Transformação hemorrágica precoce no infarto cerebral: incidência, fatores preditivos e influência nos resultados clínicos de um estudo prospectivo multicêntrico.
Early Hemorrhagic Transformation of Brain Infarction: Rate, Predictive Factors, and Influence on Clinical Outcome Results of a Prospective Multicenter Study. Stroke. 2008;39:2249-2256 [Link para Abstract].
Transformação hemorrágica precoce (THP) é uma complicação do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), mas seu real efeito sobre o prognóstico dos pacientes é incerto, além de outros dados sobre suas características como incidência e fatores preditivos. Desta forma, os objetivos do presente estudo foram avaliar: 1) as taxas transformação hemorrágica precoce em pacientes admitidos por AVCI, 2) a relação entre THP e o prognóstico funcional aos três meses após o AVCI, e 3) os fatores de risco para THP.
Foi um estudo prospectivo do tipo coorte realizado em quatro centros hospitalares italianos, que incluiu pacientes consecutivos admitidos por AVCI objetivamente diagnosticado, entre janeiro de 2006 e abril 2007. Foram excluídos pacientes com trombose venosa cerebral, hemorragia subaracnóidea e hemorragia intraparenquimatosa à admissão. Os pacientes foram avaliados por neurologista para determinar o diagnóstico de AVC e seus subtipos etiológicos e patológicos. A gravidade do AVC à admissão foi avaliada pela escala de AVC do National Institutes of Health (NIH). A Transformação Hemorrágica Precoce foi avaliada por tomografia computadorizada no 5º (± 2) dia após o AVCI, sendo categorizada em infarto hemorrágico (petéquias na área de infarto ou em sua margem sem efeito de massa) e hematoma parenquimatoso (hematoma na área infartada com efeito de massa). Os desfechos do estudo foram mortalidade ou incapacidade aos 3 meses. Incapacidade foi avaliada por neurologistas cegados para a ocorrência de THP utilizando a escala de Rankin modificada (= 3 indicando AVC incapacitante). Os desfechos dos pacientes com e sem THP foram comparados pelo teste do qui quadrado. Análise de regressão logística foi utilizada para identificar os preditores de THP. Foram incluídos 1125 pacientes consecutivos com idade média de 76 anos.
Dentre os pacientes incluídos nos estudo, 8,7% (98 pacientes) apresentaram THP, sendo 5,5% (62 pacientes) com infarto hemorrágico e 3,2% (36 pacientes) com hematoma de parênquima. Aos três meses, 455 pacientes (40,7%) estavam mortos ou incapacitados. Morte ou incapacidade ocorreu em 33 pacientes (91,7%) com THP tipo hematoma e 35 pacientes (57,4%) com THP tipo infarto hemorrágico em comparação com 387 pacientes (37,9%) sem THP. Na análise de regressão logística THP tipo hematoma, mas não THP tipo infarto hemorrágico, associou-se independentemente com um risco aumentado de morte ou incapacidade (OR:15,29 IC95% 2,35 - 99,35). Os preditores independentes de THP foram lesão isquêmica grande (OR:4,57 IC95% 2,83 – 7,39), AVCI cardioembólico (OR:2,36 IC 95% 1,44 – 3,68) e plaquetas baixas à admissão (OR:1,01 IC95% 1,01 – 1,08). Ainda na análise de regressão logística, THP tipo hematoma associou-se positivamente a infartos isquêmicos grandes (OR:12,20 IC95% 5,58 – 26,67), AVCI cardioembólico (OR:5,25 IC95% 2,27 – 12,14), hiperglicemia (OR:1,01 IC95% 1,00 – 1,01) e tratamento com trombolítico (OR:3,54 IC95% 1,04 – 11,95). Os preditores de morte e incapacidade dentre os 1125 pacientes avaliados foram idade (OR:1,07 IC95% 1,05 – 1,09), história de diabetes (OR:2,10 IC95% 1,38 – 3,19), escore do NIH elevado à admissão (OR:1,35 IC95% 1,30 – 1,41), aterosclerose (OR:1,84 IC95% 1,15 – 2,93) e THP tipo hematoma com OR de 15,29 como já mencionado acima. Primeiro AVC associou-se negativamente com morte ou incapacidade no 3º mês (OR:0,50 IC95% 0,31 – 0,79). Por último, uso de heparina (não fracionada ou de baixo peso) profilática e pressão arterial elevada associaram-se a THP na análise univariada, mas este achado não persistiu na análise multivariada. Os autores concluem que transformação hemorrágica precoce ocorre em cerca de 9% dos pacientes admitidos com AVCI, sendo que a THP tipo hematoma ocorre em cerca de 3% dos pacientes e está associada a pior prognóstico. Os preditores de THP tipo hematoma foram infartos grandes, lesões de origem cardioembólica, glicemia elevada e tratamento com trombolíticos.
Estudo observacional interessante, consistente com evidências de estudos prévios. Vale comentar que glicemia elevada, mas não pressão arterial elevada, relacionou-se positivamente com o aparecimento de THP tipo hematoma. Portanto, na fase aguda do AVCI talvez seja mais produtivo intervir na glicemia do que na pressão arterial. Lembrar também que, embora o uso de anticoagulantes (profilático ou terapêutico) não tenha se associado com THP, pacientes com AVCI cardioembólico (situação na qual muitos médicos indicam anticoagulação na fase aguda) têm maior risco de THP tipo hematoma, portanto devendo-se reconsiderar o uso de anticoagulantes na fase aguda, particularmente se o AVC for grande.
1. Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, et al. Early Hemorrhagic Transformation of Brain Infarction: Rate, Predictive Factors, and Influence on Clinical Outcome Results of a Prospective Multicenter Study. Stroke. 2008;39:2249-2256