Contexto Clínico
Soluções cristaloides intravenosas são comumente administradas em pacientes críticos, mas a dúvida sobre se a composição cristaloide afeta ou não os resultados do paciente permanece sem resposta. A salina induz maior chance de acidose hiperclorêmica, e em estudos observacionais está mais associada a piores desfechos renais. Porém, faltam estudos prospectivos e randomizados que demonstrem, de fato, se há vantagens clínicas no uso de salina ou soluções balanceadas.
O Estudo
Em um estudo pragmático, randomizado e cruzado, realizado em cinco unidades de terapia intensiva em um centro acadêmico, foram designados 15.802 adultos para receber solução salina (cloreto de sódio a 0,9%) ou cristaloides balanceados (solução de Ringer lactato ou Plasma-Lyte A) na randomização da unidade em que foram admitidos.
O desfecho primário foi um evento renal adverso importante em 30 dias ? um composto de morte por qualquer causa, nova terapia de substituição renal ou disfunção renal persistente (definida como uma elevação do nível de creatinina =200% da linha de base), todos avaliados na alta hospitalar ou em 30 dias, o que ocorresse primeiro.
Entre os 7.942 pacientes no grupo dos cristaloides balanceados, 1.139 (14,3%) tiveram um evento renal adverso maior, em comparação com 1.211 de 7.860 pacientes (15,4%) no grupo salina (odds ratio [OR] marginal 0,91, IC 95%, 0,84 a 0,99; OR condicional 0,90, IC 95%, 0,82 a 0,99, P = 0,04). A mortalidade intra-hospitalar aos 30 dias foi de 10,3% no grupo dos cristaloides balanceados e de 11,1% no grupo salina (P = 0,06). A incidência de novas terapias de substituição renal foi de 2,5 e 2,9%, respectivamente (P = 0,08), e a incidência de disfunção renal persistente foi de 6,4 e 6,6%, respectivamente (P = 0,60).
Aplicação Prática
De acordo com os autores deste importante estudo, os resultados sugerem que o uso de cristaloides balanceados em vez de solução salina pode impedir que 1 em cada 94 pacientes internados em uma UTI precise de nova terapia de substituição renal, que evolua com disfunção renal persistente ou morte. Além disso, a diferença de resultados entre cristaloides balanceados e solução salina pareceu ser maior para pacientes com sepse e pacientes que receberam maiores volumes de cristaloides isotônicos.
Este estudo é o primeiro a dar mais luz a esse importante ponto de discussão, dados o seu caráter e os seus números. É importante observar que os resultados são, de fato, estatisticamente significativos; entretanto, no que diz respeito às diferenças de incidência dos desfechos entre os grupos (soluções balanceadas e salina), as diferenças absolutas não são tão grandes como a diferença relativa exposta pelos ORs.
É provável que haja necessidade de se contextualizar esses resultados, levando em conta que algumas soluções balanceadas ainda podem ter uma diferença de custo muito grande em relação à salina, o que pode pesar contra seu uso em cenários de muito baixo recurso. A tendência dos dados realmente aponta para o uso da soluções balanceadas, mas é fundamental fazer essa contextualização.
Bibliografia
Semler MW et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2018; 378:829-839.