Contexto Clínico
A epilepsia em crianças é uma doença que pode comprometer o dia a dia delas e também de seus pais ou cuidadores. Em alguns casos, médicos se deparam com refratariedade à conduta medicamentosa, situação que impõe a necessidade de eventual intervenção. O tratamento neurocirúrgico pode melhorar as convulsões em crianças e adolescentes com epilepsia resistente a fármacos, mas são necessários dados adicionais de ensaios clínicos para se ter mais certeza sobre a eficácia dessa opção.
O Estudo
Neste ensaio de centro único, 116 pacientes com 18 anos de idade ou menos com epilepsia resistente a medicamentos foram randomizados para serem submetidos à cirurgia cerebral apropriada à causa subjacente da epilepsia, juntamente com terapia médica apropriada (grupo cirúrgico, 57 pacientes) ou para receber terapia médica isolada (grupo de terapia médica, 59 pacientes). Os pacientes do grupo de terapia médica foram designados para uma lista de espera para cirurgia.
O resultado primário avaliado foi a ausência de convulsões com 12 meses de seguimento. Os resultados secundários foram a pontuação na escala de Severidade de Apreensão de Haia, o quociente de inteligência de Binet-Kamat, o quociente social na Escala de Maturidade Social Vineland e pontuações na Lista de Verificação de Comportamento Infantil e no Inventário Pediátrico de Qualidade de Vida.
Com 12 meses, a ausência de convulsões ocorreu em 44 pacientes (77%) no grupo cirúrgico e em 4 (7%) no grupo de terapia médica (P <0,001). As diferenças entre os 2 grupos entre a linha de base e o seguimento completo em 12 meses favoreceram significativamente a cirurgia em relação à pontuação na escala de gravidade de Haia (diferença, 19,4; IC 95%, 15,8 a 23,1; P <0,001), na Lista de Verificação do Comportamento Infantil (diferença, 13,1; IC 95%, 10,7 a 15,6; P <0,001), no Inventário Pediátrico de Qualidade de Vida (diferença, 21,9; IC 95%; 16,4 a 27,6; P <0,001) e na maturidade social pela escala de Vineland (diferença, 4,7; IC 95%, 0,4 a 9,1; P = 0,03), mas não no quociente de inteligência Binet-Kamat (diferença, 2,5; IC 95%; -0,1 a 5,1; P = 0,06). Ocorreram eventos adversos graves em 19 pacientes (33%) no grupo cirúrgico, incluindo hemiparesia em 15 (26%).
Aplicação Prática
Lembra-se que se trata de estudo unicêntrico sem técnica de cegamento ou uso de sham para comparar ao procedimento. De toda forma, o resultado apresentado é bastante interessante, pois crianças e adolescentes com epilepsia resistente aos medicamentos que sofreram cirurgia de epilepsia tiveram uma taxa bem maior de ausência de convulsões e melhores escores em relação ao comportamento e à qualidade de vida do que aqueles que continuaram a terapia médica sozinhos (ao final dos 12 meses de seguimento). Qual o contraponto de um resultado tão promissor? É que a cirurgia resultou em déficits neurológicos relacionados à região de ressecção cerebral em 33% dos pacientes do grupo cirúrgico, sendo uma boa quantidade de hemiparesia.
Sendo assim, em primeiro lugar, são necessários mais resultados de estudos randomizados em diferentes locais para avaliar e comparar desfechos. Entretanto, fica a neurocirurgia como algo a ser muito discutido com familiares na tomada de decisão, pois a taxa de cura pode não necessariamente ser a melhor opção frente ao risco de hemiparesia da criança (obs.: o estudo foi financiado pelo Conselho Indiano de Pesquisa Médica).
Bibliografia
Dwivedi R et al. Surgery for Drug-Resistant Epilepsy in Children. N Engl J Med 2017; 377:1639-1647