Ablação por cateter versus drogas antiarrítmicas para a fibrilação atrial: o estudo A41
Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation: The A4 study. Circulation 2008;118;2498-2505 [Link para o Abstract].
A base do tratamento da fibrilação atrial (FA) ainda é farmacológica, utilizando-se drogas antiarrítmicas para controlar a frequência ou o ritmo (reverter a FA), entretanto abordagens não farmacológicas têm sido cada vez mais utilizadas na última década. A ablação por cateter tem sido usada com sucesso para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com FA refratária a antiarrítmicos, o que levanta a possibilidade de utilizar esta abordagem precocemente no tratamento da FA. Comparações entre as duas estratégias são poucas e inconclusivas. Sendo assim, os autores realizaram uma comparação randomizada, multicêntrica entre as duas estratégias.
Estudo randomizado, multicêntrico, que avaliou as duas estratégias (farmacológica x ablação) em pacientes com FA paroxística resistente a pelo menos um antiarrítmico. Foram randomizados 112 pacientes (idade média de 51 anos, sendo 16% mulheres), 53 para ablação e 59 para tratamento farmacológico (novo antiarrítmico ou combinação de antiarrítmicos). Não havia nenhuma intervenção farmacológica pré-definida, embora os médicos fossem encorajados a utilizar os antiarrítmicos recomendados nas diretrizes de tratamento da FA. Drogas aceitáveis incluíam a amiodarona, quinidina, disopiramida, flecainida, propafenona, cibenzolina, dofetilida e sotalol. O desfecho primário avaliado foi ausência FA recorrente entre 3 e 12 meses após a randomização, ausência de FA recorrente após até 3 procedimentos de ablação ou mudanças nos antiarrítmicos nos 3 primeiros meses do estudo. O procedimento da ablação padrão, realizado em todos os casos, consistia de isolamento da veia pulmonar, enquanto que lesões extrapumonares adicionais ficavam a critério do médico assistente. O cruzamento (crossover) entre os grupos de tratamento era permitido após 3 meses em caso de falência do tratamento randomizado. Dados ecocardiográficos, escore de sintomas, capacidade física, qualidade de vida e impacto geral da FA foram avaliados aos 3, 6 e 12 meses.
O cruzamento dos grupos ocorreu em 63% dos pacientes no grupo de tratamento farmacológico e em 9% dos pacientes do grupo da ablação (p=0,0001). Após o seguimento de 1 ano, 77% dos pacientes no grupo de tratamento farmacológico apresentaram recorrência da FA, enquanto apenas 11% no grupo de ablação apresentou recorrência (p< 0,0001). O escore de sintomas, a capacidade física e a qualidade de vida foram significativamente melhores no grupo da ablação. Os autores concluem que a ablação com cateter foi superior aos antiarrítmicos em pacientes com FA no que se refere à manutenção de ritmo sinusal e à melhora nos sintomas, capacidade física e qualidade de vida.
Este estudo mostrou que pacientes sintomáticos com FA resistente a um antiarrítmico (não manutenção em ritmo sinusal a despeito do uso de um antiarrítmico) tiveram menos recorrências de FA, melhora dos sintomas, da capacidade física e da qualidade de vida com o uso da ablação por cateter comparada à combinação ou troca de antiarrítmicos. Entretanto, o estudo é passível de algumas considerações. Primeiro, é um estudo com um número pequeno de participantes que, embora tenha mostrado um resultado consistente e de grande magnitude, o que torna improvável que o resultado tenha sido espúrio, pode ter sido fonte de viés. Segundo, quanto à questão da abordagem da FA, pelo menos três estudos mostraram que a reversão para ritmo sinusal (controle do ritmo) não é superior ao controle da frequência, assim fica a pergunta se ao invés de tentar reverter a FA, seja com terapia farmacológica ou com ablação por cateter, não seria melhor manter os pacientes em FA com controle da freqüência, deixando o controle do ritmo para casos selecionados. Terceiro, o procedimento de ablação não é isento de riscos (tamponamento ocorreu em cerca de 2% dos casos, além de estenos da veia pulmonar com necessidade de colocação de stent) e a repetição do procedimento é muitas vezes necessária em um número razoável de pacientes, além da necessidade de serviços médicos especializados e treinamento intensivo. Quarto, a melhora da qualidade de vida no grupo da ablação pode ter sido resultado de efeito placebo, uma vez que não houve um procedimento placebo (sham procedure). Outra questão refere-se à pior eficácia das drogas observada neste estudo (23%) em comparação com estudos prévios. Este fato pode ser decorrente da pré-seleção de pacientes que já tinham tido falência com pelo menos 1 antiarrítmico (média de 2 drogas) antes da entrada no estudo. Por fim, vale comentar que, na opinião deste editor, o procedimento de ablação deve ser reservado para pacientes selecionados, particularmente aqueles com sintomas importantes decorrentes de episódios recorrentes de FA, mais jovens e sem comorbidades, não se devendo indicá-la precocemente em todos os casos de FA paroxística. Além disso, a realização do procedimento em centros de referência, por equipes altamente qualificadas também é imprescindível para que as complicações não sejam proibitivas. Estas opiniões são compartilhadas pelo autor do editorial que acompanha a publicação do estudo2.
1. Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation: The A4 study. Circulation 2008;118:2498-2505.
2. Callans DJ. Apples and Oranges.Comparing Antiarrhythmic Drugs and Catheter Ablation for Treatment of Atrial Fibrillation. Circulation 2008; 118:2488-2490.