pneumocistose
Resumo
Análise da imagem radiográfica de uma paciente de 39 anos de idade com dispneia progressiva e perda de peso há 2 meses.
Quadro clínico
Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, previamente hígida, procura assistência médica por causa de dispneia progressiva e perda de peso (8 kg) há 2 meses. Nega viagem recente, uso de drogas ilícitas, medicamentos, tabagismo ou etilismo. Ao exame físico, apresenta: Glasgow 15, pressão arterial 130/90 mmHg, pulso 116 bpm, temperatura 38,1 °C, frequência respiratória 28 ipm, SatO2 79%, teste rápido para HIV: positivo. Realizada radiografia de tórax, como mostra a Figura 1.
Figura 1. Radiografia de tórax revelando um infiltrado retículo-nodular.
Diagnóstico e comentários
O infiltrado retículo-nodular mostrado na radiografia é característico de pneumocistose. Deve-se lembrar que, por vezes, a radiografia de pacientes com pneumocistose pode se aproximar do normal, sobretudo em pacientes severamente imunodeprimidos. Neste caso, a paciente apresentava LDH de 1.450 u/L e hemograma com 4.200 leucócitos, com 3.300 neutrófilos e 600 linfócitos/mm3.
É provável que pacientes com esta linfopenia apresentem numero de linfócitos CD4 abaixo de 200 cels/mm3, caracterizando o risco para o desenvolvimento de pneumocistose.
Apesar da pneumocistose ser a principal hipótese diagnóstica, devem ser considerados entre os diagnósticos diferenciais: outros fungos, tuberculose, micobactérias não tuberculosas, citomegalovírus, linfoma e mesmo pneumonia bacteriana.
Uma vez que há importante hipoxemia e a radiografia mostra infiltrado simétrico e bilateral predominantemente intersticial, a conduta inicial correta é tratar o Pneumocystis jiroveci e associar corticoide, que diminui o processo inflamatório decorrente do uso de antibióticos para pneumocistose. Com certeza, a PO2 é menor que 70 mmHg, lembrando que pacientes com PO2 maior que 70 mmHg mas gradiente alveoloarterial acima de 35 também são candidatos ao tratamento com corticoides. Deve-se solicitar também pesquisa do germe no escarro (que pode ser induzido) e, se for negativa, eventualmente realizar lavado broncoalveolar para o diagnóstico definitivo. O corticoide melhora o prognóstico da pneumocistose, mas pode melhorar os sintomas de várias doenças, inclusive tuberculose, portanto, pode ser iniciado empiricamente.
Não é correto iniciar esquema para tuberculose empírico, exceto em circunstâncias específicas e urgentes, como suspeita de meningite tuberculosa. Assim, em suma, além das medidas de suporte e oxigenioterapia, deve-se iniciar antibiótico, corticoide e realizar a investigação diagnóstica.