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Diuréticos

Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2008

 

13.5 Diuréticos

 

Diuréticos aumentam a excreção de água e eletrólitos, por isso sendo empregados em doenças edematosas ou com congestão circulatória de origens renal, hepática ou cardíaca. Alguns deles têm eficácia definida em hipertensão arterial. Espironolactona, antagonista de aldosterona, está indicada em situações em que há hiperaldosteronismo, como a ascite da cirrose, por exemplo, e em insuficiência cardíaca. Os osmóticos servem para tratamento de edema cerebral e pressão intra-ocular elevada. Diuréticos de alça fazem parte do tratamento conservador de insuficiência renal crônica. Diuréticos poupadores de potássio exercem efeito corretivo de hipopotassemia em uso crônico de Diuréticos expoliadores desse íon.

Espironolactona, antagonista de aldosterona e diurético poupador de potássio, é agente natriurético pouco potente. Pode ser associado a outros Diuréticos espoliadores de potássio para corrigir a perda desse íon, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurético pela correção do hiperaldosteronismo secundário induzido pelo uso crônico desses agentes. Em insuficiência cardíaca de classes III ou IV, determinada por disfunção sistólica, espironolactona em baixa dose (25 mg/dia) diminuiu em 30% o risco de morte, quando adicionada a inibidor da ECA e diurético de alça226. A despeito da evidência de definido benefício, ela é pouco usada, tanto ambulatorialmente como em hospital, em comparação a inibidor da ECA e betabloqueador227. Em insuficiência cardíaca congestiva, hipomagnesemia induzida por aldosteronismo secundário pode levar a arritmias. Em comparação a placebo, espironolactona elevou a concentração de magnésio e diminuiu ferqüência cardíaca e risco de extra-sístoles ventriculares e fibrilação/flutter atriais228. Na hipertensão arterial, Diuréticos poupadores de potássio podem ser associados a tiazídicos, objetivando efeito corretivo de hipopotassemia, o que tem importância sobretudo em pacientes com prévias alterações eletrocardiográficas. Em hipertensão refratária a tratamento, a administração de 25 mg/dia de espironolactona determinou queda significativa da pressão arterial199. Em edema e ascite associados à cirrose hepática, espironolactona é considerada diurético de escolha, por corrigir hiperaldosteronismo secundário, causa importante de retenção de água e sódio nessa condição. Administração periódica de espironolactona pode evitar ou diminuir a necessidade de paracentese. Tanto diurético como paracentese de grande volume melhoram significativamente a função respiratória em pacientes com ascite tensa, mas o diurético parece ser superior na melhora da oxigenação229 A necessidade de diurético imediatamente após paracentese total com infusão de albumina em pacientes cirróticos sem azotemia foi avaliada em ensaio clínico,230 mostrando taxa de recorrência de ascite de 93% no grupo placebo e de 18% no grupo espironolactona (P<0,0001), sem diferença de incidência de disfunção circulatória. Ensaio clínico, duplo-cego, em paralelo e controlado por placebo,231 avaliou a adição de espironolactona a inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II sobre proteinúria e função renal em nefropatia diabética. No grupo da espironolactona, albuminúria, pressão arterial e função renal diminuíram. Em insuficiência renal crônica, espironolactona, em comparação a inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II isolados, diminuiu a proteinúria (P<0,0001) e a função renal (após um mês de tratamento). Ao fim de um ano, a progressão de decréscimo de função renal foi menor que a dos controles (P<0,01). Hiperpotassemia foi significativamente maior no grupo da espironolactona (P<0,001)232.

Furosemida é diurético de alça com importante efeito diurético, independente da filtração glomerular. Na insuficiência cardíaca congestiva, a administração de Diuréticos de alça se justifica quando a congestão é grave ou há déficit de função renal, uma vez que seu efeito é intenso e propicia redistribuição de fluxo renal, inclusive melhorando a filtração glomerular. No entanto, pode agudamente provocar aumento da resistência vascular sistêmica, resultando em deletério aumento da pós-carga ventricular esquerda99. Isso reforça a necessidade de iniciar a terapia vasodilatadora, à qual se acrescenta um diurético de alça em pacientes com edema agudo de pulmão e hipervolemia. O tratamento recomendado para pacientes em classes III e IV inclui inibidor da ECA e diurético de alça, com ou sem digoxina. Revisão Cochrane233 de oito ensaios mostrou que a infusão intravenosa determinou maior débito urinário e melhor perfil de efeitos adversos, em comparação à administração em bolus. Metanálise234 de nove ensaios clínicos randomizados mostrou que furosemida não se associou a nenhum benefício em prevenção e tratamento de insuficiência renal aguda, mas altas doses aumentaram o risco de ototoxicidade (surdez e zumbidos).

Hidroclorotiazida, protótipo dos Diuréticos tiazídicos, é indicada, em baixas doses orais, em insuficiência cardíaca crônica estável, tendo a vantagem de efeito diurético moderado e possibilidade de uma administração diária. Revisão sistemática Cochrane235 mostrou que o uso de diurético reduz o risco de morte e a progressão da doença e melhora a capacidade ao exercício (ver item 13.1 – Medicamentos utilizados na insuficiência cardíaca). Na hipertensão arterial sistêmica, exerce ação anti-hipertensiva mediante diminuição da volemia, reduzindo eventos cardiovasculares. Em hipertensos idosos, tiazídico em baixa dose mostra-se superior a placebo e atenolol na prevenção de eventos coronarianos e cerebrovasculares. Calculou-se ser necessário tratar 40 a 50 pacientes idosos com baixa dose de tiazídico por cinco anos para prevenir um evento cardiovascular maior e ser preciso tratar 71 pacientes por cinco anos para prevenir uma morte236. No estudo TOMHS237, os Diuréticos tiazídicos tiveram efeitos semelhantes a antagonistas do cálcio, betabloqueadores, inibidores da ECA e bloqueadores alfa sobre pressão arterial, lipídios séricos, efeitos adversos em geral, sendo superiores sobre regressão e incidência de hipertrofia ventricular e sobre melhoria na qualidade de vida. Em hipertensão não-complicada,238 hidroclorotiazida pode ser usada isoladamente ou em combinação com anti-hipertensivos de outras classes, com a finalidade de corrigir pseudotolerância (ver item 13.4 – Anti-hipertensivos). Hipercalciúria pode ser tratada com Diuréticos tiazídicos que reduzem a concentração urinária de cálcio. Segundo revisão239, dois de cinco ensaios clínicos demonstraram a eficácia de hidroclorotiazida (50 mg, duas vezes ao dia). Indapamida foi igual à hidroclorotiazida na redução de hipercalciúria e recorrência de cálculos. Hidroclorotiazida e outros tiazídicos reduzem a poliúria de pacientes com diabetes insípido. São menos eficazes que vasopressina no tratamento de diabetes insípido pituitário, mas são úteis em pacientes que apresentem reações adversas ou alérgicas a vasopressina.

Manitol é diurético osmótico, com indicações bem específicas. Na hipertensão intracraniana após trauma cerebral, é considerado diurético de escolha, mas existem dúvidas sobre o regime ideal de administração e sobre a eficácia em comparação a outros agentes que diminuem a pressão intracraniana. Revisão Cochrane de quatro estudos240 comparou manitol a pentobarbital e solução salina hipertônica no tratamento de traumatismo cerebral. Em termos de mortalidade, manitol foi mais benéfico que pentobarbital, mas teve efeito desvantajoso em comparação a solução salina hipertônica.

 

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