Angiotomografia computadorizada de tórax e sobrediagnóstico de TEP
Área de atuação: Medicina de Urgência
Especialidade: Emergências, Clínica Médica, Cardiologia, Pneumologia
Contexto clínico
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição de alta morbimortalidade. A introdução da angiotomografia computadorizada de tórax (ATCT) em 1998 revolucionou a forma como os médicos abordam o TEP, substituindo rapidamente outros métodos diagnósticos como as cintilografias ventilação/perfusão. Muitos assumiram que este teste diagnóstico altamente sensível iria melhorar o prognóstico dos pacientes com esta doença grave por meio da detecção e do tratamento de êmbolos que previamente não eram detectados, de forma que a utilização da ATCT aumentou cerca de 10 vezes entre 1998 e 2006. Embora a ATCT tenha, de fato, facilitado o diagnóstico do TEP e, possivelmente, melhorado o prognóstico de muitos pacientes, este teste de alta sensibilidade pode ter algumas desvantagens: sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) (vide Glossário). Sendo assim, os autores realizaram uma análise de tendência temporal para avaliar o impacto da ATCT na incidência, mortalidade e complicações do tratamento do TEP nos Estados Unidos.
O estudo
Trata-se de uma análise de tendência temporal (time trend analysis) utilizando duas grandes bases de dados nacionais (Nationwide Inpatient Sample e Multiple Cause-of-Death). Foram comparadas as incidências, mortalidades e complicações do tratamento (sangramento gastrintestinal ou intracerebral) por TEP ajustadas por idade entre norte-americanos adultos antes (1993-1998) e depois (1998-2006) da introdução da ATCT.
A incidência de TEP não se modificou antes da introdução da ATCT (p=0,64), mas aumentou substancialmente após sua introdução em 1998 (aumento de 81%, de 62,1 para 112,3 por 100.000; p<0,001) A mortalidade por TEP caiu durante ambos os períodos, principalmente antes da introdução da ATCT (redução de 8%, de 13,4 para 12,3 por 100.000; p<0,001) do que depois (redução de 3%, de 12,3 para 11,9 por 100.000; p=0,02). A letalidade (case fatality rate) melhorou um pouco antes (redução de 8%, de 13,2% para 12,1%; p=0,02) e caiu substancialmente após (redução de 36%, de 11,9% para 7,8%; p<0,001) a introdução da ATCT. Ao mesmo tempo, a introdução da ATCT se associou com um aumento nas complicações relacionadas ao tratamento do TEP. A incidência de complicações intra-hospitalares da anticoagulação não se modificou significativamente durante o primeiro período de análise (de 2,7 a 3,1/100.000), mas aumentou substancialmente (71%) no segundo período, após a introdução da ATCT (de 3,1 a 5,3/100.000).
Aplicações para a prática clínica
O fenômeno do sobrediagnóstico tem sido cada vez mais comentado e descrito em diversos cenários, particularmente em situações de baixa probabilidade de doença e/ou quando as pessoas são assintomáticas. No entanto, é uma situação que também ocorre em outros níveis de atenção e/ou quando pessoas com sintomas são investigadas para doenças graves, como no caso da presente análise. Os autores demonstraram que após a introdução da ATCT houve um aumento de 81% na incidência de TEP e uma queda de apenas 3% na mortalidade, situação que é altamente sugestiva de sobrediagnóstico de tromboembolismo de pulmão clinicamente não significante. Outro dado que corrobora esta hipótese é o fato de que houve uma queda substancial da letalidade (36%) por TEP após a introdução da ATCT, mostrando que TEP menos letais (menos graves) estavam sendo diagnosticados. Além disso, o aumento de 71% nas complicações da anticoagulação ilustra muito bem como o fenômeno do sobrediagnóstico pode causar mais malefício que benefício. Estas hipóteses são provenientes de uma análise observacional de tendência temporal. É muito difícil fazer o diagnóstico de um sobrediagnóstico no momento em que ele está sendo feito, uma vez que todo potencial sobrediagnóstico será tratado e, portanto, não saberemos se sua evolução foi favorável em virtude de sua natureza benigna ou em virtude do tratamento instituído. Os sobrediagnósticos só podem ser analisados à luz de estudos retrospectivos mostrando aumento na incidência do diagnóstico em questão, sem uma redução proporcional da mortalidade por tal diagnóstico.
Por outro lado, como ressaltou um comentário publicado na mesma edição da revista (3), a introdução das ATCT possivelmente reduziu de forma significativa os subdiagnósticos de TEP, situação ainda muito comum em nosso meio e que, juntamente com a subprofilaxia de tromboembolismo pulmonar, produzem morbidade e mortalidade consideráveis Além disso, é provável que muitos dos pacientes com diagnóstico de TEP “incidental” se beneficiem de anticoagulação. Talvez um ensaio clínico randomizado, como sugerem os próprios autores, para avaliar se há benefício em tratar (em vez de observar) pacientes clinicamente estáveis com pequenos TEP descobertos incidentalmente seja um importante passo para definirmos de antemão o que seria um sobrediagnóstico de TEP e para evitarmos os sobretratamentos com todos os seus efeitos adversos.
Por ora, este editor sugere cautela na utilização de instrumentos diagnósticos muito sensíveis e mais cautela ainda na interpretação de achados em exames indicados com outra finalidade, os chamados incidentalomas, uma vez que, na presença de incidentalomas, a probabilidade de um sobrediagnóstico, com seu consequente sobretratamento e todos os seus efeitos deletérios, é muito grande.
Glossário
Sobrediagnóstico (overdiagnosis): detecção de “doenças” clinicamente insignificantes ou o diagnóstico de “doenças” que nunca iriam causar sintomas ou morte ao paciente. Em outras palavras, ocorre quando o diagnóstico da “doença” ou processo patológico é feito de forma correta, mas o diagnóstico é irrelevante (é diferente de um resultado falso-positivo). Foi descrito inicialmente para os diagnósticos em rastreamentos de câncer, mas é aplicável para qualquer doença ou condição patológica. É um fenômeno muito comum em pessoas sadias que se submetem a exames de rastreamento (check-up), como por exemplo, o rastreamento do câncer de próstata. Na verdade, é o efeito colateral de exames de rastreamento menos conhecido, embora, talvez, o mais importante. Entretanto, também ocorre em pessoas doentes que, ao ser investigadas ou estadiadas para determinada doença, outras condições clinicamente não significantes são encontradas (este é o caso do TEP observado no estudo em questão). É uma situação particularmente danosa para as pessoas sadias, pois leva a uma cascata de investigações adicionais, taxação de uma pessoa sadia de doente, sobretratamentos com todos os seus potenciais efeitos colaterais, custos desnecessários ao sistema de saúde, sem contar todos os prejuízos psicológicos, laborativos e sociais que potencialmente pode causar. Uma vez que a maioria das pessoas diagnosticadas é tratada, é muito difícil saber se o sobrediagnóstico ocorreu numa pessoa individualmente. O sobrediagnóstico só é certo quando um indivíduo diagnosticado não recebe tratamento, nunca desenvolve sintomas da doença e morre de outra coisa. Desta forma, a maioria das hipóteses sobre o fenômeno do sobrediagnóstico deriva de estudos populacionais, como é o exemplo do estudo em questão.
Sobretratamento (overtreatment): tratamento decorrente de um sobrediagnóstico, ou seja, é um tratamento que só produz efeitos deletérios, uma vez que a condição que justificou sua utilização é clinicamente insignificante, não necessitando de tratamento para que um bom prognóstico ocorra.
Bibliografia
1. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med. 2011 May 9;171(9):831-7. [Link para Abstract] (Fator de impacto: 9.110).
2. Black WC. Overdiagnosis: an underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. J Natl Cancer Inst. 2000 Aug 16;92(16):1280-2.
3. Tapson VF. Acute pulmonary embolism: comment on "time trends in pulmonary embolism in the United States". Arch Intern Med. 2011 May 9;171(9):837-9.