MedicinaNET

Home

Prasugrel vs clopidogrel em síndrome coronariana aguda não revascularizada

Área de atuação: Medicina Hospitalar, Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Cardiologia 

Resumo

         Síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST são uma condição comum na emergência. A antiagregação dupla, com clopidogrel e aspirina, faz parte do tratamento padrão desta entidade. O prasugrel mostrou-se mais eficaz que o clopidogrel em pacientes submetidos a cateterismo e angioplastia ou revascularização cirúrgica, porém sua eficácia em uma população tratada de forma não invasiva, que é o mais comum na prática, era desconhecida. Este estudo1 sugeriu que prasugrel e clopidogrel têm eficácia e segurança semelhantes nesta população.

 

Contexto clínico

         Embora pacientes de alto risco que se apresentem com uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) beneficiem-se de uma estratégia invasiva inicial, com cateterismo e revascularização, esta não é a realidade na maioria dos centros. Assim, a otimização do tratamento clínico dos pacientes poderia ter um papel benéfico. O prasugrel é um antiplaquetário teoricamente mais potente que o clopidogrel. O objetivo deste estudo é comparar a eficácia do prasugrel associado à aspirina em comparação ao clopidogrel também associado à aspirina em uma população de pacientes com SCASSST.

 

O estudo

         O estudo teve um desenho prospectivo, randomizado, duplo cego e incluiu pacientes com SCASSST até 10 dias após o evento. Os pacientes precisavam ter pelo menos um de quatro fatores de risco: ao menos 60 anos de idade, diabetes melito, IAM prévio ou revascularização percutânea (angioplastia) ou cirúrgica prévia. Foram excluídos pacientes com AVCi ou AIT prévios, angioplastia ou revascularização cirúrgica nos últimos 30 dias, insuficiência renal crônica dialítica e uso de anticoagulante oral.

         Os pacientes no grupo prasugrel receberam uma dose inicial de 30 mg, seguida de uma dose de manutenção de 10 mg, exceto aqueles com mais de 75 anos ou menos de 60 kg, que receberam 5 mg de prasugrel como dose de manutenção. Os pacientes no grupo clopidogrel receberam uma dose inicial de 300 mg, seguida de uma dose de manutenção de 75 mg/dia. Todos os pacientes receberam 100 mg ou menos de aspirina. O tratamento manteve-se por 6 a 30 meses.

         O desfecho primário analisado foi a combinação de morte por causa cardiovascular, IAM prévio e AVC não fatal. O desfecho de segurança analisado foi a ocorrência de sangramentos. Todos os desfechos foram analisados na população geral e na população com mais de 75 anos.

         Foram analisados 7.243 pacientes, com um seguimento médio de 17 meses. Destes, 2.083 tinham mais de 75 anos. O desfecho primário ocorreu em 18,7% dos pacientes no grupo prasugrel e em 20,3% no grupo clopidogrel (p=0,45). Não houve diferenças significantes quanto à morte por causa cardiovascular (9,9 vs. 10,2%), IAM (10,7 vs. 12,3%) ou AVC (2,2 vs. 2,6%). Não houve qualquer diferença entre os desfechos combinados ou individuais na população de pacientes com menos de 75 anos. Sangramento grave, ameaçador à vida, ocorreu em 1,1% dos pacientes no grupo prasugrel e em 1% dos pacientes do grupo clopidogrel (p=0,53).

 

Aplicações para a prática clínica

         Este estudo sugere que o uso de prasugrel não é mais eficaz que o uso de clopidogrel na prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST ou pacientes com angina instável não submetidos a revascularização. O estudo foi bem desenhado e teve uma amostra capaz de provar a hipótese de que o prasugrel seria benéfico. Assim, neste grande grupo de pacientes com SCASSST, que é a maioria na prática clínica, não se recomenda usar o prasugrel como segundo antiplaquetário, associado à aspirina.

 

Glossário

         Síndrome coronariana aguda (SCA): condição que resulta do desequilíbrio agudo entre a oferta e o consumo de oxigênio no miocárdio. Quando há obstrução completa da artéria comprometida por um trombo, o paciente evolui com uma SCA com supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma. Quando o trombo não é oclusivo, ocorre uma SCASSST. Esta se divide em IAM sem supra de ST, quando há lesão miocárdica, com elevação de troponina, e angina instável, quando não há esta lesão.

 

Referência

1.        Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012 Aug 25.