Contexto Clínico
O carcinoma urotelial costuma ser uma doença difícil de tratar e com um prognóstico ruim. Não é incomum haver refratariedade desse tipo de tumor às primeiras linhas de quimioterapia. Pacientes com carcinoma urotelial avançado que progride após a quimioterapia à base de platina têm um mau prognóstico e opções de tratamento limitadas. Talvez uma nova medicação possa trazer esperança aos casos mais complicados.
O Estudo
Trata-se de um ensaio clínico aberto internacional, de fase 3, no qual foram alocados, aleatoriamente, 542 pacientes com câncer urotelial avançado que recidivaram ou progrediram após a quimioterapia à base de platina para receber pembrolizumabe (um anticorpo isotipo IgG4k monoclonal altamente seletivo contra PD-1) com uma dose de 200mg a cada 3 semanas ou com a escolha do investigador de quimioterapia com paclitaxel, docetaxel ou vinflunina.
Os pontos finais avaliados foram sobrevida global e sobrevida livre de progressão, os quais foram avaliados entre todos os pacientes e entre aqueles que tiveram um tumor com resultado positivo de PD-L1 (a porcentagem de tumor expressando PD-L1 e células imunes infiltrativas em relação ao número total de células tumorais) de 10% ou mais.
A sobrevida global mediana na população total foi de 10,3 meses (intervalo de confiança [IC] 95%, 8,0 a 11,8) no grupo de pembrolizumabe, em comparação com 7,4 meses (IC 95%, 6,1 a 8,3) no grupo da quimioterapia (hazard ratio [HR] para morte de 0,73; IC 95%, 0,59 a 0,91; P = 0,002). A mediana da sobrevida global entre os pacientes que tiveram uma pontuação positiva combinada de 10% ou mais foi de 8,0 meses (IC 95%, 5,0 a 12,3) no grupo com pembrolizumabe, em comparação com 5,2 meses (IC 95%, 4,0 a 7,4) no grupo de quimioterapia (HR 0,57; IC 95%, 0,37 a 0,88; P = 0,005).
Não houve diferença significativa entre os grupos na duração da sobrevida livre de progressão na população total (HR para morte ou progressão da doença, 0,98; IC 95%, 0,81 a 1,19; P = 0,42) ou entre os pacientes que tiveram uma pontuação positiva combinada de 10% ou mais de tumor PD-L1 (HR, 0,89; IC 95%, 0,61 a 1,28; P = 0,24). Menos eventos adversos relacionados ao tratamento de qualquer grau foram relatados no grupo de pembrolizumabe do que no grupo de quimioterapia (60,9% versus 90,2%); houve também menos eventos de graus 3, 4 ou 5 relatados no grupo de pembrolizumabe do que no grupo de quimioterapia (15,0% versus 49,4%).
Aplicação Prática
Pode-se observar, com base nisso, que o pembrolizumabe foi associado a uma sobrevida global de 3 meses a mais, quando em comparação com outras opções de quimioterapia (grupo controle). Já a sobrevida livre de progressão da doença foi igual entre os grupos. Um destaque para o pembrolizumabe é a ocorrência de menos eventos adversos relacionados com o tratamento (30% menos) e, em especial, menor ocorrência de eventos de maior grau (3, 4 e 5), que foi menos da metade do que com as opções usadas no grupo controle.
É necessária uma análise de custo-benefício antes de pensar seriamente em usar esse medicamento, já que a sobrevida aumenta em apenas 3 meses, mas com a vantagem de menos eventos adversos, o que pode gerar menor uso de recursos na fase final de vida do paciente que está com uma doença grave e sem perspectiva de cura.
Bibliografia