Massa cervical – Diagnóstico diferencial

Especialidades / Áreas de Atuação: Medicina de Emergência / Oncologia / Radiologia / Cirurgia de Cabeça e Pescoço

 

Quadro clínico

Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, sem antecedentes, procurou pronto-socorro com história de aumento do volume cervical há 4 meses, história de perda ponderal de 8 quilos nos últimos 6 meses, tosse seca no último mês e aumento de volume escrotal no período. Ao exame físico, apresentava-se com Glasgow 15, PA 120x70 mmHg, FC 78 bpm, FR 160 cpm, Sat 92%, exame torácico normal e abdominal com RHA+ e presença de massa palpável na região cervical à esquerda, aderida a planos profundos, dolorosa à palpação, sem pontos de flutuação. O paciente foi submetido a uma tomografia de região cervical e torácica.

 

Imagem radiológica

Figura 1. Massa cervical de grande volume e bastante heterogênea em região cervical esquerda (seta vermelha).

 

 

Figura 2. Imagem da tomografia de tórax mostrando diversos nódulos pulmonares sugestivos de metástases.

 

 

Diagnóstico e discussão

O diagnóstico diferencial das massas cervicais pode ser dividido em 3 grupos de doenças:

 

       congênitas;

       inflamatórias;

       neoplásicas.

 

Neste caso, vamos nos restringir a causas inflamatórias e neoplásicas.

As causas inflamatórias são resumidamente secundárias a aumento linfonodal reacional.

 

1.   Linfadenopatia viral reativa: é a causa mais comum, especialmente em crianças. Geralmente se localiza na região submandibular ou na cadeia jugular. Pode aparecer com vírus simples como adenovírus, rinovírus e enterovírus, ou dentro de um contexto de “mono-like” (Epstein-Barr, CMV, mononucleose, hepatites, HIV agudo etc.).

2.   Linfadenopatia bacteriana: muito comum em infecções por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A ou por S. aureus – faringite, amgdalites e infecções cutâneas em face.

3.   Outros: tuberculose, fungos (histoplasmose, paracoccidioidomicose, criptococose), toxoplasmose, sífilis secundária, doença de Lyme.

 

Dentre as causas neoplásicas temos, em ordem de importância:

 

       carcinomas espinocelulares (CEC) de via aérea e do trato digestivo: sem dúvida são as situações mais comuns dentro das neoplasias. Aqui estão todos os CEC de cabeça e pescoço e os CEC de esôfago;

       linfomas;

       neoplasia de tireoide;

       neoplasia de glândula salivar (sendo 80% originárias na paratireoide);

       metástases de outras neoplasias.

 

No caso deste paciente, a pista para o diagnóstico veio do seu relato de aumento de volume escrotal. Foi confirmada a presença de câncer testicular de células germinativas (que equivale a 95% dos casos).

Normalmente, a primeira manifestação dos tumores testiculares é uma nodulação no testículo ou um edema indolor. Cerca de 30% dos casos chega a referir sensação de peso no baixo abdome, região perianal ou escrotal.

Em 10% dos casos há manifestação de doença metastática, como neste caso apresentado:

 

       massa cervical;

       tosse e dispneia por metástase pulmonar;

       anorexia, náuseas, vômitos e sangramento digestivo por metástase retroduodenal;

       dor lombar por metástases retroperitoneais;

       dor óssea por metástases;

       sintomas de sistema nervoso central ou periférico (SNC, medula, raízes nervosas);

       edema de extremidades inferiores (trombose ou obstrução de veia cava inferior ou ilíacas).

 

Bibliografia

1.  Talmi YP, Hoffman HT, Horowitz Z, McCulloch TM, Funk GF, Graham SM et al. Patterns of metastases to the upper jugular lymph nodes (the "submuscular recess"). Head Neck 1998; 20(8):682-6.

2.   Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337:242-54.

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4.  Coleman SC, Smith JC, Burkey BB, Day TA, Page RN, Netterville JL. Long-standing lateral neck mass as the initial manifestation of well-differentiated thyroid carcinoma. Laryngoscope 2000; 110(2 Pt 1):204-9.