Hemorragia intraventricular: relações anatômicas e implicações clínicas
Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationships and clinical implications. Neurology 2008 11; 70:848 [Link para abstract].
Hemorragia intracerebral cerebral espontânea (HIC) é responsável por cerca de um quinto dos AVCs. É uma doença devastadora com uma mortalidade de 30% e um alto grau de incapacidade dentre os sobreviventes. A HIC ocorre mais freqüentemente no putamen (35-50%), nos lobos cerebrais (30%), tálamo (10-15%), ponte (5-12%), caudado (7%) e cerebelo (5%). Associa-se freqüentemente com Hemorragia intraventricular (HIV), e é um preditor independente de pior prognóstico. O objetivo deste estudo foi avaliar as relações entre o volume e a localização anatômica da HIC com HIV, e determinar se a descompressão da HIC para dentro dos ventrículos é benéfica.
O estudo consistiu de uma série de casos retrospectiva. Foram avaliados todos os pacientes (tomografias de crânio e prontuários) com HIC admitidos ao centro de AVC da Universidade do Texas - Houston durante um período de três anos. Os pacientes tiveram suas tomografias de crânio avaliadas por dois pesquisadores cegados, utilizando um escore para avaliação da extensão do sangramento intraventricular. O volume e a localização da HIC também foram devidamente avaliados. O escore de extensão da HIV pontua a quantidade de sangue em cada ventrículo da seguinte forma: 0 – sem sangue; 1 – sedimentação de sangue na porção posterior; 2 – parcialmente cheio de sangue; 3 – totalmente cheio de sangue. O escore de HIV é a soma dos escores dos 4 ventrículos e pode variar de 0 (sem HIV) até 12 (todos os ventrículos totalmente cheios de sangue). Este escore tem uma concordância interobservador excelente e foi utilizado ao invés da avaliação volumétrica da HIV para uma melhor utilidade clínica dos dados. A avaliação dos desfechos (prognóstico) foi feita na alta hospitalar utilizando-se a escala de Rankin modificada (ERm). Prognóstico ruim foi definido como uma ERm > 3.
Foram identificados 406 pacientes com HIC, 45% dos quais apresentaram HIV. Hemorragias talâmicas e no caudado apresentaram as maiores freqüências de HIV (69% e 100%). O volume e a localização da HIC foram preditores de HIV (p<0,001). Pacientes com HIV tiveram uma chance duas vezes maior de apresentar prognóstico ruim (ERm de 4 a 6) quando comparados com pacientes sem HIV (OR:2,25 IC95% 1,40 – 3,64; p=0,001). Localização da HIC no caudado associou-se com bom prognóstico a despeito de ter havido 100% de HIV nesta localização. Descompressão ventricular espontânea não se associou a melhor prognóstico, independente da redução do volume do componente intraparenquimatoso (p=0,72). Uso de derivação ventricular externa (DVE) foi 7,4 vezes mais freqüente nos pacientes com HIV (OR:7,4 IC95% 3,37 – 16,30; p<0,001). Pacientes com necessidade de DVE apresentaram pior prognóstico comparados aos que não necessitaram desta intervenção (OR:3,4 IC95% 2,21 – 5,09; p<0,001).
Embora seja uma série de casos baseada em análise retrospectiva de prontuários, o estudo é interessante em vários aspectos. É um dos únicos estudos que avaliaram a porcentagem de Hemorragia intraventricular de acordo com a localização do hematoma intraparenquimatoso, bem como incidência, evolução clínica e prognóstico de pacientes com HIC e HIV, numa coorte não selecionada. Os autores citam algumas limitações do estudo dentre as quais podemos citar a natureza retrospectiva do estudo, o tempo de acompanhamento que se restringiu até o momento da alta hospitalar e a não avaliação do crescimento do hematoma, que é um importante preditor de prognóstico. É sempre bom lembrar, entretanto, que estudos observacionais simples como esta série de casos podem trazer informações importantes para a prática clínica.
1. Hallevi H, Albright KC, Aronowski J et al. Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationships and clinical implications. Neurology 2008 11; 70:848