Especialidades: Medicina de Emergência
As paradas cardíacas (PCRs) que ocorrem fora do ambiente hospitalar continuam a ser uma importante causa de morte no mundo. Apesar dos avanços no tratamento médico, as taxas de sobrevivência destes eventos permanecem baixas. A taxa de sobrevivência média dos pacientes tratados por serviços de emergência extra hospitalares varia de aproximadamente 8 a 11%, ou seja, um valor bastante baixo. A administração rotineira de vasopressores, particularmente adrenalina, tem sido um dos pilares da ressuscitação cardíaca por mais de 50 anos e continua a ser recomendado pela recente atualização das diretrizes avançadas de suporte à vida (ACLS 2010). Mesmo sem forte base científica, o padrão histórico prevalece, que é administrar uma dose padrão de adrenalina de 1 mg a cada 3-5 minutos durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). As evidências que dão respaldo ao uso de adrenalina em RCP fora do ambiente hospitalar são duvidosas. O objetivo do estudo que será apresentado foi revisar sistematicamente a eficácia da adrenalina em pacientes adultos com PCR extra-hospitalar: adrenalina dose padrão (ADP) em comparação com placebo, com adrenalina em alta dose (ADA), com adrenalina em combinação com vasopressina (também conhecida como hormônio antidiurético) ou com vasopressina sozinha.
Este é um estudo do tipo revisão sistemática com metanálise que revisou diversas bases de dados sobre estudos randomizados que tenham avaliado dose padrão de adrenalina em comparação com placebo, alta dose de adrenalina ou vasopressina (em associação ou isoladamente) em PCR extra-hospitalar em adultos. O principal desfecho de interesse do estudo foi sobrevida na alta hospitalar. Desfechos secundários avaliados foram o retorno à circulação espontânea, sobrevivência na admissão hospitalar e desfechos neurológicos.
A revisão encontrou 14 estudos (n=12.246): um comparando adrenalina em dose padrão com placebo, 6 comparando adrenalina em dose padrão contra dose alta, 6 comparando adrenalina em dose padrão com a combinação de adrenalina e vasopressina, e 1 comparando adrenalina em dose padrão com vasopressina. Em nenhum dos grupos de comparação houve diferença quanto a sobrevivência na alta hospitalar ou em desfechos neurológicos. A adrenalina em dose padrão mostrou mais retorno à circulação espontânea (RR 2,80; IC95%: 1,78 – 4,41; P<0,001) e sobrevivência na admissão hospitalar (RR: 1,95; IC95%: 1,34 – 2,84; P<0,001) em comparação com placebo. A dose padrão de adrenalina foi pior para retorno à circulação espontânea (RR 0,85; IC95%: 0,75 – 0,97; P=0,02) e sobrevivência na admissão hospitalar (RR: 0,87; IC95%: 0,76 – 1,00; P=0,049) em comparação com adrenalina em dose alta (>1mg/dose). Não houve diferenças nos demais grupos de comparação (os que incluíram vasopressina sozinha ou associada a adrenalina).
Este estudo de metanálise traz um dado importantíssimo à tona. Seria a adrenalina, droga base das manobras de RCP do ACLS, de fato inefetiva para desfechos clínicos? Em nenhuma das situações avaliadas pelo estudo, a adrenalina gerou diferença em sobrevida na alta ou em termos de desfecho neurológico. A adrenalina foi apenas melhor que o placebo para retorno à circulação espontânea e para o paciente chegar vivo ao hospital. Em compensação, doses maiores que a habitualmente usada de adrenalina (1mg) foram melhores que a dose padrão para estes dois quesitos citados.
Obviamente, como o número de estudos em cada uma das situações em que a adrenalina foi comparada não é muito grande, é impossível garantir com absoluta certeza estes resultados. No entanto, por se tratar de revisão sistemática com metanálise, os dados devem ser valorizados. Se este estudo servirá de base para uma possível mudança nas condutas do ACLS (a próxima revisão saíra em 2015), ainda não é possível dizer. Porém, poderíamos imaginar uma mudança na dose usada, favorecendo uso de doses maiores de adrenalina, mas até pode ser que o uso desta droga seja revisto.
Estaríamos caminhando para manobras de RCP cada vez mais simples, inclusive retirando as drogas dos itens a serem feitos, já que seu uso não oferece benefícios em desfechos clínicos? Aguardaremos a publicação da ACLS em 2015 para concluir o que virá de novo.
Lin S et al. Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2014 Mar 15; [e-pub ahead of print]. (link para o artigo).