Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes – 20091
Em junho de 2009 foi publicada a Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes [link para o documento original]. Devido a enorme prevalência e importância da doença – a pneumonia adquirida na comunidade mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto a morbidade e a custos relacionados ao tratamento – optamos por resumir aqui os principais destaques deste importante documento. Recomendamos também a leitura do artigo na íntegra.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.
Pacientes portadores de pneumonia que estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; aqueles provenientes de asilos ou de casas de saúde; aqueles que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; ou aqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.
O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica), achados focais no exame físico do tórax e manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade pulmonar nova detectada por radiografia do tórax.
Em 2007 ocorreram 733.209 internações por pneumonia no Brasil, correspondendo à primeira causa de internação por doença. Em 2005 a pneumonia causou 35.903 mortes no país
A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo desde a última década, enquanto a taxa de mortalidade hospitalar vem com tendência ascendente, possivelmente devido a internação de casos mais graves e envelhecimento da população.
As maiores taxas de internação por pneumonia ocorrem nos menores de 5 anos e nos maiores de 80 anos. Há mais casos no sexo masculino e maior ocorrência nos meses de março a julho.
A diretriz reitera a recomendação anterior da realização da radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e em perfil em casos suspeitos.
Pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário
A classificação em padrões radiológicos (lobar, broncopneumônico e intersticial) é de utilidade limitada quanto à predição do agente causal, não sendo possível através dela a distinção de grupos de agentes (bacterianos e não bacterianos).
A presença de cavidade sugere etiologia por anaeróbios, Staphylococcus. aureus e eventualmente bacilos gram-negativos. A TB deve ser sempre pesquisada nesses casos.
A TC de tórax é útil quando há dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico, na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal, na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas, assim como para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.
No caso de derrame pleural com altura superior a 5 cm, estimada a partir do recesso posterior em radiografia de tórax obtida na projeção lateral em ortostatismo, ou no caso de derrame loculado, deve-se considerar a realização de toracocentese para excluir o diagnóstico de empiema ou de derrame parapneumônico complicado.
A ultrassonografia é útil nos casos de derrames pleurais pequenos ou quando suspeitos de loculação, permitindo a sua localização precisa para a coleta do líquido pleural.
A progressão radiológica após a admissão pode ocorrer com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança no regime terapêutico, desde que esteja havendo melhora no quadro clínico.
A resolução radiológica ocorre de maneira relativamente lenta, depois da recuperação clínica.
A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos (risco de carcinoma brônquico) e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. A persistência de achados radiológicos após seis semanas requer investigação adicional.
A SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia.
A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 = 90% em ar ambiente, ou em casos de pneumonia considerada grave.
A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar.
O resultado de dosagem de ureia acima de 65mg/dL constitui um forte indicador de gravidade. O hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota mau prognóstico. Dosagens de glicemia, de eletrólitos e de transaminases não têm valor diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da hospitalização, devido à identificação de doenças associadas.
A proteína C reativa é um marcador de atividade inflamatória e pode ter valor prognóstico no acompanhamento do tratamento. A manutenção de níveis elevados após 3-4 dias de tratamento e uma redução inferior a 50% do valor inicial sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações. O impacto deste exame no diagnóstico não é bem definido e não há dados consistentes para utilizá-la como um guia na decisão da utilização ou não de antibióticos.
As hemoculturas devem ser reservadas para a PAC grave e no caso de pacientes internados não-respondedores à terapêutica instituída, pois normalmente têm baixo rendimento.
Testes sorológicos não são úteis para o tratamento dos pacientes individualmente, mas para se estabelecer o perfil epidemiológico de uma determinada região ou um surto epidêmico.
A pesquisa do agente etiológico deve ser iniciada nos casos de PAC grave ou nos casos de pacientes internados com falha do tratamento inicial.
Nos casos de PAC grave, recomenda-se a investigação microbiológica através da hemocultura, cultura de escarro, aspirado traqueal ou amostras obtidas por broncoscopia nos pacientes sob ventilação mecânica.
A pesquisa de antígeno urinário de S. pneumoniae deve ser realizada em pacientes com PAC grave, e a pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila especificamente em todos os pacientes não-responsivos ao tratamento prévio.
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento a intensidade da investigação etiológica e a escolha do antibiótico. Fatores sociais e econômicos devem ser levados em consideração nesta decisão.
Alguns escores de gravidade ajudam a identificar pacientes de baixo risco que são, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial, tais como o PSI (do inglês - Pneumonia Severity Index/ Índice de gravidade de pneumonia – anteriormente conhecido como PORT) e o CURB-65. A diretriz enfatiza que a decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão.
Por sua simplicidade, aplicabilidade imediata e facilidade de uso, a diretriz sugere a utilização do escore CURB-65, ou a sua versão simplificada CRB-65, como critério apropriado para a estratificação da gravidade no nível de atenção primária e na emergência. O nome desse escore é um acrônimo, em inglês, de cada fator de risco medido (CURB-65). Nesse escore, cada variável representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos, respectivamente. Os critérios do CURB-65 são Confusão mental, Ureia > 50 mg/dL, frequência Respiratória > 30, PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (do inglês Blood Pressure) e idade > 65 anos. O Consenso Britânico considera que duas das variáveis do CURB-65 positivas representam indicação de internação hospitalar. O escore simplificado CRB-65 sem uremia pode ser utilizado para pacientes vistos na atenção primária (não necessita avaliação laboratorial se 0 pontos no CRB-65). Neste caso, são considerados pacientes de baixo risco aqueles com 0 pontos, e pacientes com 1 ou mais pontos tem mortalidade intermediária e sugere-se tratamento hospitalar.
A maior limitação do CURB-65 é a não-inclusão das doenças associadas que podem acrescentar maior risco, tais como alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, além de neoplasias. Portanto é necessário avaliar as doenças associadas, a extensão radiológica, o grau de oxigenação, os fatores psicossociais e socioeconômicos e a viabilidade do uso de medicação por via oral associadamente ao CURB-65 na decisão do local de tratamento.
Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI.
Critérios maiores - a presença de um critério indica a necessidade de UTI: 1) Choque séptico necessitando de vasopressores; 2) Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
Critérios menores - a presença de dois critérios indica a necessidade de UTI: 1) Hipotensão arterial; 2) - Relação Pa02/Fi02 menor do que 250; e 3) Presença de infiltrados multilobulares.
Para a grande maioria dos pacientes com PAC, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. A antibioticoterapia empírica é habitualmente dirigida aos microorganismos mais prevalentes.
A terapia dirigida pode substituir o tratamento empírico nos pacientes hospitalizados quando o patógeno específico é identificado nas primeiras 48-72 h do início do tratamento. A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) específico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência.
Em geral, o esquema empírico para a PAC considera a cobertura sistemática para os patógenos atípicos.
Em pacientes previamente hígidos que receberão tratamento ambulatorial a medicação de escolha é um macrolídeo. Beta-lactâmicos (amoxicilina) podem ser utilizados isoladamente nestes pacientes, mas neste caso devemos considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados.
Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes.
A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.
A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque.
A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia.
Os principais fatores preditores para PAC por pneumococos resistentes à penicilina são idade < 4 anos, imunossupressão e uso recente de antibiótico beta-lactâmico.Os principais preditores independentes para PAC por bacilos gram-negativos compreendem provável aspiração, internação hospitalar nos últimos 30 dias, uso de antibióticos por mais de 48 h nos últimos 30 dias e doença estrutural pulmonar. Em termos práticos, os pacientes com estas características que forem receber tratamento ambulatorial devem fazer uso de quinolona respiratória ou de Beta-lactâmico + macrolídeo.
Fatores de risco independentes para infecção por Pseudomonas Aeruginosa são doença pulmonar prévia e internação hospitalar recente. Pacientes com PAC admitidos em UTI com fatores de risco para pseudômonas devem receber terapia empírica para o germe.
A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos.
Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias.
Após a instituição do tratamento antimicrobiano para pneumonia comunitária, todos os pacientes devem ser sistematicamente avaliados quanto à evolução clínica, incluindo aqueles tratados ambulatorialmente.
Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico, deve-se inicialmente revisar sua história clínica e os resultados dos estudos microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas.
A procalcitonina e a proteína C reativa podem ser utilizadas como marcadores biológicos e inflamatórios na identificação, desde a avaliação inicial, de pacientes com risco de fracasso terapêutico.
Todos os indivíduos com idade = 50 anos, bem como aqueles com maior risco de complicações associadas à gripe, pessoas em contato domiciliar com outras de alto risco e profissionais de saúde devem receber vacina anti-influenza de vírus morto. Estão particularmente suscetíveis às complicações da gripe os portadores de doenças crônicas: cardiopatas e pneumopatas, incluindo os asmáticos; portadores de doenças metabólicas, inclusive diabetes mellitus; aqueles com disfunção renal, hemoglobinopatias ou imunossupressão, inclusive quando induzida por fármacos e pelo HIV; gestantes e os residentes em asilos.
A vacina antipneumocócica é recomendada para todos os indivíduos com idade = 65 anos. Também deve ser aplicada naqueles entre 2 e 64 anos de idade, na presença de comorbidades de alto risco, que os tornem vulneráveis às infecções pneumocócicas invasivas e às suas complicações. A vacina antipneumocócica deve ser aplicada nos indivíduos imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos.
A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM = 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas.
Proteína C ativada - As controvérsias atuais sobre o beneficio do uso da drotrecogina alfa ativada nos pacientes descritos como beneficiados nos trabalhos iniciais não permitem a recomendação do seu uso até que exista maior evidência da sua relação custo-beneficio. Para pacientes com sepse e de baixo risco de óbito, a drotrecogina alfa não deve ser usada.
Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada
1. Corrêa, RA et al. Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes – 2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009;35(6):574-601