigidos contra a proteína VP1 do capsídeo – parecem ser os responsáveis pela depuração viral. A presença de certos alelos do HLA de classes I e II pode estar associada à ocorrência de infecções por parvovírus mais sintomáticas.49

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos

A erupção causada pelo parvovírus B19 – eritema infeccioso – geralmente aparece sem sintomas prodrômicos, após um período de 4 a 14 dias. O exantema passa por 3 estágios. A princípio, o paciente desenvolve uma erupção vermelho-ardente em ambas as bochechas (como se tivessem sido estapeadas), acompanhada de uma relativa palidez em torno da boca. Decorridos 1 a 4 dias, surge uma erupção maculopapular eritematosa nas extremidades proximais que se dissemina para o tronco seguindo um padrão reticular, semelhante à renda. O terceiro estágio, quando a erupção aumenta e diminui, pode persistir durante várias semanas e é precipitado por traumatismos na pele, exposição à luz solar ou extremos de temperatura. Artralgia e artrite são observadas em até 80% dos adultos infectados. A artralgia é particularmente comum nas mulheres, podendo ocorrer sem erupção e se estender por algumas semanas. O envolvimento articular por vezes é simétrico nas mãos, punhos, joelhos e tornozelos. As anemias hemolíticas e as encefalopatias são complicações raras.

 

Testes laboratoriais

Os anticorpos IgM específicos para o parvovírus geralmente aparecem em 3 dias, após o desenvolvimento dos sintomas. Esses anticorpos persistem durante várias semanas e, então, declinam rapidamente. Os anticorpos IgG, por outro lado, duram vários anos. O DNA viral também pode ser detectado no sangue, tecidos e secreções. A detecção do DNA viral é necessária ao diagnóstico da infecção persistente, pois as técnicas de cultura utilizadas para isolar o vírus são insatisfatórias.

 

Complicações

As crises aplásticas transitórias associadas ao parvovírus B19 ocorrem em pacientes com anemia falciforme, esferocitose hereditária, talassemia e outros tipos de anemia hemolítica distintos. Essas crises aplásticas têm início abrupto e estão associadas à presença de pró-normoblastos gigantes na medula óssea. Geralmente, duram 1 a 2 semanas e entram em processo de remissão espontânea. Em hospedeiros imunocomprometidos (p. ex., pacientes infectados pelo HIV e receptores de transplante), a infecção aguda pode levar à persistência viral e à supressão crônica da medula óssea.50,51 Uma proporção significativa dos pacientes com Aids que desenvolvem anemia severa durante o tratamento com zidovudina (AZT) apresenta infecção persistente pelo parvovírus.51 O parvovírus B19 também pode ser um importante contribuidor para o desenvolvimento de anemia em áreas tropicais, onde pode atuar em conjunto com outros fatores, como malária, deficiência de ferro e infecções por ancilostomatídeos.52,53 Pneumonia, hepatite e miocardite foram associadas a infecções por parvovírus em crianças e adultos, tanto imunossuprimidos como imunocompetentes.54-57 Embora o parvovírus B19 tenha sido implicado em uma variedade de doenças reumáticas, faltam evidências definitivas de um papel causal.

 

Tratamento

A maioria das infecções pelo parvovírus não requer terapia específica. No caso dos pacientes submetidos à imunossupressão, a suspensão da terapia imunossupressora pode acelerar a recuperação. Um pool de imunoglobulinas humanas contém anticorpos antiparvovírus B19 e tem sido utilizado no tratamento de infecções persistentes e de exposições agudas. A prevenção das infecções nosocomiais é bastante importante: profissionais da assistência de saúde que estejam grávidas não devem cuidar de pacientes com crises aplásticas. Para essas pacientes, recomenda-se o isolamento contra as gotículas, incluindo o uso de aventais, luvas e máscaras durante a exposição ao contato próximo. Como certos produtos do sangue (p. ex., fatores de coagulação) contêm DNA de parvovírus B19, foi sugerida a triagem dos produtos, doadores e receptores.58 Atualmente, não há nenhuma vacina contra o parvovírus B19.

 

Infecções por Poxvírus

Os poxvírus são os vírus humanos maiores (200 a 300 nm) e mais complexos. Eles se replicam no citoplasma celular e podem produzir corpos de inclusão citoplasmáticos eosinofílicos. Infectam preferencialmente as células epiteliais da pele e podem causar uma variedade de doenças humanas. O vírus da varíola, que no passado foi uma das pestes mais devastadoras e temidas em todo o mundo, foi praticamente erradicado. Outras doenças causadas por poxvírus são vacínia, molusco contagioso, orf (dermatite pustular contagiosa), paravacínia (nodos de leiteiro), varíola do macaco e tanapox.

 

Varíola

Casos de varíola naturalmente adquiridos não têm sido observados desde 1977, como resultado dos esforços para a erradicação global da doença iniciados pela Organização Mundial de Saúde na década de 1960.59 Diversos aspectos biológicos do vírus da varíola favoreceram sua erradicação: a existência de apenas um único sorotipo, o desenvolvimento de uma vacina estável e efetiva, e a ausência de reservatórios e de portadores não humanos para o vírus da varíola. Durante algum tempo, a varíola foi considerada uma doença de interesse puramente histórico. Entretanto, os estoques laboratoriais do vírus jamais foram totalmente destruídos e a possibilidade de disseminação dos vírus armazenados na antiga União Soviética gerou a preocupação com o possível uso desse micro-organismo como agente de guerra biológica [ver Bioterrorismo].60

 

Patogênese

A varíola é disseminada por via respiratória. A semeadura mucosa é seguida da disseminação para os nodos linfáticos, uma breve viremia e disseminação para o sistema reticuloendotelial durante os próximos 4 a 14 dias. Subsequentemente, uma segunda viremia leva à infecção da pele e das membranas mucosas. Anticorpos neutralizantes aparecem durante a primeira semana de infecção e persistem durante anos.61 A reatividade dos linfócitos T citotóxicos também ocorre precocemente e persiste.62

 

Diagnóstico

Aspectos clínicos. Um pródromo caracterizado por febre, dor de cabeça e dor nas costas dura de 2 a 3 dias. Depois disso, surge um enantema orofaríngeo. A varíola pode assumir diversas formas clínicas [ver Bioterrorismo]. Em sua forma mais comum (a varíola comum), a doença produz uma erupção que passa por vários estágios de transformação – de pápulas a vesículas, de vesículas a pústulas, e de pústulas a crostas – ao longo de 1 a 2 semanas. As lesões surgem primeiro na face e nos membros, porém se disseminam por todo o corpo. O diagnóstico diferencial envolve várias doenças virais, mais notavelmente a catapora (varicela). A principal diferença clínica existente entre a varíola e a catapora é que, na varíola, as lesões observadas estão todas no mesmo estágio de desenvolvimento e tendem a se agrupar na face e nos membros (incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés), enquanto na catapora as lesões estão em diferentes estágios de desenvolvimento e se agrupam no tronco [ver Bioterrorismo]. A varíola também deve ser diferenciada das erupções induzidas por fármacos, sobretudo da síndrome de Stevens-Johnson.

 

Complicações. O envolvimento visceral pode levar a encefalite (< 1%), artrite (< 2%), hipotensão, hemorragia, pneumonia e morte. Taxas de casos fatais de até 30% foram relatadas, frequentemente associadas a bacteremias secundárias severas.61

 

Testes laboratoriais. Havendo instalações disponíveis, o exame direto das amostras por microscopia eletrônica permite distinguir prontamente a varíola de outras infecções virais. Os antígenos podem ser detectados utilizando-se técnicas de imuno-histoquímica. O DNA pode ser analisado por PCR e o vírus da varíola pode ser isolado em culturas de células.

 

Tratamento

É essencial instituir o isolamento respiratório e de contato, de preferência transferindo o paciente para um quarto com pressão de ar negativa. A hidratação é fundamental, em razão das perdas de líquido. A vacinação é recomendada para pacientes com doença em fase inicial (ver adiante).62 O cidofovir possui atividade contra vírus correlatos (p. ex., vacínia, varíola do macaco) em modelos de animais experimentais e pode ser adotado para os casos severos, embora produza uma considerável nefrotoxicidade e nenhum benefício tenha sido comprovado.

 

Prevenção

A prevenção da varíola consiste na adoção de medidas de controle da infecção e uso de vacinas contendo o vírus da vacínia vivo.61-63 A origem exata do vírus da vacínia é obscura porque o vírus não possui hospedeiros naturais conhecidos. Entretanto, a vacínia é utilizada há muito tempo como fonte de vacinas contra a varíola. Embora jamais tenha sido medida a duração do benefício proporcionado pela vacina de vírus da vacínia em estudos controlados, estudos epidemiológicos e laboratoriais sugerem que uma maior proteção contra a varíola pode persistir durante décadas, após a vacinação.64,65

Em pacientes saudáveis, a injeção do vírus da vacínia costuma induzir o aparecimento de uma erupção papular localizada no local da inoculação. Entretanto, pacientes cuja função imunológica está comprometida ou que apresentam certas condições cutâneas (p. ex., eczema) podem desenvolver doença severa após a vacinação. A vacínia generalizada progressiva, vacínia gangrenosa e eczema vaccinatum podem complicar tais distúrbios [ver Bioterrorismo]. Foi sugerido o uso de imunoglobulinas antivacínia e de agentes antivirais (p. ex., cidofovir) como possíveis terapias para as complicações da vacínia, contudo a efetividade dessas alternativas ainda não foi estabelecida.

A vacinação de rotina contra a varíola não é recomendada desde 1971, nos Estados Unidos. Apesar da preocupação com o uso do vírus da varíola como arma de bioterrorismo, a vacinação do público em geral continua não sendo recomendada. Em vez disso, a vacinação dirigida pode ser uma intervenção mais efetiva contra esse uso do vírus da varíola para fins de bioterrorismo.66 Em outubro de 2002, o CDC’s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendou a vacinação voluntária de indivíduos designados para serem responsáveis ou para cuidar de indivíduos com suspeita de infecção ou infecção comprovada pelo vírus da varíola.67 Em virtude do risco de complicações, a vacinação não emergencial é contraindicada em alguns casos [Tabela 1]. Indivíduos recentemente vacinados podem transmitir a vacínia pelo contato com indivíduos suscetíveis, de modo que é importante adotar medidas de controle da infecção. Informações e recomendações atualizadas referentes à varíola e à vacinação contra a varíola são disponibilizadas pelo CDC no site www.bt.cdc.gov/agente/smallpox/reference/resourcekit.asp.

 

Tabela 1. Contraindicações à vacinação não emergencial contra a varíola

Condições apresentadas pelo paciente ou por um membro de casa

Condições apresentadas pelo paciente

Eczema ou dermatite atópica (mesmo que esteja inativa, se for branda ou tiver ocorrido durante a infância)

Alergia à vacina ou a qualquer um de seus componentes

Condições cutâneas, tais como queimaduras, catapora, herpes zóster, impetigo, herpes, acne severa ou psoríase

Idade inferior a 12 meses*

Sistema imune enfraquecido (p. ex., em decorrência de tratamento à base de corticosteroides, quimioterapia anticâncer, imunossupressão pós-transplante, infecção pelo HIV ou distúrbios autoimunes graves)

Doenças moderadas ou severas de curta duração

Gravidez ou intenção de engravidar dentro de 1 mês após a vacinação

Estar em fase de amamentação

 

Uso de colírios à base de esteroides

Nota: Indivíduos submetidos à exposição direta ao vírus da varíola devem ser vacinados, independentemente do estado de saúde. Mais informações sobre a vacinação contra a varíola estão disponíveis no site www.cdc.gov/smallpox.

*O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do CDC não recomenda o uso de vacinas não emergenciais contra a varíola para pacientes com menos de 18 anos de idade. O fabricante da vacina não recomenda seu uso não emergencial para pacientes geriátricos.

 

Molusco contagioso

O molusco contagioso caracteriza-se pelo aparecimento de múltiplos nódulos indolores, com formato de pérola e diâmetro de 2 a 5 mm, contendo uma umbilicação central. Esses nódulos podem surgir em qualquer parte do corpo, exceto nas palmas das mãos e plantas dos pés [Figura 2]. Sendo mais frequentes nas regiões anogenitais, os nódulos se rompem facilmente e pode ser disseminados por vias sexuais, autoinoculação ou contato familiar com proximidade sob condições de higiene precárias. Os casos envolvem predominantemente crianças, adultos sexualmente ativos, praticantes de esportes de contato e indivíduos com comprometimento da imunidade celular.68 A infecção apresenta distribuição mundial. As taxas de incidência da infecção clinicamente evidente variam de 0,1 a 4,5%. O período de incubação pode ser de vários dias a várias semanas e as lesões podem desaparecer rapidamente ou persistir por até 18 meses. O molusco contagioso é comum em pacientes com Aids, nos quais as lesões podem ser amplas, atípicas e severas69 [ver Manifestações cutâneas das doenças sistêmicas]. As lesões localizadas perto dos olhos podem ser agravadas por conjuntivite crônica ou ceratite superficial.

 

 

Figura 2. As lesões papulares do molusco contagioso, que são brancas e têm forma de pérola, apresentam, na foto, um diâmetro de 2 a 5 cm e contêm uma umbilicação central.

 

O vírus do molusco contagioso (MCV) é visualizado por microscopia eletrônica, mas não tem sido cultivado in vitro. O diagnóstico clínico é confirmado pela observação microscópica de amplas inclusões citoplasmáticas denominadas corpos de molusco [Figura 3], em material devidamente corado e expressivo, oriundo das lesões ou cortes histológicos. Os padrões de clivagem do DNA de vírus purificados a partir de lesões, produzidos por endonuclease de restrição, apontam a existência de dois genótipos distintos de MCV.70

A resolução das lesões ocorre espontaneamente, sem formação de cicatriz. Um pequeno número de lesões podem ser delicadamente removidas por curetagem simples, laser ou agentes químicos caústicos, quando desejado. Há relatos de tratamentos tópicos bem-sucedidos para pacientes imunocompetentes com creme contendo imiquimod a 5% ou solução de hidróxido de potássio a 10%.71,72

 

 

Figura 3. Micrografia de uma lesão de molusco contagioso, demonstrando a presença de corpos de molusco basofílicos (seta) no citoplasma da célula epidérmica.

 

Infecções zoonóticas por poxvírus em seres humanos

Vários poxvírus causadores de infecções em animais podem infectar seres humanos, incluindo os vírus da paravacínia, orf, varíola do macaco e tanapox. As infecções humanas resultam do contato direto com reservatórios animais naturais destes agentes ou com vetores artrópodes. Os seres humanos são apenas hospedeiros incidentais.73

A paravacínia é uma infecção que produz lesões nas mamas de vacas leiteiras e na mucosa oral de seus bezerros. Quando seres humanos são infectados por contato direto, há desenvolvimento dos conhecidos “nodos de leiteiro” nos dedos ou nas mãos. Ocasionalmente, esses nodos podem estar associados à linfadenite. As lesões se desenvolvem ao longo de um período de 1 a 2 semanas e se resolvem em 3 a 8 semanas.

O vírus orf causa o aparecimento de lesões papilomatosas (dermatite pustular) nas membranas mucosas e córneas de carneiros e cabras. As lesões observadas em seres humanos [Figura 4] são causadas pelo contato direto com animais infectados e se parecem com aquelas produzidas pelo vírus da paravacínia, embora este seja diferente do vírus orf. A maioria dos casos é benigna, contudo pacientes imunocompetentes têm sido tratados com sucesso com cidofovir.74

 

 

Figura 4. Uma lesão papilomatosa da orf (dermatite pustular) pode ser observada no dedo da mão de um manipulador de carneiros.

 

A varíola do macaco é causada por um ortopoxvírus relacionado ao vírus da varíola. As infecções humanas produzidas pelo vírus da varíola do macaco ocorrem esporadicamente em pequenas vilas localizadas nas florestas tropicais africanas. As infecções produzidas por este vírus em animais também ocorrem em macacos mantidos em cativeiro em laboratórios europeus e norte-americanos. As doenças análogas à varíola produzidas pelo vírus da varíola do macaco foram observadas na África Central, em indivíduos que viviam muito proximamente aos macacos.75

Durante os meses de maio e junho de 2003, houve um surto de varíola do macaco na região do meio-oeste dos Estados Unidos, entre indivíduos que haviam entrado em contato com cães de pradaria de estimação adoecidos, fornecidos pelo mesmo distribuidor.76-78 Os cães da pradaria haviam sido expostos a roedores recém-importados da região oeste da África. Os pacientes apresentavam febre, sudorese, calafrios, dor de cabeça e uma erupção cutânea vesicular. Tosse, linfadenopatia e dor de garganta eram proeminentes. Também houve relatos de pacientes com encefalite. Em raros casos, houve transmissão de um indivíduo a outro.79 Não existem terapias comprovadas para o tratamento de seres humanos com varíola do macaco, embora a vacina contra o vírus da varíola possa ajudar a proteger algumas pessoas contra a doença.80

Infecções pelo vírus tanapox ocorrem em primatas não humanos, no Leste da África. A transmissão para seres humanos pode ser feita por artrópodes intermediários, a partir de seres humanos infectados ou, mais raramente, a partir de primatas não humanos. As infecções raramente podem ser observadas em viajantes que seguem para o Leste da África.81 Os pacientes apresentam febre, uma mácula eritematosa solitária na pele e linfadenopatia regional. Com o passar do tempo, a lesão cutânea pode se tornar dolorosa, umbilicada e necrótica. Essa lesão costuma se resolver após várias semanas. Em certas ocasiões, são observadas diversas lesões, mais comumente nas pernas. Uma variedade de testes laboratoriais, incluindo microscopia eletrônica, histopatologia e teste de DNA, pode ajudar a identificar o vírus.

 

O autor atuou como conselheiro ou assessor na Cetek Corp., Merck and Co., Inc., Schering-Plough Corp. e Tibotec Pharmaceuticals, Ltd.

 

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