Mortalidade após visita ao departamento de emergências por síncope: qual sua freqüência e pode ser predita?
Quinn J et al. Death after emergency department visits for syncope: How common and can it be predicted? Ann Emerg Med 2008 May; 51:585 [link livre para o pubmed].
Inúmeras são as causas de síncope, desde situações benignas até doenças sérias, entretanto suas causas são de difícil distinção uma vez que a apresentação clínica é semelhante. A regra de São Francisco, que já mostrou valor preditivo no prognóstico de curto prazo, estratifica os pacientes em grupos de alto e baixo risco com base na presença de qualquer um de 5 fatores de risco: história de insuficiência cardíaca, hematócrito < 30%, eletrocardiograma anormal, dispnéia e pressão arterial sistólica < 90 mmHg.
Neste estudo prospectivo tipo coorte, com 1418 pacientes (idade média de 62 anos) consecutivos, durante um período de 45 meses, que se apresentaram a um único departamento de emergências com síncope, os pesquisadores que haviam desenvolvido a regra de São Francisco para síncope (San Francisco Syncope Rule), avaliaram se esta regra poderia predizer mortalidade em um ano após o episódio de síncope. Nos pacientes que morreram, os autores determinaram a causa da morte, julgaram se causa da morte estava associada à causa da síncope e, retrospectivamente aplicaram a regra.
As taxas de mortalidade geral foram de 1,4% em 1 mês; 2,9% aos 3 meses; 4,3% aos 6 meses e 7,6% no primeiro ano. As taxas de mortalidade relacionada à síncope foram de 1,3% em 1 mês; 1,8% aos 3 meses; 2,3% aos 6 meses e 3,8% no primeiro ano. Aos seis meses, a Regra apresentou uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 53% para mortalidade geral e sensibilidade de 100% com especificidade de 52% para mortalidade relacionada à síncope. Ao final do primeiro ano, a Regra apresentou, respectivamente, sensibilidades e especificidades de 83% e 54% para mortalidade geral e 93% e 53% para mortalidade relacionada à síncope.
Embora seja um estudo em um centro único, o que reduz a capacidade de generalização dos resultados para outros locais, necessitando-se de validação dos resultados num estudo multicêntrico, os resultados são interessantes. A regra de São Francisco, como já tinha sido demonstrado no curto prazo, mostrou boa sensibilidade para predizer mortalidade em um ano após o episódio de síncope. Assim, a regra de São Francisco para síncope pode ser usada para identificar pacientes de baixo risco de mortalidade no curto e médio prazo. Pacientes com síncope que não apresentem nenhum dos cinco fatores de risco e o médico plantonista considere tratar-se de quadro benigno podem ser liberados com segurança do pronto-socorro para avaliação ambulatorial da causa da síncope. Um teste com uma sensibilidade de 93%, mas com baixa especificidade (53%) apresenta uma boa utilidade quando está negativo.
Os autores, partindo de pessoas que já tinham morrido no presente, avaliaram a exposição ao fator de risco (no caso a positividade da regra de São Francisco) no passado. É um estudo mais simples que uma coorte prospectiva e mais sujeito a viés, pois os dados necessários ao estudo ocorreram no passado e nem sempre seu resgate é fidedigno, não havendo possibilidade de correções, uma vez que os eventos já ocorreram e os dados sobre exposição também estão distantes no tempo.