Tonturas em paciente com fibrilação atrial

Quadro clínico

Paciente com antecedente de fibrilação atrial em uso de digoxina evoluindo com tonturas.

 

ECG 1.

 

 

Descrição

No ECG 1, observam-se ondas “f” de fibrilação atrial mais bem visualizada na derivação V1, porém observam-se intervalos de QRS regular (com frequência de 72), o que leva à suspeita de bloqueio atrioventricular total.

Além disso, nas derivações V5 e V6, notam-se ondas T “em colher”, sugerindo intoxicação digitálica.

 

Diagnóstico

Fibrilação atrial com BAVT e intoxicação digitálica.

 

Discussão

A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente tanto em consultório como em atendimentos de emergência, e sua característica principal é a irregularidade do ritmo. Além disso, comumente há uma resposta ventricular alta em virtude de uma frequência, também elevada, das ondas f atriais. Neste eletrocardiograma, a frequência baixa poderia ser explicada pelo uso de medicação para controle de FC (prática aceita em pacientes com fibrilação atrial crônica em uso de anticoagulação plena). O paciente vinha em uso de digoxina, medicação cujos limiares terapêutico e tóxico são muito próximos. As ondas “em colher” sugerem intoxicação digitálica, devendo-se coletar o nível sérico de digoxina para confirmar o diagnóstico.

Outra explicação para uma menor frequência ventricular é um bloqueio atrioventricular, o que vezes é comum na fibrilação atrial, pois se houvesse uma condução 1:1, a resposta ventricular seria até de 400 a 750. No entanto, quando há QRS com ritmo regular na presença de fibrilação atrial, há o diagnóstico de bloqueio atrioventricular e a regularidade do ritmo é explicada pelo escape ventricular. Neste paciente, há um escape juncional com QRS estreito, mas também é possível encontrar escapes ventriculares (QRS largo), como mostra o ECG 2.

 

ECG 2. Frequência cardíaca menor e QRS largo (escape ventricular).

 

Tratamento

O tratamento neste paciente é feito com a suspensão imediata de drogas que diminuem a frequência cardíaca – no caso, o digitálico – seguida de observação, aguardando uma possível melhora da condução atrioventricular. Ao mesmo tempo, deve-se suspender temporariamente a anticoagulação oral no planejamento de implante de marcapasso definitivo.

Não havendo melhora da FC, indica-se implante de marcapasso definitivo pelo bloqueio atrioventricular total. Com melhora da FC, pode-se trocar a droga de controle de FC e observar, porém, mesmo havendo melhora na FC, pode-se pensar na indicação de MP para suporte terapêutico (necessidade de controle de FC na fibrilação atrial e bradicardia com uso destas medicações).

 

Links complementares

1.   ECG 31 com intoxicação digitálica

2.   ECG 62 com intoxicação digitálica

3.   Digoxina

4.   Bradicarritmias