Gerenciamento de Sintomas Comportamentais em Idosos com Demência: Estudo Randomizado com Intervenção Não Farmacológica (estudo original publicado em J Am Geriatr Soc. 2010;58(8):1465-74.)
Área de Atuação: Medicina Ambulatorial
Especialidades: Geriatria, Medicina de Família, Clínica Geral, Psiquiatria
O manejo de sintomas comportamentais é uma das tarefas mais desafiadoras no tratamento das demências. Os sintomas comportamentais estão associados a custos mais elevados com a saúde, maior necessidade de institucionalização, mortalidade e estresse do cuidador. O tratamento dos sintomas comportamentais é, muitas vezes, restrito à abordagem farmacológica, principalmente com antipsicóticos. Estes medicamentos, além de apresentarem efeitos colaterais, muitas vezes obtêm apenas um controle moderado dos sintomas. Além disso, certos comportamentos, como a recusa de cuidado e vocalizações repetitivas, não respondem ao tratamento medicamentoso. Neste sentido, têm sido elaboradas estratégias não farmacológicas de manejo de sintomas, para as quais as evidências de eficácia ainda são limitadas. A maior parte dos estudos avalia idosos internados em instituições de longa permanência e demonstra reduções na sobrecarga do cuidador, mas não propriamente dos sintomas comportamentais nos dementados. Estes programas procuram capacitar cuidadores na resolução de problemas, modificando o ambiente domiciliar e simplificando as tarefas diárias de cuidado.
Trata-se de estudo randomizado, controlado envolvendo 272 cuidadores e seus familiares com demência, que teve por objetivo testar os efeitos de uma intervenção não farmacológica (Programa ACT – Advancing Caregiver Training) para o gerenciamento dos comportamentos perturbadores existentes na família de indivíduos com demência. Os participantes não poderiam apresentar demência avançada nem morbidades em estágio final de vida. A intervenção consistiu de visitas domiciliares e orientações telefônicas (11 ou mais no total) ao longo de quatro meses, em que terapeutas ocupacionais e enfermeiros identificaram desencadeantes dos sintomas comportamentais, incluindo questões de comunicação, ambientais e físicas. Foram colhidas amostras de sangue e urina para identificação de diagnósticos clínicos ainda desconhecidos. Os cuidadores foram treinados para desenvolver estratégias modificadoras do estresse frente aos sintomas mais perturbadores, executando alterações ambientais, simplificando a comunicação e as tarefas e envolvendo os pacientes nas atividades diárias. Entre o quarto e o sexto mês, três contatos telefônicos reforçaram o treinamento. O grupo controle não recebeu qualquer intervenção.
O principal desfecho avaliado foi a frequência dos problemas relatados como mais perturbadores, o aborrecimento percebido pelos cuidadores e a confiança desenvolvida para lidar com as alterações comportamentais. Os desfechos secundários foram o relato de bem-estar, a capacidade de desenvolver estratégias para o cuidado e a percepção de benefícios com o programa de treinamento em 4 e 6 meses. Além disso, foi avaliado o impacto do treinamento nas formas de comunicação negativa (gritos, ameaças, críticas, evitação do paciente e aspereza).
A média de idade dos cuidadores foi de 66 anos e dos pacientes, 82 anos. Mais de 80% dos cuidadores eram mulheres, atuando no cuidado há aproximadamente 3,7 anos. O número médio de comportamentos inadequados foi de 9,6, ocorrendo no último mês por volta de 13 vezes. Aproximadamente 38% dos pacientes faziam uso de antidepressivos, 33% de medicação para controle comportamental, 36% de analgésicos e 71% de medicações para déficit de memória.
Os comportamentos perturbadores mais frequentemente relatados pelos cuidadores foram:
resistência ao cuidado (15,4%);
perguntas repetitivas (10,5%);
argumentações (8,4%);
despertares noturnos (7,9%);
problemas de higiene (7,9%).
Após quatro meses do início da intervenção, 67,5% dos cuidadores submetidos ao treinamento apresentaram melhora na percepção dos comportamentos perturbadores, enquanto o mesmo ocorreu em 45,8% dos controles (p=0,002). Houve, dentre os cuidadores treinados, significativa redução na sensação de perturbação (p=0,03) e na confiança em manejar os comportamentos inadequados (p=0,01). Do mesmo modo, houve menos sintomas depressivos (53% × 67,8%, p=0,02) e maior sensação de bem-estar (menor sobrecarga, menos aborrecimento em geral e sensação positiva de mudança).
Na avaliação após 6 meses do início do estudo, todos os desfechos favoráveis se mantiveram, com exceção dos efeitos obtidos sobre as comunicações negativas, alívio de sintomas depressivos e simplificação de tarefas. Houve ainda um aumento na compreensão da doença no grupo intervenção (69% × 25,2%, p=0,001), na sensação de que a vida se tornou mais fácil (p=0,001) e na capacidade de fornecer cuidado (p=0,001).
Aproximadamente 34% dos pacientes apresentavam condições clínicas não diagnosticadas, sendo as mais frequentes bacteriúria, hiperglicemia e anemia.
A capacitação de cuidadores para uma melhor abordagem dos comportamentos inadequados de dementados mostrou-se bem-sucedida, quando aplicada por quatro meses. Ela foi capaz de reduzir os sintomas comportamentais e a perturbação do cuidador, melhorar a qualidade de vida e teve boa aceitação dos participantes.
É interessante observar a importância deste tipo de intervenção não farmacológica, já que os sintomas referidos como mais perturbadores pelos cuidadores são pouco amenizados por neurolépticos ou outras medicações para controle comportamental.
As diferenças observadas nos desfechos do programa após 2 meses de sua interrupção (6 meses do início do estudo) indicam que, apesar de boa eficácia, sua eficiência é limitada. Isto aponta para a necessidade de um suporte mais prolongado por parte das equipes profissionais que buscam amenizar o estresse do cuidador com tratamentos não farmacológicos.
1. Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, Hodgson N, Hauck WW. Targeting and managing behavioral symptoms in individuals with dementia: a randomized trial of a nonpharmacological intervention. J Am Geriatr Soc. 2010;58(8):1465-74.